Судинні захворювання головного мозку

Судинні захворювання головного мозку

ПЕРЕДМОВА

Судинні захворювання головного та спинного мозку залишаються однією з

актуальних проблем клінічної неврології. Це зумовлено перш за все їх

поширеністю, а також високими показниками смертності. Зокрема,

цереброваскулярні захворювання складають від ЗО до 50% хвороб серцево-

судинної системи. На кожні 100 млн. жителів припадає біля 500 тис.

інсультів і церебральних судинних кризів на рік. За даними ВООЗ, смертність

від інсультів складає 12-15% загальної смертності, тобто займає ІІ-ІІІ

місце після захворювань серця та злоякісних пухлин. Через рік після

інсульту вмирає 50% хворих, 40% - залишаються стійкими інвалідами і лише

10% - повертаються до трудової діяльності. Тому питання профілактики та

лікування судинних захворювань нервової системи мають не тільки медичне, а

й велике соціальне значення.

КЛАСИФІКАЦІЯ СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ГОЛОВНОГО ТА СПИННОГО МОЗКУ

Згідно з сучасною Міжнародною класифікацією хвороб Дев'ятого перегляду

(1979 р.), виділяють такі основні клінічні форми порушень мозкового

кровообігу:

А. Початкові прояви недостатності кровопостачання

мозку.

1. Початкові прояви недостатності кровопостачання головного мозку.

2. Початкові прояви недостатності кровопостачання спинного мозку.

Б. Гострі порушення мозкового кровообігу.

1. Минущі порушення мозкового кровообігу:

а) транзиторні ішемічні атаки;

б) гіпертонічні церебральні кризи.

2. Гостра гіпертонічна енцефалопатія.

3. Крововилив оболонковий:

а) підпавутинний (субарахноїдальний);

б) епі - та субдуральний.

4. Крововилив у мозок:

а) паренхіматозний;

б) паренхіматозно-субарахноїдальний;

в) шлуночковий.

5. Інфаркт мозку (неемболічний):

а) при патології магістральних артерій голови;

б) при патології внутрішньомозкових судин;

в) іншого генезу.

6. Інфаркт мозку емболічний:

а) кардіогенний;

б) іншого генезу.

В. Повільно прогресуючі порушення мозкового кровообігу:

1. Дисциркуляторна енцефалопатія;

2. Дисциркуляторна мієлопатія.

Г. Наслідки раніше перенесеного мозкового інсульту.

ФАКТОРИ РИЗИКУ

До факторів ризику (ФР) відносять фізіологічні, поведінкові, а також

фактори середовища, які збільшують ризик розвитку судинних захворювань

нервової системи. Фактори ризику — це не причина хвороби, вони лише

відтворюють зв'язок з етіологічним чинником розвитку захворювання.

Фактори ризику розвитку порушень мозкового кровообігу підрозділяються на

вірогідно доведені або провідні та можливі. До провідних ФР відносять

артеріальну гіпертонію, захворювання серця (ішемічна хвороба серця,

порушення ритму) , а також транзиторні ішемічні атаки (ТІА). Групу можливих

ФР складають інтоксикація нікотином, зловживання алкоголем, надлишкова вага

тіла, недостатня фізична активність, тобто фактори, що характеризують

спосіб життя і піддаються корекції, а також фактори, що не контролюються

(стать, вік, спадкова схильність), зміни деяких фізіологічних і біохімічних

показників (агрегація тромбоцитів, рівень гематокриту). Як важливі ФР

інсульту розглядають цукровий діабет, високий рівень фібриногену в плазмі

крові.

Студенти VI курсу повинні згадати: морфологічну організацію судинної

системимозку. Варіанти розвитку системи сонних і основної артерії. Роль

Вілізієва кола в здійсненні постійності мозкового кровообігу, редукований

колатеральний кровообіг, а також особливості мозкового кровообігу і зривів

авторегуляції мозкового кровообігу при гіпертонічних кризах.

АВТОРЕГУЛЯЦІЯ МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ

Серед соматичних органів головний мозок особливо високочутливий до

гіпоксії, найбільш уразливий при ішемії з декількох причин: по-перше, у

зв'язку з високими енергетичними потребами тканини мозку; по-друге, через

відсутність тканинного депо кисню: по-третє, у зв'язку з відсутністю

резервних капілярів. Якщо величина мозкового кровотоку знижується до 35-40

мл на 100 г речовини мозку за хвилину, то через дефіцит кисню, що настає,

порушується розщеплення глюкози, а це призводить до накопичення молочної

кислоти, розвитку ацидозу, до гемореологічних і мікроциркуляторних

розладів, виникнення неврологічного дефіциту.

Адекватне кровопостачання головного мозку забезпечується механізмами

авторегуляції. Термін "авторегуляції" мозкового кровообігу використовується

для позначення спроможності гомеостатичних систем організму підтримувати

тканинний мозковий кровотік на постійному рівні незалежно від змін

системного артеріального тиску, метаболізму, впливу вазоактивних заходів.

Регуляція мозкового кровообігу забезпечується комплексом міогенних,

метаболічних і неврогенних механізмів. Роль міогенного фактору полягає в

тому, що підвищення артеріального тиску всередині судин викликає скорочення

їх м'язового шару і, навпаки, зниження тиску крові викликає послаблення

м'язових волокон і розширення просвіту судин (ефект Остроумова-Бейліса).

Міогенний механізм може здійснюватися при коливаннях систолічного тиску в

діапазоні 60-70 і 170-180 мм рт.ст. При зниженні його до 50 мм рт.ст., як і

при значному підвищенні понад 180 мм рт.ст., з'являється пасивна

залежність: тиск - мозковий кровотік, тобто виникає зрив реакції

авторегуляції мозкового кровообігу.

