Хронический гепатит

Хронический гепатит

ОГЛАВЛЕНИЕ

Хронические гепатиты (введение) .

Хронический активный гепатит

Хронический активный вирусный гепатит Хронический аутоиммунный гепатит

Хронический персистирующий гепатит .

Хронический лобулярный гепатит .

Неспецифический реактивный гепатит

Гранулематозный гепатит

Военно-врачебная экспертиза

Список литературы

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ

В Международной классификации болезней печени (1974, 1978) дается

определение хронического гепатита как полиэтиологического воспалительного

заболевания печени, продолжающегося без улучшения не менее 6 мес. С

морфологических позиций хронический гепатит рассматривается как диффузное

воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся

некрозами, гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией, преимущественно

портальных полей, гиперплазией звездчатьк ретикулоэндотелиоцитов,

умеренньш фиброзом в сочетании с дистрофией печеночньк клеток. Следует

подчеркнуть, что при хроническом гепатите возможно выраженное в большей или

меньшей степени повреждение паренхимы и стромы печени.

Европейской ассоциацией по изучению печени (De Groote J. et al., 1968)

выделены две основные морфологические группы, разница между которыми в ряде

случаев выражена нечетко (хронический персистирующий и хронический

агрессивный гепатит).

Хронический персистирующий гепатит характеризуется расширением портальных

трактов и воспалительной клеточной инфильтрацией. Дольковая архитектура

сохранена, фиброз отсутствует или выражен слабо.

Хронический агрессивный гепатит. Воспалительный инфильтрат захватывает

портальные тракты и распространяется в паренхиму, нарушая целостность

пограничной пластинки; видны ступенчатые некрозы, образующиеся

внутридольковые септы. Воспалительная реакция от умеренной до резко

выраженной. Как правило, в инфильтрате много лимфоцитов и плазматических

клеток. Фиброзные поражения более обширны, чем при хроническом

персистирующем гепатите.

Архитектоника долек нарушена, но четко выраженной узловой регенерации

паренхимы нет. Основываясь на клинико-биохимических данных и особенно

морфологических методах исследований, хронический агрессивньш гепатит

подразделяют на подгруппы: 1) с умеренной активностью и 2) с выраженной

активностью воспалительного процесса; в дальнейшем, кроме того, была

выделена и неблагоприятно протекающая некротизирующая форма.

Приведенное разделение хронического гепатита не дает представления об

этиологии, клинических проявлениях различных форм, особенностях их течения.

В новой Международной классификации хронических заболеваний печени 1974 г.

(Акапулько, Мексика) и 1978 г. (ВОЗ) при разделении хронического гепатита

сохранен тот же основной принцип. Однако предпочтение отдано термину

«хронический активный гепатит» (ХАГ) как более приемлемому с точки зрения

деонтологии.

Кроме двух морфологических типов хронического гепатита (активного и

персистирующего), включенных в Международную классификацию, выделяют также

хронический лобулярный гепатит. Лобулярный гепатит характеризуется

мелкими некрозами во второй или третьей зонах ацинусов и внутридольковой

лимфоидно-клеточной инфильтрацией, которая выражена значительно больше, чем

инфильтрация портальных трактов. Важно подчеркнуть именно преобладание

внутридольковых поражений над

портальными и перипортальными. Термин «лобулярньш гепатит» подчеркивает

преимущественную локализацию воспаления, но не дает информации об

активности процесса.

Новые исследования значительно расширили представления о хронических

гепатитах. Дополнительные морфологические признаки, которые должны

учитываться при определении особенностей заболевания, приведены в табл.1.

Таблица 1. Морфологическая классификация хронического гепатита.

|Показатель |Хронический гепатит |

|Активность |Персистирующий |Персистирующий |Агрессивный |

|процесса |портальный |лобулярньш |гепатит |

| |гепатит |гепатит | |

|Некрозы |Отсутствуют |Единичные |Ступенчатые |

| | |внутридольковые|мостовидные |

|Преимущественная|Портальная |Лобулярная |Портально-пер|

|локализация | | |ипортально-ло|

| | | |булярные |

Исходя из современного представления о хроническом гепатите как

самостоятельном заболевании, имеющем своеобразную клиническую и

морфологическую характеристики, а в ряде случаев известные этиологические

факторы, особенности патогенеза, разработана следующая рабочая

классификация хронического гепатита с учетом различных принципов.

Этиологическая

Вирусный (В, С, D)

Лекарственный

Токсический

Алкогольный

Метаболический:

при болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе,

при недостаточности а 1-антитрипсина. Идиопатический (аутоиммунный и др.)

Неспецифический реактивный гепатит Вторичный билиарньш гепатит при

внепеченочном холестазе. Морфологическая Агрессивный Персистирующий

Лобулярньш Клиническая по активности процесса:

активный (незначительная, умеренная, выраженная, резко выраженная степень

активности); неактивный

В представленной классификации неспецифический реактивный гепатит и

вторичньш билиарньш гепатит не являются самостоятельными

нозологическими формами, и их включение в классификацию продиктовано

частотой встречаемости в клинической практике.

Патогенез. В патогенезе вирусных поражений печени важны два фактора:

вирусная репликация и иммунный ответ больного.

