Сестринский процесс в отделении экстренной гинекологии

Сестринский процесс в отделении экстренной гинекологии

анальгетики. Из анальгетиков предпочтение следует отдать промедолу, который

меньше, чем морфин или пантопон, угнетает дыхание, реже вызывает рвоту.

Промедол вводят подкожно непосредственно после операции в дозе 1 мл 2%

раствора (20 мг). В дальнейшем инъекции промедола по 20 мг можно повторять

через каждые 4–6 часов, сочетая их с инъекциями анальгина (2 мл 50%

раствора).

Послеоперационные боли могут быть сняты также введением

нейроплегических средств. С этой целью назначают аминазин или другие

препараты фенотиазинового ряда в дозе по 25 мг с промежутками в 6–8 часов.

У больных при этом отмечается ровный послеоперационный сон, боли

отсутствуют, посленаркозной рвоты не бывает. Нейроплегические средства

противопоказаны при функциональных нарушениях со стороны печени и почек, а

также при низком артериальном давлении (ниже 100 мм ртутного столба).

В послеоперационном периоде может быть использован и длительный

наркоз (до 2 суток) закисью азота. Б. В. Петровский и С. Н. Ефуни (1960)

усматривают преимущество закиси азота в том, что в отличие от анальгетиков,

нейроплегических средств и барбитуратов она не оказывает на организм

токсического действия, не угнетает дыхание и кровообращение, дает

возможность поддерживать наркоз в стадии анальгезии и быстро прерывать его

на нужный промежуток времени, необходимый, например, для кормления,

обследования с целью выявления возможных послеоперационных осложнений и т.

д.

Закись азота подается больной в смеси с кислородом 1 : 1 с помощью

аппаратов для наркоза и НАПП-60. Наркоз поддерживается в стадии анальгезии,

что проявляется сохранением у больных сознания при отсутствии болевых

ощущений. Под этим наркозом больные свободно дышат, пульс и артериальное

давление устанавливаются на хорошем уровне.

В широкой практике при послеоперационных болях наиболее часто

используются инъекции промедола или пантопона, реже морфина. Анальгетики

нередко применяются в сочетании со снотворными (барбамил по 0,1 г и др.),

которые назначаются и при бессоннице, учитывая, что сон восстанавливает

силы больной. Некоторые больные уже на 2-й день после операции отказываются

от инъекций анальгетиков, так как не чувствуют болей.

Рвота в послеоперационном периоде наиболее часто наблюдается после

масочного эфирного наркоза и продолжается несколько часов, а иногда 1 или

даже 2 суток. Более упорная и продолжительная рвоте обычно указывает на

какое-либо послеоперационное осложнение, о чем всегда следует помнить.

Причинами рвоты в послеоперационном периоде могут быть токсическое

раздражение слизистой оболочки желудка и нервной системы под влиянием

наркоза, раздражение брюшины, связанное с введением тампонов в брюшную

полость, развившийся ацидоз. Однако рвота может быть и проявлением

начинающегося перитонита, острого расширения желудка, непроходимости

кишечника; наконец, рвота может иметь центральное происхождение. Прежде чем

начинать лечение рвоты в послеоперационном периоде, необходимо постараться

выяснить ее причину. Надо помнить, что рвота не только тягостна для

оперированной, но и усиливает боли, обезвоживает организм, влияет на

прочность швов; кроме того, рвотные массы могут попасть в дыхательные пути

и вызвать аспирационную пневмонию.

Мощное противорвотное действие оказывают нейроплегические препараты:

достаточно ввести внутримышечно 25 мг аминазина, как рвота прекращается.

При противопоказаниях к введению нейроплегических средств производят

промывание желудка после отсасывания его содержимого через зонд, вводят

внутривенно или под кожу с целью дезинтоксикации 5% раствор глюкозы и

физиологический раствор поваренной соли, обеспечивают повышенную вентиляцию

легких с целью более быстрого выведения наркотиков. При продолжающейся

рвоте назначают грелку на область желудка, бромистые клизмы (1 г бромистого

натрия на 50–100 мл теплой воды) и оставляют желудок в покое, т. е. ничего

в него не вводят.

При рвоте, связанной с послеоперационными осложнениями, проводят их

лечение.

Иногда больные жалуются на мучительную тошноту уже после прекращения

рвоты и поэтому отказываются от пищи. Нужно учитывать, что тошнота может

быть следствием голода и в подобном случае достаточно заставить больную

съесть несколько ложек бульона с сухарем, как тошнота прекращается.

При икоте, если она не связана с начинающимся перитонитом,

применяются бромистые препараты, наркотики, иногда промывание желудка.

Обычно икота прекращается самостоятельно без всякого лечения.

Оперативное вмешательство предъявляет большие требования к организму

больной и в послеоперационном периоде наблюдаются известные нарушения в

обмене веществ. У значительного числа больных возникает нарушение

углеводного обмена, что проявляется в гипергликемии и гликозурии. Подобное

расстройство углеводного обмена связывают с возбуждением нервной системы и

сдвигами в эндокринном аппарате перед и во время операции, а также с

кровопотерей, если она превышает 400–500 мл.