Які ж механізми захищають головний мозок від надлишкової перфузії?

Виявляється, що таким механізмом є внутрішні сонні та хребетні артерії.

Вони не тільки регулюють об'єм надходження крові в мозкові судини, але й

забезпечують постійність її припливу незалежно від змін рівня загального

артеріального тиску. Міогенний механізм авторегуляції включається миттєво,

але він недовготривалий - від однієї секунди до двох хвилин. Потім він

пригнічується змінами метаболізму.

МИНУЩІ ПОРУШЕННЯ МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ

Минущі порушення мозкового кровообігу (МПМК) — це гостро виникаючі

розлади мозкових функцій судинного генезу, які характеризуються

загальномозковою, або осередковою, або змішаною симптоматикою, що проходить

протягом перших 24 годин після її розвитку. Це одна із частих клінічних

форм гострого порушення мозкового кровообігу. Такі хворі в неврологічних

стаціонарах складають біля 20% від усіх хворих з судинними захворюваннями

головного мозку.

Слід зазначити, що МПМК - це поняття суто клінічне, воно відображає лише

динаміку неврологічних проявів і не дає уяви про справжню довготривалість

порушень мозкової гемодинаміки.

Етіологія. МПМК частіше розвиваються при атеросклерозі, артеріальній

гіпертензії або їх поєднанні. Значно меншу роль у їхньому розвитку

відіграють цукровий діабет, васкуліти різної етіології, здавлювання

остеофітами хребетних артерій. МПМК часто обумовлюються стенозуючими

процесами магістральних артерій голови в екстра- та інтракраніальному

відділах.

Патогенез. Патогенетичні механізми МПМК різноманітні. У їх

виникненні значну роль відіграють артеріогенні мікроемболії атероматозними

масами із сонних і хребетних артерій при розпаді атероматозних бляшок, а

також конгломератами тромбоцитів, які утворюються в ділянці зміненого

участка стінки великих судин. Досягнувши судин невеликого калібру, частіше

кіркових гілок мозкових артерій, емболи застрявають у них. Подразнюючи

ендотелій, вони спричиняють спазм навколишніх судин і підвищену прониклість

їх стінок з наступним розвитком периваскулярного набряку мозкової тканини,

що супроводжується виникненням осередкових симптомів. Позаяк тромбоцитарні

емболи досить пухкі, вони легко піддаються розпаду або лізису, визваний

ними набряк ліквідовується, що обумовлює зворотний розвиток неврологічного

дефіциту. Мікроемболи бувають також кардіогенного походження. Цей механізм

характерний для хворих з пороком серця, інфарктом міокарда, миготливою

аритмією, пролапсом мітрального клапана.

МПМК можуть обумовлюватись мікротромбозами при захворюваннях крові

(поліцитемія, макроглобулінемія, тромбоцитози). Мають значення також

порушення мікроциркуляції внаслідок змін фізико-хімічних властивостей

крові та гемореологічних порушень (підвищення в'язкості крові, агрегації

тромбоцитів, еритроцитів, зниження їх деформацій.

У виникненні МПМК певну роль відіграє механізм судинної мозкової

недостатності. В самій загальній формі вона визначається як стан

невідповідності між потребою та забезпеченням тканин головного мозку

повноцінним кровопостачанням. Клінічні симптоми можуть розвиватися на фоні

постійної недостатності кровопостачання мозку внаслідок атеросклеротичного

стенозу в його судинній системі і особливо під впливом додаткових,

екстрацеребральних факторів. Це можуть бути серцева слабкість, кровотечі із

внутрішніх органів, падіння артеріального тиску різного генезу. Внаслідок

недостатності кровопостачання у тих або інших ділянках мозку поглиблюється

ішемія, гіпоксія, що проявляється відповідними осередковими симптомами.

Відновлення тканинного мозкового кровотоку за рахунок нормалізації

кардіогемодинаміки або інших факторів здебільшого супроводжується

регресом неврологічного дефіциту.

У розвитку МПМК має значення механізм зриву реакції авторегуляції

мозкового кровотоку при гострому підвищенні або зниженні артеріального

тиску. Цей механізм часто супроводжується вазодилатацією, надлишковою

перфузією тканини мозку, венозною гіперволемією.

Клінічні прояви МПМК можуть бути зумовлені не лише ураженням відповідної

артерії, а й неадекватними гемодинамічними зрушеннями компенсаторного

характеру, тобто феноменом "обкрадання". Сутність феномена полягає в появі

осередкових симптомів недостатності кровопостачання мозку не в ділянці

ураженої артерії, а в області інтактної судини, яка постачає кров у басейн

ураженої артерії. Такий механізм особливо часто є причиною порушення

мозкового кровообігу при закупорці проксимальних відділів гілок дуги аорти

(підключичної, загальної сонної артерій). Класичним прикладом може бути

"підключичний синдром обкрадання" – subclavian steal syndrome (SSS).

Не менш важливе значення в патогенезі МПМК мають порушення гемодинаміки і

церебрального метаболізму.

Одним із механізмів розвитку МПМК можуть бути дистонічні зміни мозкових

судин, особливо при артеріальній гіпертензії. Певне значення мають також

порушення венозного кровообігу. В деяких випадках МПМК можуть зумовлюватись

дрібновогнищевими крововиливами. Вертеброгенні впливи — здавлювання

хребетних артерій остеофітами в ділянці унковертебральних зчленувань також

мають значення у розвитку МПМК.

Клініка. Минущі порушення мозкового кровообігу можуть проявлятися

церебральними судинними кризами та транзиторними ішемічними атаками (ТІА).