Непосредственное цитопатическое действие персистирующего в тканях вируса

гепатита В в настоящее время подвергается сомнению. В результате активной

репликации вируса гепатита В (HBV) появляются вирусные антигены или

вирусиндуцированные неоантигены на клеточной поверхности

инфицированного гепатоцита, которые могут предстать как антигены - мишени

для эффекторных клеток. Различие иммунного ответа на антигены HBV в ткани

печени определяет исход инфекции и широкий спектр вирусных поражений

печени: от бессимптомного носительства, острого вирусного гепатита, ХАТ,

цирроза печени до гепатоцеллюлярного рака.

При нормальной иммунной реакции происходит пролиферация иммунокомпетентных

Т-лимфоцитов, которые и «узнают» HBsAg, внедрившийся в мембрану

пораженного гепатоцита. При взаимодействии с антигеном лимфоциты

продуцируют растворимый фактор, вызывающий деструкцию гепатоцита и

содержащегося в нем вируса.

Чрезмерная иммунная реакция приводит к развитию тяжелой формы острого

гепатита; при отсутствии реакции человек становится носителем вируса. При

несовершенной иммунной реакции Т-лимфоциты способны разрушать

инфицированные гепатоциты, но не могут предотвращать инфицирование вирусом

здоровых клеток. В зависимости от выраженности некроза гепатоцитов

развивается хронический персистирующий или активный гепатит.

Следовательно, иммунный ответ на вирус гепатита В является важным фактором

патогенеза вирусных поражений печени.

Остается не до конца решенным вопрос относительно основного вирусного

антигена, экспрессированного на мембране гепатоцита и служащего мишенью для

цитотоксических эффекторных Т-лимфоцитов. «Кандидатом» на эту роль может

быть любой из известных антигенов гепатита В. Длительное время в качестве

главной мишени для сенсибилизированных Т-лимфоцитов, обусловливающих

иммунный цитолиз вируссодержащих гепатоцитов, рассматривался HBsAg. Об

этом свидетельствовала выявленная многими авторами сенсибилизация к HBsAg

при хронических диффузных заболеваниях печени вирусной этиологии. Важно

также блокирование цитотоксического эффекта лимфоцитов антителами к HBsAg.

Отмечена связь между активной репликацией вируса и мембранньм

распределением HBsAg. При агрессивных формах поражения печени выявлена

экспрессия HBsAg, в то время как HBeAg и HBcAg имеют цитоплазматическое или

ядерное распределение. Однако ряд исследователей не подтвердили

сенсибилизирующего эффекта HBsAg на Т-лимфоциты больных с хроническими

заболеваниями печени вирусной этиологии. В настоящее время основной мишенью

иммунной агрессии при хроническом вирусном гепатите признан HBcAg, к

которому направлена цитотоксичность Т-лимфоцитов, а также антителозависимая

К-клеточная цитотоксичность. Иммунный цитолиз гепатоцитов при хронических

заболеваниях печени вирусной этиологии связан не только с наличием в них

вирусных антигенов, но и с модификацией их под влиянием печеночных

аутоантигенов.

Ведущая роль в патогенезе вирусных поражений печени отводится реакциям

клеточного иммунитета. За иммунологическое повреждение ответственны

лимфоциты, вызывающие прежде всего иммунный цитолиз гепатоцитов,

проявляющийся в виде реакции гиперчувствительности замедленного типа

(РГЧЗТ).

Гистологические изменения печени при ХАТ и первичном билиарном циррозе

сходны с наблюдаемыми при отторжении печеночного трансплантата:

при отторжении печеночного трансплантата иммунный ответ «адресован» в

первую очередь антигенам поверхности гепатоцита.

Углубленное изучение функциональных характеристик Т-лимфоцитов позволило

выявить ряд субпопуляций, в тот или иной момент участвующих в реализации

иммунного ответа: 1) эффекторные клетки-киллеры, непосредственно

разрушающие измененную клетку; 2) Т-супрессоры, относящиеся к тормозящим

регуляторным клеткам, которым отводится главная роль в регуляции иммунного

ответа. Среди специфических рецепторов Т-супрессоров следует отметить

рецептор к Fc-фрагменту Ig G и антиген, реагирующий с моноклональньши

антителами типа ОКТ8+; 3) Т-хелперы -регуляторные вспомогательные клетки,

включающие В-лимфоциты в процесс выработки антител. Среди специфических

маркеров следует отметить рецептор к Ре-фрагменту Ig M, а также антиген,

выявляемый моноклональньши антителами серии ОКТ4+.

При развитии иммунопатологического процесса иммунные лимфоциты могут

повреждать ткани, антигенами которых они сенсибилизированы. У больных

хроническим активным гепатитом отмечается специфическая

гиперчувствительность замедленного типа (ГЧЗТ) к HBeAg. Именно против этого

антигена, по мнению большинства исследователей, направлена лимфотоксическая

активность Т-киллеров, проявляющаяся в содружестве с макрофагами

специфическим иммунным цитолизом гепатоцитов. Т-клеточная цитотоксичность

выявляется значительно чаще у HBsAg-положительных больных, сыворотка

которых содержала также HBeAg, что указывает на связь между репликацией

вируса и повреждением гепатоцитов, опосредованным Т-клетками.