По данным Е. Л. Березова, у 90% оперированных наблюдается

гипергликемия, выраженная в различной степени. У части больных содержание

сахара в крови нарастает постепенно в течение суток, у других – быстро,

сразу же после операции. Гипергликемия продолжается в течение 3–4 дней, а

затем углеводный обмен нормализуется.

Послеоперационный ацидоз характеризуется накоплением в органах и

тканях кислот вследствие нарушения окислительных процессов. При

компенсированном ацидозе, когда активная реакция крови сохраняется,

наблюдается значительное уменьшение резервной щелочности крови в первые

сутки, а к концу 2–3-х суток резервная щелочность полностью

восстанавливается. Компенсированный ацидоз обычно не дает клинических

проявлений. Некомпенсированный ацидоз наступает при истощении регуляторных

механизмов и выражается в тошноте, рвоте, метеоризме, головной боли,

беспокойном поведении больной, бессоннице, слабости и т. п.

Послеоперационный ацидоз в значительной степени бывает связан с

гипоксией и гиперкапнией, являющимися чаще всего следствием недостаточной

оксигенации и вентиляции легких. Ацидоз может быть обусловлен голоданием,

применением сильных слабительных средств перед операцией, недостаточной

функцией печени и почек, длительным оперативным вмешательством, особенно в

брюшной полости, психической травмой.

Исключение ослабляющей больного предоперационной подготовки

(голодание, слабительные), раннее кормление после операции, введение

глюкозы с инсулином у истощенных больных перед операцией и после нее

предупреждают или резко уменьшают проявления послеоперационного ацидоза.

При наличии выраженных признаков ацидоза целесообразно применение

ощелачивающей терапии: внутривенное введение 150–250 мл 5% раствора

бикарбоната натрия и 100–200 мл 5–10% раствора глюкозы, а также питье

щелочных вод.

Ацидоз распознается путем обнаружения в моче ацетона и ацето-уксусной

кислоты в первые дни после операции. В тяжелых случаях выдыхаемый больной

воздух приобретает запах ацетона.

Степень выраженности ацидоза наиболее ясно распознается путем

определения компонентов кислотно-щелочного равновесия крови: рН;

парциальное напряжение углекислоты (рСО2), величина избытка кислот (ВЕ),

количество буферных оснований (ВВ), стандартных (SВ) и истинных (АВ)

бикарбонатов.

При тяжелой степени ацидоза определение в динамике компонентов

кислотно-щелочного баланса крови позволяет контролировать эффективность

лечебных мероприятий.

Алкалоз в послеоперационном периоде наблюдается редко. В моче при

алкалозе также обнаруживается ацетон, но в отличие от ацидоза хлориды в

моче отсутствуют вследствие нарушенного баланса хлористого натрия в

организме.

С целью лечения алкалоза применяют внутривенное вливание хлористого

кальция, внутрь назначают разведенную соляную кислоту по 10 капель на 100

мл воды каждые 3–4 часа. Целесообразно также введение физиологического

раствора поваренной соли, 5% раствора глюкозы.

Распад белков в послеоперационной ране сопровождается увеличением

остаточного азота крови у большинства больных, особенно при травматичных и

длительных операциях. Нарушение белкового обмена, кроме повышения

остаточного азота в течение первых 2 суток, проявляется в гипопротеинемии и

увеличении глобулинов по отношению к альбуминам.

Гипопротеинемия наблюдается у большинства больных, перенесших

значительную кровопотерю, и наиболее выраженной бывает на 5–6-й день после

операции, а затем начинает уменьшаться.

У тяжелобольных нарастание белков крови может происходить очен1

медленно и продолжаться до 15–35 дней, поэтому в подобных случаях следует

назначать диету с повышенным содержанием белков, переливание плазмы и

крови.

Уменьшение хлоридов крови часто наблюдается у оперированных и

особенно выражено в первые 3–4 суток. Затем происходит постепенная

нормализация уровня хлоридов в крови. Гипохлоремия может сопровождаться

рвотой. Лучшим средством борьбы с хлорпенией является введение в организм

хлористого натрия (внутривенно, подкожно, ректально).

Нарушение водного обмена проявляется в обезвоживании организма,

причем выделение воды в отличие от здорового человека у оперированных

происходит преимущественно внепочечным путем и общее количество выделенной

жидкости всегда превышает количество введенной.

Потеря воды в послеоперационном периоде связана с усилением

потоотделения, учащением дыхания, повышением температуры и т. д.

Обезвоживание организма возрастает при голодании, применении

слабительных перед операцией.

С целью предупреждения обезвоживания, резко нарушающего функции

организма, следует назначать ежедневное обильное (до 3 л) введение в

организм жидкостей различными путями с учетом возможных противопоказаний.