Розрізняють такі види церебральних судинних кризів: загальні, регіонарні,

змішані. В клінічній картині загальних церебральних кризів переважають

загальномозкові та вегетативно-судинні порушення. Регіонарні кризи в

залежності від локалізації дисциркуляторних порушень підрозділяються на

каротидні та вертебрально-базилярні. Змішані церебральні кризи

супроводжуються як загальномозковими (значний головний біль, нудота,

блювота), так і розсіяними неврологічними симптомами (субкортикальні

рефлекси, недостатність конвергенції, асиметрія черевних рефлексів).

Виняткове значення в патогенезі церебральних гіпертонічних кризів

має єдиний фактор - зривання реакції авторегуляції мозкового кровотоку.

Можливі два типи її порушень (І.В.Ганнушкіна, Н.В.Лебедєва, 1987). Перший

полягає в тому, що при гострому значному підвищенні артеріального тиску

мозкові (піальні) артерії зразу розширюються, тобто не здійснюється

авторегуляторна реакція звуження судинної стінки у відповідь на зміни

перфузійного тиску. При другому типі, який переважно зустрічається у

випадку помірного підвищення артеріального тиску, піальні артерії реагують

авторегуляторною реакцією звуження. Мозковий кровотік на цій фазі

залишається незмінним. Однак подальше підвищення артеріального тиску

приводить до того, що в звужених артеріях розширюються окремі сегменти,

тобто в цих ділянках артерій починає виникати зривання реакції

авторегуляції мозкового кровотоку. Спостерігається чергування розширених і

вузьких відрізків по ходу артерії (сосисочний феномен). Тільки в цій фазі

починає збільшуватись тканинний мозковий кровотік. Внаслідок порушення

проникності гематоенцефалічного бар'єру, траданссуції рідини та білків

крові в інтерстиційну тканину у хворих може розвиватися набряк головного

мозку. Найчастішою скаргою хворих буває значний головний біль, який

супроводжується нудотою, блювотою. Іноді хворі скаржаться на запаморочення,

що частіше має несистемний характер і виникає при різких рухах головою або

поворотах голови. Осередкових симптомів ураження головного мозку

здебільшого не буває, але можуть виявлятися ригідність потиличних м'язів,

симптом Керніга, підвищення тиску спинномозкової рідини. Іноді виникають

епілептичні приступи.

Гіпотонічні церебральні кризи характеризуються менш виразною

загальномозковою симптоматикою і спостерігаються на фоні низького

артеріального тиску.

Значно частіше зустрічаються транзиторні ішемічні атаки (ТІА). Вони

характеризуються переважно осередковими симптомами, але нерідко поєднуються

з загальномозковими. Якщо причиною ТІА є дисциркуляторні порушення в

системі внутрішньої сонної артерії, то найбільш частими бувають осередкові

симптоми ураження в чутливій сфері, які проявляються відчуттям затерпання в

кінцівках, іноді вони розповсюджуються на обличчя, інші обмежені ділянки

шкіри. Значно рідше розлади чутливості поширюються на одну половину тіла.

Виникають паретичні явища у вигляді монопа-резу, дещо рідше - геміпарезу,

які іноді поєднуються з моно-або гемігіпестезією, геміпарестезією.

Виявляються підвищення сухожильних і періостальних рефлексів, зниження

поверхневих черевних, іноді патологічні рефлекси, частіше рефлекс

Бабінського. При ураженні лівої півкулі мозку виникають розлади мови -

минуща афазія або кіркова дизартрія, які нерідко поєднуються з тими чи

іншими чутливими або руховими розладами на правій половині тіла. Якщо ТІА

зумовлені закупоркою або стенозом внутрішньої сонної артерії на шиї,

спостерігається минущий перехресний окуло-пірамідний синдром Ласко-

Радовича: зниження зору або сліпота на боці вогнища та слабкість кінцівок

на протилежному боці. Іноді зниження зору на одне око поєднується лише з

гіперрефлексією контрлатеральних кінцівок. У деяких хворих з патологією

магістральних судин голови МПМК можуть проявлятися приступами

джексонівської (кіркової) епілепсії.

Минущі порушення мозкового кровообігу в системі вертебрально-базилярних

судин зустрічаються майже в 2 рази частіше, аніж у каротидному басейні.

Вони характеризуються приступами системного запаморочення, вегетативно-

судинними порушеннями. Хворі часто скаржаться на шум, дзвін у вухах,

голові. Інколи спостерігається зниження слуху на одне або два вуха.

Нерідкою скаргою буває головний біль, частіше розпираючого характеру

переважно в потиличній ділянці. З'являються нудота, блювота, гикавка,

блідість обличчя, холодний піт. Характерні зорові розлади у вигляді

фотопсій, метаморфопсій, невиразності зору, дефектів полів зору. Нерідко

з'являються симптоми ураження очнорухових нервів (двоїння в очах, порушення

конвергенції, парез очних м'язів і парез погляду), трійчастого (чутливі

розлади на обличчі в ділянках Зельдера), а також ознаки бульбарного

синдрому: дизартрія, дисфагія, дисфонія. Можливі мозочково-стовбурові

порушення у вигляді ністагму, розладів статики та координації рухів.

Відносно рідко спостерігаються альтернуючі синдроми. Значно частіше

виявляються зміни з боку емоційно-вольової сфери: підвищена втома, зниження

працездатності, подразливість, часто пригнічений фон настрою, апатія й

інколи пароксизмальне підвищення тиску. Можуть розвиватися приступи

раптового падіння - дроп-атак (dгор аttасs) без втрати свідомості, які

спостерігаються при остеохондрозі шийного відділу хребта, особливо при

поворотах, зміні положення голови. Вони безпосередньо зв'язані з минущою

втратою постурального тонусу, зумовленою ішемією стовбурової частини мозку

(міст, довгастий мозок, ретикулярна формація). При судинному ураженні

стовбурово-гіпоталамічної частини мозку виникають і інші пароксиз-мальні

стани: гіперсомнічний, катаплексичний синдроми, а також вегетативно-судинні

кризи. Однак такі розлади, як приступи мігрені, зомління, хвороба Меньєра

не заведено відносити до минущих порушень мозкового кровообігу.