В. В. Серов и соавт. (1981) изучили взаимоотношения эффекторных клеток с

гепатоцитами, проследили путь миграции лимфоцита в печеночной дольке и

динамику клеточного иммунного цитолиза гепатоцита. Вначале лимфоциты

находятся в просвете синусоидов и отделены от гепатоцита звездчатыми

ретикулоэндотелиоцитами. На конечном этапе лимфоцит внедряется в цитоплазму

гепатоцита (Eddeleston A.L.W. et al., 1985). О киллерном эффекте лимфоцита

свидетельствует просветление его цитоплазмы, являющееся проявлением

эмпериополеза. Иногда в контакт с гепатоцитами вступают не только

лимфоциты, но и плазматические клетки. Установлена корреляция между

составом воспалительного инфильтрата, его взаимоотношениями с

печеночными клетками, степенью тяжести ХАТ.

При ХАГ с высокой степенью активности основным элементом клеточного

инфильтрата становится лимфоцит, осуществляющий иммунный цитолиз

гепатоцитов. С помощью медиаторных систем (лимфокинзависимых механизмов)

происходит взаимодействие макрофагов и лимфоцитов. Чем ниже супрессорная

активность Т-лимфоцитов в отношении торможения миграции макрофагов, тем

сильнее выражен их киллерный эффект. По-видимому,

наибольшее снижение супрессорной активности наблюдается у больных ХАГ с

мостовидньши некрозами. Макрофагальная клеточная реакция, выраженная в этих

случаях, направлена на усиленную резорбцию некротизированных гепатоцитов

(Bianchi L., 1986, 1996). При менее выраженном некрозе в инфильтрате

преобладают лимфоциты. Определение субпопуляций иммунокомпетентных

клеток с использованием моноклональных антител значительно облегчает

идентификацию клеток в ткани печени: ОКТЗ+-моноклональные антитела против

антигенраспознающих лимфоцитов, ОКТ4+-антитела к антигенам клеток

индукторов/хелперов, ОКТ8+-антитела к поверхностным антигенам супрессорных

и цитотоксических Т-клеток. Вокруг HBsAg-позитивных гепатоцитов преобладают

лимфоциты с фенотипом ОКТ8+. Сложилось мнение, что клетки с фенотипом ОКТ8+

вызывают развитие фокальных некрозов вирусинфицированных гепатоцитов и

играют роль в первой фазе вирусной инфекции, а В-лимфоциты и клетки с

фенотипом ОКТ4+ имеют значение во второй фазе, обусловливая развитие

ступенчатых некрозов на аутоиммунной основе. При хроническом персистирующем

гепатите в ткани печени преобладают Тх.

В то время как участие Т-лимфоцитов в патогенезе вирусных поражений печени

общепризнанно, роль других иммунокомпетентных клеток продолжает

обсуждаться. К-клетки и NK-клетки не относятся ни к Т-, ни к В-клеткам. Ряд

исследователей сообщают об увеличении активности К-клеток при хронических

активных заболеваниях печени вирусной этиологии, увеличении их количества в

ткани печени, другие отмечают снижение К-клеток в сыворотке крови и

приходят к выводу о снижении антителозависимого клеточного иммунитета,

третьи полагают, что функция К-клеток при HBsAg-позитивном хроническом

активном гепатите не изменена. НК-клетки (натуральные киллеры) представляют

группу эффекторных лимфоцитов периферической крови, которые без

предварительной антигенной сенсибилизации оказывают цитотоксическое

действие на различные клетки-мишени.

Большинство авторов отмечают снижение их активности при вирусных

заболеваниях печени, однако имеется мнение, что они не играют существенной

роли в патогенезе вирусных поражений печени.

Концепция аутоиммунного повреждения печени основьшается на ряде

клинических, серологических, иммуноморфологических данных, а также на

результатах экспериментов. Первыми аутоантителами, обнаруженными при

заболеваниях печени, были антиядерные антитела. Они выявляются в 50-70%

случаев активного хронического (аутоиммунного) гепатита и в 40-45% случаев

первичного билиарного цирроза. Антиядерные антитела - один из основных

показателей, позволяющих отличить хронический аутоиммунный гепатит от

затянувшегося вирусного.

Антитела к гладкой мускулатуре, описанные в 1965 г. G.D. Johnson и соавт.,

наиболее характерны для аутоиммунного гепатита. Они обнаруживаются в 60-80%

случаев аутоиммунного (люпоидного) гепатита, в 50% случаев первичного

билиарного цирроза и не обнаруживаются при системной красной волчанке (СКВ)

и внепеченочных поражениях желчных путей.

Кроме того, антитела к гладкой мускулатуре обнаруживаются при остром

вирусном гепатите и исчезают при выздоровлении. Имеются сообщения об

обнаружении антител к гладкой мускулатуре при инфекционном мононуклеозе и

злокачественных новообразованиях.

В последние годы выяснен патогенез возникновения антител к гладкой

мускулатуре: антитела к актину, появляющиеся в ответ на повреждение

гепатоцитов, они относятся к Ig G или Ig M при наличии холестаза.

Антимитохондриальные антитела в 90% случаев выявляют у больных первичнь™

билиарньш циррозом и у небольшого числа лиц с ХАГ. Антимитохондриальные

антитела вырабатываются к антигену внутренней мембраны митохондрий. Антиген

по структуре представляет собой липопротеин, участвующий в транспортных

функциях мембраны. Это предположение опровергает данные, указывающие

на то, что антимитохондриальные антитела реагируют преимущественно с

внешней оболочкой митохондрий. Таким образом, природа этих антител пока до

конца не ясна.