Изменения в крови наблюдаются сразу после операции и выражаются в

повышении количества лейкоцитов до 11 000–12 000 за счет нейтрофилов при

уменьшении лимфоцитов и эозинофилов. Нарастание лейкоцитоза обычно

происходит в течение 4–5 дней, а затем к 9–10-му дню количество лейкоцитов

снижается до нормы. Степень нарастания и продолжительность лейкоцитоза

связаны с тяжестью и длительностью оперативного вмешательства.

Возникновение лейкоцитоза в послеоперационном периоде обусловлено

реакцией организма на всасывание продуктов распада белков и на

проникновение в рану во время операции некоторого количества

микроорганизмов.

При послеоперационных осложнениях (пневмония, воспалительные

инфильтраты, нагноение в ране и др.) лейкоцитоз резко возрастает.

После операции понижается количество эритроцитов, тромбоцитов и

содержание гемоглобина в крови от 5 до 20 единиц в зависимости от тяжести

операции и степени кровопотери. Уменьшение числа эритроцитов и тромбоцитов

продолжается после операции в течение 3–5 дней и более. У многих больных в

послеоперационном периоде наблюдается понижение свертываемости крови. У 73%

оперированных (Е. С. Шахбазян) отмечается повышение вязкости крови,

связанное, по-видимому, с увеличением глобулинов крови и обезвоживанием

организма.

Температура тела в первые 2–3 дня после операции часто повышается до

38–38,5°, но затем падает с 3–4-го дня. При отсутствии осложнений в

послеоперационном периоде в дальнейшем подъема температуры не бывает.

Повышение температуры в первые 2–3 дня послеоперационного периода

обусловлено всасыванием продуктов распада травмированных тканей, раневого

секрета, быстрой потерей жидкости из кровяного русла. Чем травматичнее

оперативное вмешательство, тем более выражена гипертермия. Если повышенная

температура наблюдается более длительный период или впервые появляется на

4–5-й день после операции, то это обычно указывает на осложнения

инфекционного характера и следует выяснить причину подъема температуры. Это

может быть связано с развитием инфекции в области раны брюшной стенки, в

послеоперационных культях (воспалительные инфильтраты, нагноительные

процессы) или же с экстрагенитальными заболеваниями (пневмония, пиелонефрит

и др.).

В последние годы все шире внедряется в практику активный метод

ведения послеоперационного периода, который заключается в ранних движениях

в кровати, раннем вставании, лечебной физкультуре.

Больным разрешается совершать движения конечностями в кровати с

первого дня. На следующий день после операции больная, как правило,

начинает поворачиваться на бок, применять гимнастические упражнения,

направленные на улучшение дыхания. Гимнастика начинается с углубленного

дыхания, откашливания, движений конечностями, поворотов туловища на бок.

Больные, перенесшие небольшие операции, особенно с поперечным

надлобковым разрезом, могут лежать так, как им удобно, менять положение в

кровати, глубоко дышать в первый же день после операции. Вставать с постели

этим больным разрешают, если нет противопоказаний, в первые 24 –48 часов.

Лечебная физкультура в послеоперационном периоде показана всем

больным за исключением находящихся в тяжелом состоянии, при опасности

кровотечения, резких болях в области операции, острых воспалительных

процессах, сопровождающихся повышением температуры.

Раннее вставание уменьшает опасность развития легочных и ряда других

осложнений.

При активном поведении больного реже развиваются задержка мочи,

метеоризм, ателектазы легкого, бронхиты, пневмонии, тромбозы.

Противопоказаниями к активному ведению послеоперационного периода

являются острые воспалительные процессы, воспаление легких, сердечная

недостаточность, шок.

Больным, оперированным по поводу пузырно-влагалищных свищей,

разрешается вставать на 2–3-й день. После пластических операций на

промежности больные встают на следующий день после снятия швов, т. е.

обычно на 7–8-й день, сидеть же им разрешают на 10–11-й день.

Раннее вставание и лечебная физкультура повышают общий тонус

организма, улучшают дыхание, кровообращение, изменяют тканевый обмен в

сторону усиления окислительно-восстановительных процессов. Все это

способствует усилению регенеративных процессов.

Водный режим оперированных при наличии рвоты, бессознательного

состояния исключает введение жидкости в желудок; применяются растворы

глюкозы и др. внутривенно, подкожно и в маленьких клизмах. Если больная в

сознании и рвота отсутствует, то противопоказаний к введению жидкостей нет

и больным через 3–4 часа можно давать пить по несколько глотков, а не

чайными ложками, чтобы они могли утолить испытываемую ими сильную жажду.

Поить больных к вечеру 1-го дня и на 2-й день следует небольшими порциями

остуженной кипяченой воды, водой с лимоном или чаем.