Тривалість і зворотність неврологічної симптоматики у хворих з МПМК

різна, від короткочасних епізодів до 24 годин. Більшість із них

продовжується менше півгодини. Це свідчить про їх гемодинамічну,

метаболічну, а також структурну неоднорідність. Сучасні поняття про МПМК,

які базуються на тривалості ішемічних епізодів, неточні, позаяк більш ніж у

чверті хворих на комп'ютерній томографії виявляються ознаки інфаркту мозку.

Тому деякі автори пропонують терміном ТІА зазначати тільки ті епізоди

вогнищевої ішемії, коли неврологічна симптоматика повністю зворотна, а

ознаки осередкового ураження мозку на комп'ютерній томографії (КТ)

відсутні. Якщо ж на КТ визначаються зони зниженої щільності, в таких

випадках рекомендується використовувати термін "малий інсульт" (minor

strоке).

При встановленні діагнозу МПМК беруть до уваги наявність основного

судинного захворювання (артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця,

порушення ритму серця та ін.). Вирішальне значення має аналіз клінічної

картини захворювання, урахування тривалості та зворотності неврологічного

дефіциту, даних КТ.

Діагноз МПМК необхідно диференціювати з синкопальними пароксизмами

(зомління). Виразної межі між цими станами не існує. Однак синкопальні

пароксизми виникають у хворих молодого віку з вегетативною дисфункцією, зі

схильністю до ортостатичних реакцій. МПМК у вертебрально-базилярній системі

часто супроводжуються приступами системного запаморочення, яке необхідно

відрізняти від ураження лабіринту. Поставити діагноз допомагають дані

анамнезу та отоневрологічного обстеження. Виявлення додаткових

неврологічних симптомів (зорові, слухові, мозочкові розлади, порушення

чутливості) свідчить про судинний генез захворювання.

Лікування МПМК передбачає термінову госпіталізацію хворих у неврологічне

або нейрохірургічне відділення, дотримання постільного режиму до закінчення

гострого періоду і в наступні дні в залежності від загального стану і

самопочуття хворих.

Основні принципи лікування МПМК такі:

1) нормалізація артеріального тиску; 2) поліпшення серцевої діяльності;

3) своєчасне і адекватне відновлення мозкового кровообігу; 4) корекція

реологічних властивостей крові, її в'язкості, поліпшення мікроциркуляції та

колатерального кровообігу: 5) нормалізація метаболізму мозку; 6)

запобігання розвитку набряку мозку, зниження внутрішньочерепної

гіпертензії, поліпшення венозного відтоку крові; 7) усунення вегетативно-

судинних розладів.

Для зниження артеріального тиску при гіпертонічному кризі

гіперкінетичного типу призначають дибазол внутрішньовенне крапельне

дозою 4-6 мл 0,5% розчину або 2-4 мл 1% розчину в 250 мл 5% розчину

глюкози. Для підсилення гіпотензивного ефекту застосовують також лазикс

дозою 2-4 мл 1% розчину внутрішньовенне крапельне або внутрішньом'язово.

Помірне зниження артеріального тиску можна досягти при внутрішньовенному

(повільному) уведенні 1 мл 0,1% розчину гемітону (клофеліну) в 20 мл

ізотонічного розчину натрію хлориду. Однак препарат може викликати

початкову пресорну реакцію. Такою дією не володіє рауседіл дозою 1 мл 0,1%

розчину і резерпін дозою 1 мл 0,1% або 0,25% розчину при внутрішньовенному

або внутрішньом'язовому введенні. Призначення цих препаратів, а також бета-

адреноблокаторів (обзидану або анаприліну) особливо ефективно у випадках,

коли криз супроводжується тахікардією, вегетативними порушеннями, емоційним

збудженням. При важкому перебігу гіпертонічного кризу, високих

цифрах артеріального тиску призначають пентамін дозою 1 мл 5%

розчину внутрішньом'язово, арфонад дозою 150-250 мг 0,05-0,1% розчину

внутрішньовенне крапельне в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

При гіпертонічному кризі гіпокінетичного типу гіпотензивний ефект

досягається застосуванням діазоксиду (гіперстату) дозою 300 мг (20 мл)

внутрішньовенне. Препарат може давати побічні дії: нудоту, блювоту,

ортостатичну гіпотензію. Ефективно призначення внутрішньовенне кра-пельно

галідору дозою 50-75 мг, курантілу дозою 1-2 мл 0,5% розчину, аміназину

дозою 1-2 мл 2,5% розчину в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Використовують також антагоністи кальцію корінфар (ніфедипін) дозою 10-20

мг, фенігідин 0,01 г перорально тричі на добу. Незалежно від типу

центральної гемодинаміки призначають еуфілін дозою 5-10 мл 2,4% розчину

внутрішньовенне струйно в 20 мл 40% розчину глюкози або внутрішньовенне

крапельне в 200 мл 5% розчину глюкози. Хороший гіпотензивний ефект

досягається внутрішньовенним отруйним або крапельним уведенням катапресану

дозою 0,15-0,3 мг в 200 мл 5% розчину глюкози. З успіхом застосовують також

дроперидол дозою 2,5-5 мг в 20 мл 40% розчину глюкози.

При лікуванні гіпертонічних кризів необхідно враховувати вік хворих,

клініко-гемодинамічні характеристики, наявність або відсутність фонової

патології (ішемічної хвороби серця, судинної мозкової недостатності).

Віддається перевага повільному зниженню артеріального тиску. Значний

гіпотензивний ефект протипоказаний хворим з компенсаторним підвищенням

кров'яного тиску при атеросклерозі судин.