Определение антимитохондриальных антител имеет большое клиническое

значение для дифференцирования первичного и вторичного билиарного цирроза.

Появление названных антител относится к неорганоспецифическим аутоиммунным

реакциям, в клинической практике их исследование имеет большое

диагностическое значение. Органоспецифические аутоантитела не принимают

участия в развитии патологического процесса, а являются лишь свидетелями

иммунопатологических реакций.

Исключительно важное значение в развитии патологического процесса имеют

антитела к печеночно-специфическому липопротеиду (анти-LSP) и антигенам

мембраны печени (анти-LMAg). Впервые печеночно-специфический липопротеид

(LSP) был выделен К.Н. Meyer zum Beschenfelde и Р.А. Miescher в 1971 г.

Сенсибилизация лимфоцитов к этому антигену приводила в эксперименте к

развитию ХАГ, что и послужило доказательством органоспецифичности печеночно-

специфического липопротеида и его роли в развитии хронических заболеваний

печени. При дальнейшем изучении было показано, что LSP представляет

гетерогенный материал из мембран гепатоцита, содержащий 7-8 антигенных

детерминант, некоторые из них печеночно-специфичны, в то время как другие

неспецифичны. При изучении тонких взаимоотношений между лимфоцитами и

гепатоцитами в местах молевидного некроза у больных хроническим

аутоиммунным гепатитом была установлена преимущественно не Т-клеточная

цитотоксичность. Именно антитела к LSP вызывают аутоиммунную реакцию с

развитием антителозависимого клеточного цитолиза гепатоцитов. Антитела к

LSP провоцируют рецидив заболевания при отмене глюкокортикостероидов у

больных аутоиммунным гепатитом.

Большое число работ посвящено определению частоты сенсибилизации к LSP при

всех формах заболеваний печени. Сенсибилизация к LSP является отличительным

признаком аутоиммунного активного гепатита и лишь в 5% случаев выявляется

среди больных HBs-позитивным хроническим активным гепатитом. Однако в

большинстве случаев при хронических заболеваниях печени вирусной этиологии

отмечена высокая частота сенсибилизации к LSP (48-97%). Сенсибилизация к

LSP и гепатоспецифические аутоантитела обнаружены также при хроническом

алкогольном гепатите, лекарственных гепатитах и первичном билиарном

циррозе.

Пусковым механизмом развития большого числа аутоиммунных заболеваний

является снижение функции Т-супрессоров. Дефицит супрессорной активности

рассматривается как причина, способствующая участию

аутоиммунных реакций в патогенезе. При изучении антигенспецифической

активности супрессорных клеток по отношению к LSP был выявлен LSP-

специфический дефект Т-супрессоров у больных аутоиммунным гепатитом. Этот

дефект хорошо контролируется глюкокортикостероидами. Важно подчеркнуть, что

специфический дефект Т-супрессоров не выявляется при хроническом активном

вирусном гепатите.

Система иммунорегуляции не является изолированной системой в организме, в

числе механизмов, регулирующих ее функцию, важную роль играют генетические

факторы.

На несомненную генетическую предрасположенность к аутоиммунитету указывают

экспериментальные данные. Путем скрещивания были получены инбредные линии

мышей, у которых часто развиваются разнообразные аутоиммунные феномены. В

этом отношении наиболее показательны исследования на новозеландских мышах

со спонтанным развитием заболевания, напоминающего СКВ. Существует связь

между генетическим контролем иммунного ответа и системой гистосовместимости

(HLA). Оказалось, что при ХАГ частота антигенов HLA1 и HLA3 составляет 60 и

68% и значительно превосходит таковую при других неиммунных заболеваниях

печени. Разница была особенно очевидна при сравнении контрольной группы с

группой женщин, страдающих аутоиммунным гепатитом. По мнению I.R. Mackay и

P.J. Morris (1973), увеличение чистоты HLA 1,8 приводит к изменению

соотношения между пролиферативным и толерантным ответом при стимуляции

антигенреактивных клеток. При преобладании пролиферативного процесса

отмечается более сильный иммунный ответ на специфические антигены. Кроме

того, увеличение числа антигенреактивных клеток предрасполагает к

формированию запретньк клонов по отношению к своим антигенам.

В более поздних исследованиях были получены доказательства того, что дефект

Т-супрессоров по отношению к печеночному специфическому липопротеину у

больных . аутоиммунным гепатитом также генетически обусловлен, так как

цитотоксичность лимфоцитов против клеток, покрытых LSP, выше у больных с

антигенами гистосовместимости HLA B8 и HLA DR3. Важно отметить, что имеется

связь между HLA B8, HLA DR3 и другими аутоиммунными заболеваниями: СКВ,

миастенией, язвенным колитом.

При HBsAg-положительном хроническом гепатите не выявлены ассоциация между

антигенами гистосовместимости и HBs-антигенемией, а также генетические

факторы, которые могут вызвать дефект клиренса вируса гепатита В.

При вирусных поражениях сенсибилизированные к вирусным антигенам, но

функционально неполноценные Т-клетки воспринимают измененные вирусом

гепатоциты с соответствующими специфическими антигенными LSP-детерминантами

как чужеродные. При этом наряду с иммунным Т-клеточным цитолизом, играющим

основную роль в патогенезе хронического вирусного гепатита, дальнейшее

прогрессирование процесса определяется аутоиммунизацией. Различные

этиологические факторы, в том числе алкоголь, лекарства, могут вызвать

аутоиммунные реакции, направленные против компонентов мембран гепатоцитов.