Особенно сильную жажду испытывают больные после внематочной

беременности с большой кровопотерей. Рвота у них после операции наблюдается

значительно реже, что, по-видимому, является компенсаторной реакцией и без

того обезвоженного организма. Этим больным следует давать пить небольшими

порциями, вводить парентерально достаточное количество растворов глюкозы и

поваренной соли и возмещать кровопотерю трансфузиями крови.

В целях профилактики заболеваний полости рта (стоматиты, молочница),

околоушных желез и кишечника необходимо уделять достаточное внимание уходу

за ртом. Больные должны чистить зубы, язык, полоскать рот раствором

перекиси водорода. Если язык сухой и покрыт толстым слоем налета, его

необходимо очищать ваткой, смоченной глицерином.

Питание больных в послеоперационном периоде имеет очень большое

значение. Раннее питание способствует активированию функции органов

пищеварения, предупреждает развитие ацидоза и ускоряет восстановление сил и

регенерацию тканей, травмированных при операции. Несомненно, раннее

кормление следует индивидуализировать и проводить с учетом общего состояния

больной, характера операции и функции желудочно-кишечного тракта.

После чревосечений или влагалищных операций, исключая вмешательства

на кишке (наложение анастомоза, зашивание проникающих ранений кишечника,

кишечных свищей и прямой кишки при разрывах промежности), в 1-й день при

отсутствии рвоты дают сладкий чай, фруктовые и ягодные соки; на 2-й день

добавляют бульон, простоквашу или кефир; на 3-й день разрешают протертые

супы, белый хлеб или сухари, сметану, омлет, молочную кашу.

Если после клизмы был стул, нет явлений пареза кишечника и

метеоризма, больных постепенно переводят на общий стол.

При операциях, связанных с вмешательствами на кишечнике, в течение

первых 5–6 дней назначают жидкую диету. В день операции больным дают лишь

пить небольшими порциями чай, воду с лимоном; на 2-й день больные получают

чай, морс, сладкий кофе, простоквашу; на 3-й день добавляют бульон,

фруктовые соки, сливочное масло; на 4-й день к бульону дают 1–2 сухарика,

яйцо всмятку, сливочное масло, сметану; на 5-й день питание усиливают:

утром кефир, кофе с молоком, яйцо всмятку или омлет, на второй завтрак –

белый хлеб с молоком, кофе, на обед – бульон или протертый суп, протертое

мясо, кисель, на ужин – свежая сметана, творог, омлет или яйца всмятку и т.

п. В дальнейшем больных переводят на механически щадящую диету, а после 10-

го дня разрешают все, переводя постепенно на общий стол.

После пластических операций на промежности с ушиванием прямой кишки

при разрыве промежности III степени и при каловых свищах следует избегать

самостоятельного стула, особенно твердого, ранее 6– 7-го дня после

операции. Первый стул должен быть мягким, «бархатным», лучше полужидким и

не слишком обильным. Диета после этих операций: первые 3 дня больная

получает только сладкий чай, простоквашу; с 4-го дня – чистый бульон,

фруктовые соки, кефир, сметану, сливочное масло, мед; с 6-го дня добавляют

немного пюре из моркови и яблок; на 7-й день дают слабительное; с 8-го дня

пищевой рацион постепенно увеличивается, с 10-го дня больная переходит на

легкий стол, а с 12-го –на общий.

После пластических операций на влагалище и промежности без

вмешательств на прямой кишке диета должна содержать достаточное количество

продуктов питания, но чтобы было меньше шлаков и стул не был слишком

обильным и твердым.

При ведении послеоперационного периода и назначении диеты следует

учитывать, что при тяжелых заболеваниях, а также в случае длительного

применения антибиотиков, которые изменяют флору кишечника и нарушают синтез

витаминов, развиваются гиповитаминозы. Операция и наркоз всех видов

повышают потребность организма в витаминах, поэтому как перед операцией,

так и после нее необходимо назначать комплекс витаминов и

витаминизированные продукты питания (свежие овощи, фрукты и др.).

Учитывая сказанное, для борьбы с газами уже со 2-го дня после

операции можно применять клизмы с 5–10% гипертоническим раствором

поваренной соли (150–200 мл) комнатной температуры, а при подозрении на

спазм сфинктера заднего прохода – клизмы из вазелинового масла (100-150

мл).

Клизмы с гипертоническим раствором противопоказаны при трещинах

заднего прохода, геморрое и хроническом воспалении слизистой оболочки

прямой кишки.

На 3-й день независимо от наличия метеоризма всем больным после

операций, не связанных с вмешательствами на кишечнике, ставят обычную

очистительную (водную) клизму. В дальнейшем регулируют функцию кишечника

диетическими средствами (простокваша, кефир, фрукты, чернослив и др.).

Больным, которые перенесли операции на промежности с ушиванием прямой

кишки, зашиванием каловых свищей, кольпопоэз из сигмовидной кишки или

пересадку мочеточников в прямую кишку, нельзя назначать клизмы или введение

газоотводной трубки. После кольпопоэза из отрезка кишечника, если не было

самостоятельного стула, его вызывают назначением слабительного на 7–8-й

день. Такой же тактики следует придерживаться после операции на прямой

кишке.