Лікування артеріальної гіпотонії передбачає застосування кофеїну дозою 1

мл 10% розчину підшкірне, мезатону дозою 1-2 мл 1 % розчину підшкірне або

внутрішньовенне, ефедрину дозою 0,5-1 мл 5% розчину підшкірне, преднізолону

дозою 60-120 мг внутрішньовенне крапельне в 200 мл 5% розчину глюкози.

Для поліпшення серцевої діяльності проводять лікування кардіотонічними

засобами: корглікон дозою 1 мл 0,06% розчину або строфантин дозою 0,25-0,5

мл 0,05% розчину в 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенне струйно, а

також кордіамін дозою 2 мл підшкірно. Курація хворих з серцевою аритмією

здійснюється спільно з кардіологом.

Для підсилення дії серцевих глікозидів їх рекомендується поєднувати з

анаболічними. стероїдними препаратами (ретаболіл дозою 10 мл

внутрішньом'язово один раз в 5 днів N 5), панангіном дозою одне драже тричі

на добу, вітамінами групи В.

З метою нормалізації мозкового кровообігу призначають вазоактивні

препарати: еуфілін дозою 10 мл 2,4% розчину, кавінтон дозою 10-20 мг,

інстенон дозою 2 мл внутрішньовенне крапельне в 200 мл 5% розчину глюкози

або струйно в 20 мл 40% розчину глюкози, ксантинол-шкотинат дозою 2 мл

внутрішньом'язово або перорально 0,15 г тричі на день, ціннаризин дозою

0,025 тричі на день. Коли виявляються ознаки зривання реакції авторегуляції

мозкового кровотоку з гіперперфузією тканини мозку, доцільно застосування

фуросеміду дозою 40-60 мг внутрішньом'язово, антигістамінних засобів

(димедрол або супрастин дозою 2 мл 1% розчину внутрішньом'язово), сибазону

дозою 2-4 мл 0,5% розчину внутрішньом'язово.

Для корекції реологічних властивостей крові, поліпшення мікроциркуляції

та колатерального кровообігу застосовують ацетилсаліцилову кислоту дозою 1

мг/кг ваги тіла один раз на добу, курантіл (діпіридамол) дозою 0,025 г

тричі на добу, пентоксифілін (трентал) дозою 5-10 мл внутрішньовенне

крапельне в 200 мл 5% розчину глюкози або перорально дозою 0,2 г тричі на

добу, реополіглюкін дозою 200-400 мл внутрішньовенне крапельне. При

транзиторних ішемічних атаках призначають прямі антикоагулянти: гепарин

дозою 5000 одиниць дії 4 рази на добу підшкірне в біляпупочну область на

протязі 3-5 діб, потім - дозою 2500 ОД 4 рази на добу на протязі 3-4 днів;

більш ефективним є фраксипарин – низькомолекулярна фракція гепарину.

При лікуванні хворих з МПМК передбачають терапевтичні заходи, які мають

бути також спрямовані на нормалізацію обмінних систем, що випливають із

порушень мозкового кровообігу. З цією метою застосовують ноотропіл або

пірацетам дозою одна капсула тричі на добу, енцефабол (піридітол) дозою

одне драже тричі на добу, інстенон дозою одне драже тричі на добу або

внутрішньовенне крапельне дозою 2 мл в 200 мл 5% розчину глюкози,

церебролізин дозою 5 мл внутрішньовенне крапельне в 200 мл ізотонічного

розчину натрію хлориду, геронтік, декамевіт дозою одне драже тричі на добу,

вітаміни групи В внутрішньом'язово.

При набряку головного мозку призначають манітол дозою 150-200 мл 10-20%

розчину внутрішньовенне крапельне, фуросемід дозою 40-60 мг

внутрішньом'язово, еуфілін дозою 10 мл 2,4% розчину внутрішньовенне струйно

двічі на добу, альбумін людської сироватки дозою 50-100 мл 5% розчину

внутрішньовенно крапельне, актигістамінні засоби (супрастин, димедрол дозою

2 мл 1% розчину внутрішньом'язово). Дегідратаційну дію виявляють також

гліцерин дозою 3-4 г/кг на добу перорально або внутрішньовенно крапельне

дозою 50 мл 10% розчину в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. З

метою зниження лікворного тиску призначають сорбіт (ізосорбіт) у вигляді

50% розчину перорально із розрахунку 1-2 г/кг ваги хворого на добу,

глікокортикоїди дексаметазон дозою 4-8 мг або преднізолон дозою 60-120 мг в

200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Незначною дегідратаційною дією

володіє 40% розчин глюкози та 25% розчин магнію сульфату. Покращують

венозний відтік еуфілін дозою 10 мл 2,4% розчину, а також пентоксифілін

дозою 10 мл внутрішньовенно крапельне або струйно.

Для усунення вегетативно-судинних розладів, ангіодистонічних

порушень використовують седативні засоби та транквілізатори: бром з

валеріаною, валеріана, сибазон, нозепам, інстенон перорально. Ефективним є

застосування димедролу, піпольфену, белоїду, белатаміналу, валідолу,

валокордину, анаприліну, піроксану усередину.

При повторних транзиторних ішемічних атаках, зумовлених патологією

магістральних судин голови в екстра-краніальному відділі, порушується

питання щодо можливості оперативного лікування. Перед операцією проводять

ультразвукову доплерографію екстра- та інтракраніальних судин голови, при

необхідності - церебральну ангіографію. Показання до хірургічного

лікування: 1) гемодинамічно значущий стеноз внутрішньої сонної артерії з

повторними ТІА або з незначною залишковою органічною неврологічною

симптоматикою; 2) патологічне покручення внутрішньої сонної артерії; 3)

гостре закупорювання сонної артерії на шиї з вираженою осередковою

неврологічною симптоматикою, без втрати свідомості, в перші 6-12 годин; 4)

атеросклеротичний стеноз, закупорювання хребетних артерій на місці їх

відходження або здавлювання хребетної артерії остеофітами; 5) закупорювання

підключичної артерії у проксимальному відділі.