У больных хроническим аутоиммунным гепатитом начальное поражение печени,

пока неизвестной этиологии, включает аутоиммунный механизм как основной

вследствие генетически обусловленного дефекта Т-супрессоров на

собственные LSP-мембранные антигены гепатоцитов. В результате Т-клеточной

стимуляции происходит активация В-клеток, вызывающая продукцию антител к

мембранному антигену. Эти антитела, связываясь с поверхностью гепатоцитов,

создают условия для развития антителозависимого клеточного цитолиза,

опосредуемого К-лимфоцитами.

Таким образом, в настоящее время накоплен обширный фактический материал в

изучении клеточного и гуморального звеньев иммунитета при хронических

заболеваниях печени, этиологически связанных с HBV. Вместе с тем эти

исследования имеют одностороннюю направленность - изучают особенности

иммунного ответа макроорганизма как первичного и основного фактора в

механизме цитолиза гепатоцитов без учета биологического цикла развития HBV.

Многочисленные попытки объяснить механизм гетерогенности клинических

вариантов хронического носительства вируса гепатита В особенностями

генетически детерминированного ответа организма на антигены HBV и

печеночные аутоантитела только приблизили к пониманию проблемы, но не

разрешили проблему патогенеза хронических заболеваний печени вирусной

этиологии, о чем свидетельствует противоречивость публикаций, посвященных

данной проблеме.

Выделены две качественно различные биологические фазы развития HBV: ранняя

репликативная, при которой вирусная ДНК-полимераза реплицирует ДНК HBV, а

все вирусные субкомпоненты кодируются в большом количестве, и

интегративная, при которой фрагмент HBV, несущий ген HBsAg, интегрирует в

ДНК гепатоцита с последующим образованием преимущественно HBsAg. Вследствие

этого логично предположить, что именно биологический цикл развития HBV

определяет характер и силу иммунного ответа макроорганизма и не только

ответствен за формирование клинических вариантов хронической HBV-инфекции,

но и определяет тактику лечения хронических заболеваний печени вирусной

этиологии.

Активация соединительной ткани в печени. При хроническом гепатите

патологический процесс развивается главньм образом в соединительной

ткани. Исходя из этого, Н. Popper и соавт. (1965), Н. Popper, F. Schafiher

(1982) выдвинули как основную причину хронического гепатита активацию

соединительной (мезенхимальной) ткани в печени. Согласно этой теории,

хронический процесс развивается вследствие нарушения взаимодействия

между соединительнотканными и эпителиальными элементами в печени. Причины

активации соединительной ткани полностью не выяснены, но доказано, что она

обусловлена гибелью паренхимы.

Радионуклидное измерение скорости синтеза ДНК показало, что обменные

процессы в клетках новообразованной соединительной ткани в 10 раз превышают

скорость обмена гепатоцитов. Активированная мезенхима оказывает вторичное

повреждающее воздействие на интактные гепатоциты, приводящее к ступенчатым

некрозам. Описанные изменения лежат в основе самопрогрессирования

хронического гепатита. Таким образом, сторонники этой теории считают

причиной такого прогрессирования не аутоиммунный процесс, а неспецифическую

реакцию соединительной ткани. Итак: экспериментальные и клинические данные

о роли аллергии замедленного типа сближают иммунные и соединительнотканные

факторы патогенеза хронического гепатита.

ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ

Хронический активный гепатит - длительное воспалительное заболевание

печени с большой наклонностью переходить в цирроз. Гистологическая

особенность - выявление в портальных трактах лимфоцитарной и

плазмоклеточной инфильтрации, которая распространяется на перипортальную

зону в виде ступенчатых некрозов. Другие феномены -мостовидные,

мультилобулярные некрозы, коллагенобразование и фиброз с активным

образованием септ (Н. Popper и соавт., 1965).

Под влиянием лечения или спонтанно заболевание может

стабилизироваться, но возможно излечение с исходом в фиброз. В качестве

этиологических факторов могут выступать вирусы гепатита В, реже С, дельта-

вирус, лекарства, алкоголь, метаболические нарушения при болезни Вильсона-

Коновалова, al-антитрипсиновая недостаточность. К идиопатическому

хроническому активному гепатиту относят аутоиммунный и криптогенный

варианты.

Рассмотрим раздельно два варианта хронического активного гепатита

-хронический активный вирусный гепатит (хронический активный гепатит с

преимущественно печеночными проявлениями) и хронический аутоиммунный

гепатит (хронический активный гепатит с выраженными внепеченочными

проявлениями).

Хронический активный вирусный гепатит

Хронический активный гепатит (ХАГ) - это хроническое заболевание печени,

обусловленное воздействием трех типов гепатотропных вирусов и вызывающих

хронический гепатит типа В, хронический гепатит типа А (дельта) и

хронический гепатит типа С. В большинстве случаев при морфологическом

исследовании печени обнаруживается зернистая и вакуольная дистрофия

гепатоцитов с формированием ацидофильных телец, реже - хроническая

гидропическая дистрофия и мелкие очаговые некрозы. Дистрофические изменения

клеток сходны с острым вирусным гепатитом. Довольно часто наблюдаются

разнообразные патологические изменения ядер и гепатоцитов.