Большинство гинекологических операций не связано с непосредственной

травмой кишечника, поэтому если послеоперационный период протекает

асептично, перистальтика кишечника восстанавливается на 2-й день после

операции, начинают отходить газы.

Следует учитывать, что паретическое состояние кишечника может

наблюдаться не только после хирургических вмешательств на кишечнике, но и в

результате многократного заправления кишечных петель во время операции,

грубых манипуляциях с ними и т. п., а также при длительных и тяжелых

операциях. Нарастание пареза кишечника отягощает состояние больных,

нарушает дыхание и сердечную деятельность вследствие смещения диафрагмы

вверх.

При наличии метеоризма необходимо выяснить сначала причину задержки

газов. При атонии кишечника перистальтика очень вялая или совсем

отсутствует, при аускультации живота создается впечатление полного затишья,

больные не испытывают приступов коликообразных схваток в животе. При спазме

сфинктера заднего прохода, вызывающем задержку газов, определяется ясная

перистальтика, больные жалуются на схваткообразные боли в животе. При

спазме сфинктера назначают на 30–40 минут газоотводную трубку в прямую

кишку на глубину 15– 20 см. Иногда помогают свечи с белладонной, инъекции

под кожу промедола или пантопона, так как спазм сфинктера нередко является

следствием болевого рефлекса.

При атонии кишечника назначаются теплые сифонные клизмы иг ромашки

или 0,5% содового раствора, клизмы с глицерином (15 мл глицерина на стакан

воды) или из вазелинового масла (100–150 мл).

Иногда благоприятно действует при атонии кишечника применены тепла на

живот (грелки, световые ванны). При развитии метеоризмы следует

использовать различные средства, не дожидаясь резко выраженных симптомов.

Из пищи нужно исключить молоко и ограничить угле воды, вызывающие

газообразование.

Часто хороший эффект при атонии кишечника дают клизмы из 5%

гипертонического раствора хлористого натрия (100 мл). Для улучшения

перистальтики целесообразно назначать 0,5–1 мл 0,05% раствора прозерина в

виде подкожных инъекций, по 20–40 мл 10% раствора хлористого натрия

внутривенно, 1 мл питуитрина подкожно.

При выраженном паретическом состоянии кишечника и отсутствии эффекта

от указанных выше мероприятий применяется паранефральная новокаиновая

блокада по А. В. Вишневскому.

Если все перечисленные меры не дают положительного результата,

следует заподозрить механическую непроходимость или развитие перитонита,

принимая соответствующие меры по диагностике и лечению этих грозных

осложнений послеоперационного периода.

Задержка мочеиспускания нередко наблюдается у больных, перенесших

гинекологические операции, что часто связано с отслойкой мочевого пузыря и

манипуляциями в области малого таза при оперативном вмешательстве, а также

с рефлекторными нервными влияниями.

Несмотря на то что мочевой пузырь перед операцией опорожняется и в

первые часы после операции больная почти не пьет, через 8–10 часов после

хирургического вмешательства она должна опорожнить мочевой пузырь.

Некоторые больные мочатся самостоятельно уже вечером в день. операции.

В большинстве случаев, особенно в первый день после операции и утром

следующего дня, наблюдается задержка мочеиспускания. Причиной этого, кроме

указанных выше, является непривычка мочиться лежа и боязнь напрягать

брюшной пресс из-за возможности вызвать боли или расхождение швов.

Необходимо разъяснить больной необоснованность ее страхов и убедить в

целесообразности самостоятельного мочеиспускания. Для облегчения этой

процедуры судно всегда подается больной согретым во избежания рефлекторного

спазма сфинктера при соприкосновении кожи бедер с холодной поверхностью. На

область мочевого пузыря кладут грелку. Наружные половые органы поливают

теплой водой. Благодаря рефлекторному действию это нередко вызывает

мочеиспускание. В некоторых случаях самостоятельное мочеиспускание удается

вызвать при перемене положения в кровати. Для этого больной разрешают

повернуться на бок или принять сидячее положение.

С целью профилактики задержки мочеиспускания целесообразно больную до

операции приучить мочиться лежа.

Из медикаментозных средств при задержке мочеиспускания применяют

внутримышечное введение 3–5 мл 25% раствора сульфата магния, внутривенное

вливание 5–10 мл 40% раствора уротропина, инъекцию 1 мл питуитрина под

кожу, введение в мочевой пузырь стерильного глицерина или в наполненный

мочевой пузырь 20 мл 2% раствора борной кислоты в глицерине. Если эти

мероприятия не дают эффекта, приходится прибегать к катетеризации. Вводить

катетер в мочевой пузырь следует с соблюдением правил асептики и

антисептики, хорошо освещая половую щель, особенно ночью. После повторной

катетеризации нужно промыть мочевой пузырь дезинфицирующим раствором

(марганцовокислый калий или фурацилин 1 : 5000).