ГОСТРА ГІПЕРТОНІЧНА ЕНЦЕФАЛОПАТІЯ

Серед різних форм церебральної судинної патології особливе місце займає

гостра гіпертонічна енцефалопатія. Вона виникає частіше на фоні злоякісної

артеріальної гіпертензії і характеризується дифузним порушенням мозкового

кровообігу, нейронального метаболізму, розвитком набряку головного мозку. В

патогенезі її має значення значне підвищення артеріального тиску, порушення

авторегуляції мозкового кровообігу з розвитком надмірної вазодилатації з

надлишковою перфузією тканини мозку.

Виникаючі при цьому порушення проникності гемато-енцефалічного бар'єру

для білків і рідкої частини крові створюють умови для розвитку

фільтраційного набряку мозку. Набряк головного мозку ще більше порушує

кисневу дифузію, клітинний обмін та мікрогемоциркуляцію, викликає вторинне

зменшення мозкового кровообігу з розвитком вогнищ розм'якшування паренхіми

мозку й геморагій.

Клінічна картина гострої гіпертонічної енцефалопатії в цілому

відрізняється від звичайного гіпертонічного кризу швидкістю розвитку й

тяжкістю перебігу захворювання, більш значною тривалістю клінічних проявів

і непередбаченістю прогнозу. На фоні значного підвищення артеріального

тиску (показники систолічного тиску перевищують 200 мм рт.ст.) формуються

грубі загальномозкові симптоми. На перший план виступає дифузний головний

біль, частіше тупого, розпираючого характеру, рідше він локалізується в

потиличній ділянці. Головний біль часто супроводжується нудотою, блювотою,

відчуттям шуму в голові, запамороченням, переважно несистематичного

характеру. Нерідко біль поширюється в очні яблука, можуть з'являтися

.розлади зору у вигляді появи яскравих плям, зірочок, спіралей,

короткочасних часткових випадінь поля зору або повної сліпоти.

Гостра гіпертонічна енцефалопатія супроводжується також вегетативно-

судинними розладами. З'являються гіперемія або блідість обличчя, болі в

області серця, брадикардія, гіпергідроз, розлади емоційно-психічної сфери у

вигляді подразливості, занепокоєння. Невдовзі з'являється оглушення,

млявість, брадикардія змінюється тахікардією. Можуть спостерігатись також

психомоторне збудження, порушення орієнтування в місці, часі. В окремих

випадках розгортаються епілептичні приступи, кома. Можлива поява

менінгеальних симптомів: ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга,

Брудзинського. На очному дні виявляються застій дисків зорових нервів,

симптом Салюса, крововиливи.

Із осередкових симптомів при гіпертонічній енцефалопатії нерідко

спостерігаються затерпання в кінцівках, зниження больової чутливості в

області обличчя, язика. Іноді відзначають анізорефлексію сухожильних і

періостальних рефлексів, порушення чутливості по гемітипу. У хворих мають

місце чіткі та стійкі субкортикальні рефлекси:

Марінеску-Радовича, ротовий рефлекс Бехтерєва. При повторенні гострих

гіпертонічних станів можуть з'являтися більш грубі осередкові неврологічні

симптоми. При спинномозковій пункції визначається значне підвищення

внутрішньочерепного тиску до 500-600 мм. вод. ст. Кількість білка та

клітинний склад ліквора не змінюються, однак інколи з'являється білково-

клітинна дисоціація. Зміни ЕЕГ - потенціалів проявляються недостатньою

вираженістю основного альфа-ритму, підсиленням бета-активності, яка домінує

в усіх ділянках мозку, можуть реєструватися епілептіформні розряди,

повільні хвилі. При комп'ютерній томографії мозку спостерігають ознаки

набряку тканини головного мозку. Мають місце зміни біохімічних показників

крові: гіперглікемія, гіперхолістерінемія, підвищення вмісту гістаміну,

а також лейкоцитів.

Гостра гіпертонічна енцефалопатія частково або повністю регресує на фоні

лікування протягом декількох діб, але іноді може закінчитися летально.

Лікування. Призначають швидкодіючі гіпотензивні засоби: рауседіл дозою 1-

2 мл 0,1% розчину в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду

внутрішньовенне кра-пельно, пентамін дозою 0,5-1 мл 5% розчину внутрішньо-

м'язово або внутрішньовенне струйно, еуфілін дозою 10-15 мл 2,4% розчину в

100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенне крапельне.

Хорошим гіпотензивним ефектом володіє арфонад дозою 5 мл 0,5-1 % розчину в

100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Застосовують також

дегідратаційні засоби: фуросемід дозою 60-80 мг в 100 мл ізотонічного

розчину натрію хлориду, альбумін людської сироватки дозою 50-100 мл 5%

розчину внутрішньовенне крапельне, а також антигістамінні препарати -

супрастин або димедрол дозою 2 мл 1 % розчину в 100 мл ізотонічного розчину

натрію хлориду внутрішньовенне крапельне. При психомоторному збудженні,

епілептичних приступах призначають дроперидол дозою 1-2 мл 2,5% розчину

внутрішньом'язово дозою 1 мл в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду

внутрішньовенне струйно, сибазон дозою 2-4 мл 0,5% розчину

внутрішньом'язово. При вираженому цефалгічному синдромі застосовують

анальгін, спазмовералгін, седалгін. Застосування спазмолітиків (папаверин,

но-шпа) при гострій гіпертонічній енцефалопатії протипоказано.