Для этой формы гепатита характерны регенераторные процессы. Встречаются

крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками, диффузно разбросанные по

всей паренхиме или образующие островки - регенераты. Цитоплазма клеток этих

островков усиленно базофильна (ярко пиронинофильна при окраске по Браше). В

отдельных пунктатах обнаруживают многочисленные двуядерные печеночные

клетки и утолщенные печеночные балки. Патогенетическое значение

регенерации двояко. С одной стороны, она обеспечивает сохранение функции

печени в условиях выраженной дистрофии и некрозов гепатоцитов. С другой

стороны, узлы регенератов создают давление на окружающую ткань, сосуды,

вызывая постсинусоидальную гипертензию.

Изменения в портальных трактах и перипортальной зоне обычно наиболее

выражены. Портальные тракты заметно утолщены, склерозированы, с тяжами

фибробластов и фиброцитов, а также умеренным разрастанием мелких желчных

протоков. От некоторых трактов внутрь долек проникают тонкие фиброзные

прослойки с мелкими кровеносными сосудами и тяжами

фибробластов. Во всех портальных полях обнаружены обширные

лимфомакрофагальные инфильтраты с примесью лейкоцитов, при этом в

большинстве пунктатов инфильтрация резко выраженная, диффузная. В составе

инфильтратов можно обнаружить также небольшое количество плазматических

клеток.

Ядра большинства звездчатых ретикулоэндотелиоцитов сохраняют присущую им

удлиненную форму, их цитоплазма малозаметна. Однако в некоторых наблюдениях

клетки, выстилающие синусоиды, напоминают по форме ядер лимфоидные элементы

и моноциты. У большинства больных в отдельных участках звездчатые

ретикулоэндотелиоциты образуют небольшие скопления - пролифераты.

Воспалительная инфильтрация обычно распространяется за пределы портальных

полей, внутрь долек. У большинства больных с ХАГ она резко выражена, при

этом целостность пограничной пластинки нарушена.

Периферические ступенчатые некрозы паренхимы характеризуются замыканием

гепатоцитов лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами,

внедряющимися от портальных трактов в окружающую паренхиму. Инфильтрат

разрушает пограничную пластинку, отсюда возникло название «ступенчатьш

некроз» (Mori W. et al., 1986). В отдельных участках между балками

появляются толстые фуксинофильные коллагеновые волокна и очажки склероза.

В очагах ступенчатых некрозов можно обнаружить лимфоциты с признаками

агрессии, внедряющиеся внутрь печеночных клеток. Полагают, что ступенчатые

некрозы - последствие цитопатического эффекта Т-лимфоцитов и

лимфотоксической активности Т-киллеров, а также антителозависимого

цитолиза, осуществляемого К-лимфоцитами. При незначительной степени

активности перипортальные ступенчатые некрозы ограничиваются сегментами

перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов. Умеренная

степень активности характеризуется теми же изменениями, но повреждения

охватывают почти все портальные тракты, воспалительные инфильтраты и

ступенчатые некрозы проникают до середины дольки.

Наряду с описанной типичной картиной существуют более тяжелые

гистологические подтипы ХАГ с мостовидными и мультилобулярными некрозами

(В.В. Серов, B.C. Пауков, 1995). Появление мостовидных некрозов характерно

для выраженной активности процесса.

При ХАГ с мостовидными некрозами (подострый гепатит, подострый некроз

печени) обнаруживаются зоны некроза паренхимы, коллапс стромы и

воспалительная реакция. Следует подчеркнуть, что сами некротизированные

гепатоциты могут быть не видны, а мосты между портальными трактами и

центральными венами составляют обширные лимфоидно-клеточные

инфильтраты и коллагеновые волокна, рассекающие дольки (Логинов А.С,

АруинЛ.И.,1985).

ХАГ с мультилобулярными некрозами является самой тяжелой формой (резко

выраженная степень активности) и характеризуется массивными некрозами

паренхимы, распространяющимися за границы долек, тотальной деструкцией

нескольких смежных долек, иногда с сильной воспалительной реакцией или

коллапсом. В биоптатах видны, как правило, и ступенчатые некрозы.

Структурная перестройка печеночной ткани, наблюдающаяся у некоторых

больных, дает основание говорить о переходе хронического гепатита в цирроз

печени. У 25% наблюдаемых (Подымова С.Д., 1993) больных с хроническим

активным вирусным гепатитом в пунктатах была заметно нарушена дольковая

архитектоника, некоторые портальные тракты удлинены и соединены между собой

тонкими фиброзными перемьгаками. Тонкие соединительные прослойки, нередко

отходящие от портальных трактов, разделяют часть долек на небольшие

фрагменты.

При хроническом вирусном гепатите С гистологические изменения выражены

меньше, чем при гепатите В. Они характеризуются преимущественно

гидропической дистрофией и очаговой микровезикулярной жировой дистрофией

гепатоцитов. Отличительной особенностью является наличие ацидофильных

некрозов единичных гепатоцитов в центральных участках дольки. При активных

формах отмечаются расширенная воспалительная инфильтрация и фиброз

портальных трактов с частичной деструкцией пограничной пластинки и

«ступенчатыми» некрозами перипортальной печеночной паренхимы. В повторных

пунктатах печени больных с хроническим гепатитом С изменения могут

варьировать между гистологическими данными хронического активного и

хронического персистирующего гепатита (так называемый флюктуирующий тип

хроническом гепатита С).