При многократной катетеризации необходимо назначать уротропин, салол,

синтомицин или фурадонин по 0,1 г 3 раза в день с целью предупреждения

цистита и пиелонефрита.

Особенно часто наблюдается задержка мочеиспускания у больных после

расширенной экстирпации матки по поводу рака шейки. В этом случае причиной

задержки мочи является не только обширная отслойка мочевого пузыря, но и

нарушение ряда нервных связей при удалении клетчатки, окружающей матку и

мочевой пузырь с мочеточниками, особенно в области их нижнего отрезка.

Повторные катетеризации, застой мочи в пузыре способствуют быстрому

возникновению не только цистита, но и восходящей инфекции мочевыводящих

путей.

После радикальной операции по поводу рака шейки матки и других

травматичных оперативных вмешательств необходимо тщательно следить,

особенно в первые 3–4 дня после операции, за количеством выделяемой мочи

(измерять) и, кроме того, пальпацией и перкуссией контролировать, состояние

мочевого пузыря, так как иногда наблюдается парадоксальная ишурия. Сущность

ее заключается в том, что моча самопроизвольно небольшими порциями вытекает

при переполненном мочевом пузыре вследствие растяжения его сфинктера.

Больная и медицинский персонал вследствие этого обычно указывают на частое

мочеиспускание. Если врач удовлетворяется подобными сообщениями, не

осмотрев внимательно больную, пузырь все время будет переполнен и легко

может возникнуть восходящая инфекция мочевыводящих путей. При выявлении

парадоксальной ишурии мочу выпускают катетером, промывают мочевой пузырь

фурацилином 1:5000, проводят мероприятия, способствующие восстановлению

самостоятельного мочеиспускания, проверяя в дальнейшем возможность задержки

остаточной мочи.

В течение последних лет первые 3–4 дня после радикальной операции по

поводу рака матки мы применяем постоянный катетер. Наши наблюдения

показывают, что при этом самостоятельное мочеиспускание налаживается

быстрее, не задерживается остаточная моча, по-видимому, за счет более

быстрого восстановления мышечного тонуса мочевого пузыря и опасность

развития инфекции мочевыводящих путей уменьшается.

При наличии постоянного катетера, особенно после упивания уретрально-

влагалищных и уретрально-пузырно-влагалищных свищей, необходимо тщательно

следить за тем, чтобы он не выскользнул из пузыря или не закупорился

кровяным сгустком либо слизью. При этом через катетер перестает выделяться

моча, а мочевой пузырь начинает переполняться. растяжение его стенок может

нарушить целость наложенных швов при фистулоррафии и привести к рецидиву

свища.

В настоящее время после операции зашивания пузырно-влагалищных и

пузырно-шеечных свищей в большинстве случаев постоянный катетер не

применяется. Больным разрешают вставать на 2-й или 3-й день после

оперативного вмешательства и обычно самостоятельное мочеиспускание быстро

налаживается. Если нормальное мочеиспускание отсутствует, необходимо

производить регулярную катетеризацию мочевого пузыря через 4–6 часов,

ежедневно промывая его небольшими порциями (50– 70 мл) раствора фурацилина

(1 : 5000) или другими дезинфицирующими растворами. Следует помнить о

возможной задержке мочи, возникновении парадоксальной ишурии н наличии в

мочевом пузыре остаточной мочи, принимая своевременно профилактические и

лечебные меры.

При наблюдении за больной необходимо помнить, что к числу грозных

осложнений послеоперационного периода относится анурия, причинами которой

могут быть травматический шок с сопровождающим его падеяием артериального

давления и рефлекторным спазмом почечных сосудов, резкое обескровливание

организма, ранение или перевязка обоих мочеточников, переливание

несовместимой крови, септическая инфекция и интоксикация.

Выявление этиологии анурии определяет меры борьбы с этим грозным

осложнением.

Особого внимания в послеоперационном периоде требует контроль за

состоянием сердечно-сосудистой системы. Операция и такие особенности

послеоперационного периода, как перенесенный наркоз, атония кишечника,

воспалительная реакция тканей на оперативное вмешательство, гипоксемия,

нарушения водного обмена, питания и др., предъявляют высокие требования к

сердечно-сосудистой системе и могут сопровождаться развитием сердечно-

сосудистой недостаточности. Отсюда совершенно ясно вытекает необходимость

тщательного наблюдения за состоянием сердца, сосудов и крови. Оценивая

состояние сосудов, нужно учитывать, что венозные стазы оказывают прямое

влияние на капилляры, а от их состояния зависит обмен жидкостей, кислорода,

питательных веществ между кровяным руслом и тканями.