МОЗКОВИЙ ІНСУЛЬТ

Мозковим інсультом (від лат. insultus - удар, поштовх) називають гостре

порушення мозкового кровообігу, яке супроводжується структурними змінами в

тканині мозку і стійкими органічними неврологічними симптомами, що

утримуються понад добу.

За характером патологічного процесу розрізняють два види інсульту:

геморагічний та ішемічний (мозковий інфаркт, розм'якшення мозку).

За останні десятиріччя змінилася структура цереброваскулярних

захворювань за рахунок явного переважання {ішемічних інсультів над

геморагічними. В теперішній час співвідношення крововиливів у мозок і

інфарктів мозку дорівнює 1:4. Це значною мірою зв'язано зі збільшенням пи-

томої ваги осіб похилого віку в популяції.

ГЕМОРАГІЧНИЙ ІНСУЛЬТ

В залежності від локалізації крововиливу щодо речовини й оболонок

головного мозку розрізняють паренхіматозний, субарахноїдальний,

субдуральний та епідуральний крововиливи. Зустрічаються також змішані форми

крововиливів: субарахноїдально-паренхіматозні, паренхіматозно-

субарахнаїдальні, паренхіматозно-шлуночкові.

Етіологія. Крововилив у речовину головного мозку (паренхіматозний)

найчастіше розвивається при гіпертонічній хворобі, симптоматичній

артеріальній гіпертензії, зумовленій захворюваннями нирок, феохромоцитомою,

а також при системних судинних процесах алергічної та інфекційно-алергічної

природи. Крововилив у мозок може виникнути при уродженій ангіомі, внаслідок

розриву аневризми. Значно рідше крововилив зумовлюється атеросклерозом

судин, захворюваннями крові (хвороба Верльгофа, лейкози) та іншими

причинами.

Патогенез. В патогенезі геморагічного інсульту найбільше значення

має артеріальна гіпертензія. Тяжкий перебіг гіпертонічної хвороби з кризами

є основною причиною анатомічних змін внутрішньомозкових судин, а також

судин серця, нирок. Внаслідок ангіодистонічних змін і зростання проникності

судинних стінок спочатку розвивається субендотеліальна серозна

інфільтрація, що супроводжується периваскулярною трансудацією. Таке швидке

внутрішньостінкове насичення може викликати гостре аневризматичне

розширення судин, розрив структурних елементів стінки, її еластичних

мембран. Плазматичне насичення стінок судин може також сприяти їх

ущільненню за рахунок фібриноїдної субстанції, мікрогіалінозу.

Внаслідок фібриноїдно-гіалінозної дегенерації артеріальних стінок

можуть розвиватися розшаровуючі аневризми, які є основною причиною

виникнення кровотечі при розриві судини. Розрив артеріальних і артеріально-

венозних аневризм може виникати і на фоні нормального кров'яного тиску.

У механізмі виникнення геморагії має значення діапедез плазми крові та

еритроцитів із дрібних артерій, капілярів і вен внаслідок підвищеної

проникності судинних стінок, обумовленої дистонією, гіпоксією, стазом,

престазом або інтоксикацією. Крововилив шляхом діапедезу виникає при уремії

та захворюваннях, які проявляються геморагічним діатезом та ін.

Тепер вважають, що основним механізмом розвитку геморагічного інсульту є

рексисний механізм (85% випадків). Крововилив шляхом діапедезу

зустрічається в 15% випадків геморагічних інсультів.

Патоморфологія. При геморагічному інсульті розрізняють

крововиливи типу гематоми та типу геморагічного просочування. Окрему групу

складають крововиливи, які виникають при розриві уроджених аневризм судин

мозку.

Осередки крововиливу в основному виникають у басейні середньої мозкової

артерії. При крововиливі типу гематоми у ділянці внутрішньої капсули та

підкіркових вузлів утворюється порожнина з чіткими краями, заповнена темною

рідиною, згустками крові. Ділянка геморагічного просочування виникає

внаслідок злиття множинних дрібних осередків, вона не має чітких меж,

характеризується наявністю мозкової речовини, в'ялої консистенції,

імбібованої елементами крові. В деяких випадках одночасно можуть виникати

два й більше осередків крововиливу.

За локалізацією розрізняють латеральні крововиливи, які розташовані

латеральне від внутрішньої капсули, в ділянці семіовального центру і

зустрічаються найчастіше (40%); друге місце за частотою (16%) займають

змішані крововиливи, які розповсюджуються на підкіркові вузли, внутрішню

капсулу і таламус; крововиливи в зоровий горб називають медіальними, вони

складають 10% від загального числа внутрішньочерепних геморагій. При

медіальному, а також змішаному розташуванні геморагічного осередку можуть

виникати прориви крові в шлуночкову систему мозку. Крововиливи у мозочок

зустрічаються на розтинах у 6-10%, у стовбур мозку, переважно в міст - у 5%

від усіх геморагічних інсультів. Крововиливи у кору головного мозку і

довгастий мовзок, як правило, не зустрічаються. Дуже рідко виникають

первинні крововиливи у шлуночки мозку. При значних крововиливах

розвивається набряк головного мозку, внаслідок якого виникає дислокація

мозкового стовбура з розвитком вторинних крововиливів у ньому. Такі розлади

є однією із найбільш частих причин смерті хворих. При крвовиливах смерть

може бути також обумовлена масивним осередком з проривом крові у шлуночкову

систему мозку. Безпосередньою причиною смерті можуть бути осередки в

стовбуровій частині мозку, які руйнують життєво важливі центри.