Морфологические маркеры вируса гепатита В. Вирусную этиологию ХАГ можно

установить не только путем электронно-микроскопического или

иммуноморфологического выявления частиц Дэйна, HBsAg и HBcAg, но и при

помощи общедоступных методов. Заподозрить вирусное поражение печени можно

по наличию матово-стекловидных гепатоцитов при исследовании препаратов,

окрашенных гематоксилином и эозином или по методу Ван-Гизона. Это крупные

гепатоциты с бледноокрашенной эозином цитоплазмой. Матово-стекловидные

гепатоциты встречаются не только при наличии HBsAg, но и при

медикаментозных, алкогольных поражениях. Однако при наличии HBsAg матово-

стекловидные гепатоциты окрашиваются орсеином и альдегид-фуксином. Клетки

печени, содержащие HBsAg, окрашиваются в парафиновых срезах альдегид-

фуксином и орсеином (реакция Шиката). Специфичность окраски орсеином была

подтверждена параллельными исследованиями HBsAg в ткани печени методами

иммунофлюоресценции и электронной микроскопии.

Клиническая картина. У ряда больных ХАГ вирусной этиологии прослеживается

непосредственная связь с острым вирусным гепатитом, но в большинстве

случаев острую фазу гепатита и появление клинических симптомов хронического

гепатита разделяют 3-5 лет и более. Заболевание начинается исподволь,

проявляется повторными эпизодами нерезкой желтухи, увеличением печени и

рядом неспецифических симптомов.

Чрезвычайно характерен астеновегетативный синдром: слабость, выраженная

утомляемость, иногда настолько сильная, что больные вынуждены проводить в

постели от 5 до 7 ч в дневное время. Часто бывают жалобы на плохую

работоспособность, нервозность, угнетенное состояние духа (ипохондрия).

Характерно резкое похудание (на 5-10 кг).

Боли в области печени - довольно частый симптом заболевания, они могут быть

постоянными, ноющими, иногда - весьма интенсивньши. Резко усиливаются после

физической нагрузки. Боли, по-видимому, связаны с выраженной воспалительной

инфильтрацией в соединительной ткани (богатой

нервами), в портальной, перипортальной зонах, особенно в капсуле печени. У

некоторых больных нет болевого синдрома, но отмечается чувство тяжести,

переполнения в области правого подреберья, не зависящее от приема пищи;

многие больные жалуются на неприятный вкус пищевых продуктов.

Диспепсический синдром редко достигает значительной выраженности,

постоянная, мучительная тошнота, усиливающаяся при приеме пищи и лекарств,

сопровождает обострение заболевания у большинства больных. Диспепсический

синдром у больных ХАГ можно связать с нарушением дезинтоксикационной

функции печени и сочетанным повреждением поджелудочной железы.

Синдром «малой» печеночной недостаточности, проявляющийся сонливостью,

выраженной кровоточивостью, желтухой и асцитом, наблюдается у больных с

тяжелыми некротизирующими формами ХАГ.

Синдром холестаза может наблюдаться наряду с астеновегетативными

расстройствами или диспепсическим синдромом. Он выражается преходящим

кожным зудом, повышением содержания билирубина, холестерина, активности ЩФ,

ГГТП в сыворотке крови.

В период обострения бывают такие внепеченочные проявления заболевания, как

боли в суставах и мышцах с повышением температуры до субфебрильных цифр,

при этом припухлости и деформаций суставов нет. Больные отмечают аменорею,

снижение либидо, гинекомастию.

Внепеченочные знаки (сосудистые «звездочки», гиперемия ладоней -«печеночные

ладони») часто выявляются при этой форме гепатита. Их появление совпадает с

биохимическими и морфологическими признаками активности процесса и не

является, как часто считают, указанием на цирроз печени. Если клиническое

улучшение сопровождается заметным уменьшением или исчезновением сосудистых

«звездочек», то гиперемия ладоней остается долго, часто до «биохимической

ремиссии».

Гепатомегалия выявляется у большинства больных ХАГ. В период выраженного

обострения печень выступает на 3 - 7 см из-под реберной дуги, умеренно

плотная, край заострен, пальпация болезненна. Ремиссия сопровождается

заметным уменьшением печени: у многих больных она выступает на 2 - 3 см или

пальпируется у края реберной дуги. Умеренное увеличение селезенки

встречается часто, значительное - редко. Наступление ремиссии

сопровождается уменьшением селезенки. Активность

ретикулоэндотелиальной ткани селезенки у больных ХАГ может быть повышена,

поэтому при исследовании с технецием накопление коллоида в селезенке чаще

повышено, но в меньшей степени, чем при циррозе печени.

«Бессимптомный» ХАГ у 25% больных протекает латентно с жалобами на

непереносимость жирной и жареной пищи, алкоголя. При обследовании

выявляется гепатомегалия, нормальный или нерезко повышенный уровень

билирубина, повышение активности аминотрансфераз в 3 - 5 раз. При

гистологическом исследовании обнаруживается картина, характерная для ХАГ

умеренной или незначительной степени активности. Цирроз печени формируется

латентно, хотя развивается реже, чем при других вариантах течения.

Функциональное состояние печени. Обострение ХАГ вирусной этиологии

характеризуется гипергаммаглобулинемией, гипоальбуминемией, повышением

показателей тимоловой пробы и активности аминотрансфераз.