Центральный или периферический паралич вазомоторов сопровождается

атонией капилляров; повышение же их проницаемости и уменьшение объема

циркулирующей крови изменяют ее концентрацию. В результате этого

наблюдается замедление кровотока, транспортировки гемоглобина, гипоксемия

тканей. Нарушение функции сердечной мышцы может возникнуть под влиянием

интоксикации, гипоксемии отрицательно действующих рефлексов. Клинически

разграничить расстройства кровообращения, зависящие от нарушения

деятельности сердца и состояния сосудов, весьма трудно, но учитывать

основные причины несостоятельности кровообращения очень важно.

Несомненно, что, помимо систематического наблюдения за пульсом,

сердечной деятельностью, весьма целесообразно динамическое проведение

электрокардиографии, измерение артериального давления и, по возможности,

определение венозного давления. При этом следует учитывать, что больным с

повышенным артериальным давлением, а также страдающим гипотонией необходимо

уделять особое внимание, так как у них чаще наблюдаются нарушения

кровообращения после операции по сравнению с группой больных, имеющих

нормальное кровяное давление.

Обычно после операции частота и наполнение пульса могут колебаться в

связи с пробуждением и особенно рвотой. Однако при нормальном течении

послеоперационного периода пульс довольно быстро выравнивается и частота

его соответствует 70–80 в минуту. У обескровленных больных частота пульса

бывает больше и это следует учитывать, оценивая их состояние. При повышении

температуры тела пульс учащается, но обычно соответствует подъему

температуры.

Если температура нормальная или субфебрильная, а частота пульса

начинает превышать 100 и более в минуту, необходимо выяснить причину

учащения пульса, так как это может свидетельствовать о развивающейся

инфекции, перитоните или указывать на те или иные нарушения в функции

сердечно-сосудистой системы.

Большое внимание в послеоперационном периоде следует уделять

динамическому контролю за артериальным давлением, особенно в первые часы и

дни после оперативного вмешательства.

Снижение артериального давления может зависеть от недостаточности

восполнения потерянной при операции крови, послеоперационного кровотечения,

болевого шока, сердечной слабости.

В каждом случае необходимо выяснить причину гипотензии и с учетом

этого применять терапевтические мероприятия. Каждой больной при падении у

нее артериального давления должно проводиться лечение, так как гипотензия

может вызвать нарушение деятельности многих важнейших органов и систем.

Недостаточность кровообращения, к проявлениям которой относится и

гипотензия, приводит к циркуляторной гипоксии со всеми вредными ее

последствиями. Гипотензия является фактором, предрасполагающим к развитию

тромбоэмболии, пневмонии, снижению мочеотделения и ряду других

патологических состояний.

При падении артериального давления вследствие кровопотери необходимо

восполнить объем циркулирующей крови переливанием донорской крови или

кровезамещающих жидкостей. Следует учитывать, что переливание

физиологического раствора хлористого натрия и глюкозы, которые быстро

покидают кровяное русло и уходят в ткани, дает лишь кратковременный эффект.

Поэтому целесообразнее вводить крупномолекулярные коллоидные растворы

(полиглюкин, гидролизин и др.), которые меньше проникают через сосудистые

мембраны и долго удерживаются в кровяном русле.

С целью лечения в послеоперационном периоде нарушений функции

сердечно-сосудистой системы проводят мероприятия, направленные на усиление

сердечной деятельности, улучшение питания миокарда путем расширения

коронарных сосудов, и вводят в кровь энергетические вещества (глюкоза),

тонизируют периферические сосуды, уменьшают застой в венах, улучшают

дыхание и т. д. К числу этих мер относится применение камфары, оказывающей

благоприятное действие на сердечную деятельность, тонус сосудов и

нормализацию дыхания; введение строфантина, увеличивающего систолическое

давление, уменьшающего венозный застой и ускоряющего капиллярное

кровообращение; назначение эфедрина, улучшающего дыхание, повышающего

артериальное давление и расслабляющего гладкую мускулатуру; введение

стрихнина, усиливающего работу сердца, повышающего тонус дыхательного

центра и блуждающих нервов. Помимо этого, применяют кофеин, кордиамин,

адреналин, мезатон и другие сердечно-сосудистые средства, а также проводят

оксигенотерапию.

Изменения со стороны органов дыхания могут быть связаны с интубацией

при эндотрахеальном наркозе, с токсическим действием наркотиков и других

фармакологических средств, применяемых при обезболивании, а также при

явлениях инфекции.

Фарингиты, ларингиты и трахеиты после интубации и тампонады глотки

проявляются в виде неприятных ощущений в горле, за грудиной. Иногда у

больных отмечаются кашель и осиплость голоса. При назначении полоскания

горла раствором соды или щелочных ингаляций, отхаркивающих средств и

кодеина эти легкие осложнения, как правило, проходят в первые же дни после

операции.

В первые часы после операции необходимо следить за тем, чтобы дыхание

больных было достаточным. Нарушение дыхания может быть следствием

рекураризации после применения мышечных релаксантов, угнетения дыхательного

центра наркотиками, анальгетиками и другими фармакологическими средствами.