Клініка. Крововилив у речовину головного мозку (паренхіматозний)

починається гостро, без провісників, найчастіше вдень, у період активної

діяльності хворого, після емоційного або фізичного перевантаження, іноді -

у спокої, під час сну. Характеризується розвитком загальномозкових та

осередкових симптомів. Виникають різкий головний біль, блювота, часто

багаторазова, іноді з домішкою крові. Важливою діагностичною і

прогностичною ознакою є розлад свідомості (від легкого оглушення до

глибокої коми). Різко виражені вегетативні порушення: сильне потовиділення,

гіперемія шкіри обличчя і ціаноз слизових оболонок; пульс напружений,

прискорений або сповільнений, артеріальний тиск підвищений. Дихання стає

хриплим, типу Чейна-Сто-кса, з утрудненим вдихом або видихом. Відзначаються

гіпертермія, особливо виражена при попаданні крові в шлуночки мозку. Зіниці

часто бувають змінені за розміром, іноді спостерігається розширення зіниці

на стороні крововиливу. Реакції їх на світло немає. Можуть бути "плаваючі"

або маятниковоподібні рухи очних яблук, розбіжна косоокість. Очі, а часом і

голова повернуті в бік вогнища ураження, "хворий дивиться на осередок."

(парез погляду). Носогубна складка на боці, протилежному вогнищу,

згладжена, кут рота опущений, при диханні щока "парусить" (симптом

"паруса"). Підняті кінцівки падають "як батоги". Проте вдається відмітити,

що на боці, протилежному вогнищу, тонус кінцівок нижчий, стопа повернута

назовні, визивається рефлекс Бабінського, хоч досить часто він буває

двобічний; глибокі та шкірні рефлекси на викликаються. У цьому стані

спостерігається мимовільне спорожнення сечового міхура або прямої кишки,

але можлива також затримка сечі й випорожнення. Через кілька годин або на

другу добу після крововиливу внаслідок набряку мозку та оболонок його

з'являються менінгеальні симптоми: ригідність м'язів потилиці, симптоми

Керніга, Брудзинського, більш помітно виражені в непаралізованій нозі.

Можливий розвиток пролежнів у ділянках крижів, сідниць, п'ят.

Досить частим ускладненням крововиливу в речовину мозку є прорив крові в

шлуночки, що супроводжується різким погіршенням стану хворого,

гіпертермією, порушенням дихання, поглибленням інших вегетативних розладів,

розвитком горметонічного синдрому, який проявляється постійною зміною

тонусу кінцівок, коли вони із стану гіпертонії з різким розгинанням

переходять у гіпотонічний стан. Пароксизмальне підвищення м'язового тонусу,

особливе - якщо воно переважає в екстензорах, має схожість з деце-

ребраційною ригідністю, яка спостерігається не тільки при прориві крові у

шлуночки мозку, але й при ураженні оральних відділів мозкового стовбура

(С.М. Давиденков). При крововиливі в праву півкулю мозку можуть

спостерігатися сильницькі рухи непаралізованих кінцівок - паракінези, або

синдром автоматизованої жестикуляції (М.К. Боголєпов). Крововиливи у

півкулі великого мозку нерідко ускладнюються вторинним стовбуровим

синдромом. Клінічно це проявляється зміною величини зіниць, страбізмом,

плаваючими або маятникоподібними рухами очних яблук, порушенням м'язового

тонусу, наявністю двосторонніх патологічних рефлексів.

При крововиливі у мозковий стовбур спостерігаються тетрапарез або

тетраплегія, альтернуючі синдроми (Вебера, Фовілля, Мійяра-Гублера,

Бенедикта), окорухові розлади, плаваючі рухи очних яблук, ністагм,

мозочкові симптоми, двосторонні патологічні рефлекси. Крововилив у вароліїв

міст проявляється міозом, парезом дргляду в бік осередку (очні яблука

повернуті в бік паралізованих кінцівок). При осередках крововиливу в нижніх

відділах стовбура мозку порушуються функції дихання, кровообігу, виникає

м'язова гіпотонія або атонія.

Крововилив у мозочок розпочинається з запаморочення, головного болю в

ділянці потилиці, нестримного блювання. Характерні окорухові розлади, міоз,

синдром Гертвіга-Мажанді, що проявляється розбіжною косоокістю у

вертикальній плоскості, та синдромом Паріно (вертикальний парез погляду,

порушення конвергенції і реакції зіниці на світло). Спостерігаються також

ністагм, скандована мова або дизартрія, м'язова гіпотонія, атаксія,

ригідність м'язів потилиці. Парезів кінцівок не буває. У випадках

блискавичного перебігу крововиливу у мозочок осередкові симптоми

"перекриваються" загальномозковими.

Стан хворих з крововиливом у мозок дуже тяжкий, більшість із них помирає.

Смерть досягає 75-95%. Ще складніший прогноз крововиливів у шлуночки

головного | мозку. При сприятливому перебігу захворювання хворі поступово

виходять із коматозного стану, який переходить у сопорозний.

СУБАРАХНОЇДАЛЬНИЙ КРОВОВИЛИВ

Етіологія. Субарахноїдальний крововилив здебільшого виникає внаслідок

розриву аневризм судин артеріального кола великого мозку. Сприяють цьому

фізичні або емоційні перепруження, коливання артеріального тиску,

ангіодистонічні порушення. Серед інших причин відзначають природжений

дефект судинних стінок або системні судинні захворювання (гіпертонічна

хвороба, атеросклероз, хвороби крові), при яких уражається судинна система.

Однак нерідко вони виникають без всякої видимої зовнішньої причини. У дітей

молодшого віку крововилив у підпавутинний простір може розвиватись на фоні

септичних захворювань, які викликають структурні зміни судинних стінок.

Клініка. Захворювання розпочинаються гостро, інсультоподібно, частіше

без провісників. З'являється різкий головний біль, створюється враження

кинджального удару в потиличну ділянку. Одночасно з головним болем

Страницы: 1, 2