При чрезмерно глубоком наркозе, продолжающемся после операции, дыхание

затрудняется вследствие западения языка и отвисания нижней челюсти. При

этом челюсть необходимо поддерживать, а язык извлечь с помощью

языкодержателя и ввести воздуховод. От больной нельзя отходить до появления

у нее выраженного мышечного тонуса. При посленаркозной рвоте полость

глотки, носа и рта следует полностью очищать от рвотных масс с помощью

отсоса, марлевых салфеток, захваченных корнцангом, или полотенца.

Во всех случаях ослабленного дыхания необходимо производить насыщение

организма больной кислородом до появления полноценного самостоятельного

дыхания.

Послеоперационные пневмонии могут развиваться после травматичных и

длительных операций, при задержке в бронхах мокроты, аспирации желудочного

содержимого, бронхоспазме, ателектазе и застойных явлениях в легких, при

инфарктах. Предрасположенность к послеоперационным пневмониям отмечается у

больных, страдавших заболеваниями органов дыхания (острые и хронические

воспаления верхних дыхательных путей, эмфизема, пневмосклероз и

бронхоэктазия). Мерами профилактики пневмонии являются хорошее и правильно

проведенное обезболивание, поддержание достаточного газообмена и

кровообращения во время операции и после нее, раннее вставание, дыхательная

гимнастика, применение отхаркивающих средств при затруднениях с отделением

мокроты, профилактические круговые банки в конце 1-х суток и на 2-й день

после операции. Лечение пневмонии проводится по общим правилам

(сульфаниламиды, антибиотики, сердечные средства и др.).

В послеоперационном периоде необходимо наблюдение за состоянием швов.

При продольных разрезах брюшной стенки, особенно у больных истощенных,

ослабленных кровопотерей, инфекцией или интоксикацией, а также у женщин

пожилого возраста переднюю брюшную стенку в области операционной раны

необходимо подкреплять с помощью специальной повязки – бандажа или широкого

полотенца, обернутого вокруг спины и живота.

При благоприятном течении послеоперационного периода на 4-й день

проверяют состояние швов, меняя повязку. Швы осторожно протирают спиртом,

смазывают 5% йодной настойкой и накладывают повязку-наклейку, поверх

которой надевают бандаж либо используют для этого широкое полотенце или

простыню. Необходимо учитывать, что при движениях, кашле, при напряжении

брюшного пресса во время дефекации и т. п. в случае плохого заживления

может произойти расхождение раны брюшной стенки даже без нагноения с

выхождением кишечных петель. При наличии бандажа или имитирующей его

повязки уменьшается опасность расхождения раны, а если это происходит, то в

меньшей степени и кишечные петли не выходят за пределы раны.

При влагалищных операциях и наличии швов на промежности в

послеоперационном периоде производят не менее 2 раз туалет наружных половых

органов путем обмывания их дезинфицирующим раствором; затем область швов

обсушивают («промокают») марлевыми шариками. Очень хорошо область швов

припудрить дерматолом, ксероформом или порошком белого стрептоцида;

некоторые же предпочитают смазывать область швов настойкой йода.

При гладком течении послеоперационного периода швы на брюшной стенке

снимают на 7-й или 8-й день. У ослабленных и пожилых больных, а также при

больших разрезах сначала снимают на 8-й день только часть швов, а затем на

9–10-й день – остальные. Обычно у таких больных поддерживающие швы,

проходящие через кожу, клетчатку и апоневроз, задерживают до 10–11-го дня.

Швы на промежности снимают на 6–7-й день после операции, обычно после

опорожнения кишечника с помощью слабительного. Более длительная задержка

швов на промежности не имеет смысла, так как они прорезываются, если не

снять их на 6–7-й день.

При пластических операциях на шейке матки, а также после ее ампутации

не рекомендуется производить контрольный осмотр, если для этого нет

специальных показаний (кровотечение и т. п.), путем влагалищного

исследования, особенно с применением зеркал. При таком исследовании может

произойти расхождение раны на шейке матки, что сопровождается кровотечением

или заживлением раны вторичным натяжением. Мы обычно при гладком течении

послеоперационного периода больных, перенесших операции на шейке матки,

выписываем без влагалищного исследования я производим его спустя 2–3

недели.

При наличии выделений из влагалища промывают его через резиновый

катетер перекисью водорода, а затем раствором фурацилина 1 : 5000. При

пластических операциях на влагалище по поводу атрезии или опущения его

стенок во влагалище целесообразно вводить с помощью резинового катетера

вазелиновое масло (10 мл).

После чревосечения при благоприятном течении послеоперационного

периода и хорошем общем состоянии больные могут быть выписаны на 9– 11-й

день, после влагалищных операций – на 12–14-й день.

Несомненно, время выписки больной, перенесшей операцию, зависит от

общего ее состояния, характера вмешательства и течения послеоперационного

периода. Поэтому указанные выше сроки являются ориентировочными.

Страницы: 1, 2