Активность АлАТ сыворотки крови обычно больше, чем АсАТ. В большинстве

случаев повышается содержание общего белка и билирубина сыворотки крови. В

ремиссии хронического активного гепатита показатели гамма-глобулинов,

функциональных проб и активности ферментов редко нормализуются полностью, у

большинства пациентов они только улучшаются.

Серологические показатели. Диагностическое значение имеет выявление

маркеров гепатита В в сыворотке крови. Маркеры вируса гепатита В в

сыворотке крови больных хроническим активным гепатитом вирусной этиологии:

HBsAg положителен в большинстве случаев; анти-HBs отрицательны; анти-НВс

положительны обычно в высоких титрах, у части положителен anti-HBcIgM;

HBeAg положителен или отрицателен; ДНК-полимераза положительна или

отрицательна; анти-НВе отрицательны или положительны.

Наличие в сыворотке крови HBeAg и/или анти-НВс класса Ig M, а также ДНК-

полимеразы свидетельствует о репликации вируса гепатита В, выявление анти-

НВе может указывать на благоприятный прогноз заболевания.

Наличие HBsAg в различных сочетаниях с анти-НВс класса Ig M и анти-НВе

характеризует фазу интеграции вируса гепатита В в геном гепатоцита.

Особенности течения. ХАГ вирусной этиологии может иметь непрерывно

рецидивирующее течение или протекать с чередованием обострении и отчетливых

клинических, а иногда и биохимических ремиссий.

Непрерывно рецидивирующее течение вирусного ХАГ может наблюдаться в течение

нескольких лет с очень короткими светлыми промежутками продолжительностью

до месяца.

При ХАГ с чередованием обострении и ремиссий обострения обычно часты и

длительны. Клиническая ремиссия наступает через 3-6 мес, а улучшение

биохимических показателей - спустя 6-12 мес. В отдельных случаях

функциональные пробы полностью нормализуются во время ремиссии, правда, на

короткий срок - обычно до 2 - 3 мес. У некоторых пациентов в течение одного

года бывает несколько обострении.

Прогноз ХАГ зависит от стадии болезни к моменту установления диагноза и

гистологических признаков активности процесса, прежде всего типа некрозов.

Ch. Hazzi (1986) определяет благоприятный прогноз ХАГ прежде всего

отсутствием признаков цирроза к моменту наблюдения, при этом 5-летняя

выживаемость отмечается у 80% больных. При наличии признаков цирроза 5-

летняя выживаемость определяется только в 50%.

Возможность полного выздоровления мала. Стабилизация ХАГ диагностируется по

стойкой клинической ремиссии и улучшению биохимических показателей не менее

чем на протяжении 1,5-2 лет, т.е. при слабой или умеренной активности

процесса. Важно подчеркнуть возможность спонтанных ремиссий у 10 - 25%

больных.

По данным литературы, 30 - 50% всех ХАГ переходят в цирроз.

У некоторых больных при стабилизации процесса со слабой активностью

заболевание приобретает морфологические черты хронического персистирующего

гепатита.

Многолетнее диспансерное наблюдение показывает, что определение вариантов

этой формы гепатита (хронический активный гепатит с обострениями,

сменяющимися отчетливыми ремиссиями, или непрерывнорецидивирующий)

помогает в выборе лечебной тактики, но не

определяет исход заболевания. Прогноз в значительной степени зависит от

того, насколько рано начато лечение. Диспансеризация больных на ранней

стадии значительно улучшает прогноз.

Результаты диспансерного наблюдения, свидетельствующие о

стабилизации и продолжающейся активности процесса без признаков цирроза,

опровергают мнение о фатальной неизбежности перехода этой формы гепатита в

цирроз печени.

Хронический активный вирусный гепатит С так же, как и его острая форма,

протекает значительно мягче и имеет более благоприятный прогноз, чем

гепатит В. Клиническая симптоматика неспецифична, аутоиммунные проявления

не отмечаются. По-видимому, значительная толерантность иммунной системы

больного к возбудителю обусловливает медленное, стертое течение

заболевания, незначительные биохимические сдвиги при этой форме

хронического гепатита. Характерна наклонность к продолжительным ремиссиям с

полной нормализацией данных биохимических исследований, что приводит к

ошибочному заключению о выздоровлении. После длительной ремиссии

наблюдаются спонтанные повышения активности аминотрансфераз, указывающие на

начавшееся обострение. По данным Ch. Hazzi (1986), переход гепатита в

цирроз наблюдается у 20 - 30% больных, в большинстве случаев имеется

тенденция к переходу в хронический персистирующий гепатит.

Хронический аутоиммунный гепатит

Этот вариант ХАГ сопровождается значительными иммунными нарушениями.

Клинические варианты сходного патологического процесса описывались под

различными названиями: активный ювенильный цирроз, липоидный гепатит,

подострый гепатит, аутоиммунный гепатит, плазмоклеточный гепатит,

заболевание печени у молодых женщин с гипергаммаглобулинемией,

прогрессирующий гипергаммаглобулинемический гепатит. Каждое из этих

названий догматизирует какой-либо один признак заболевания. Термин

«аутоиммунный гепатит», подчеркивающий своеобразие патогенеза и

клинических проявлений заболевания и наиболее распространенный,

избран для обозначения этого варианта ХАГ, протекающего с наиболее яркими

внепеченочными проявлениями и часто - с резко выраженной активностью

процесса.

Морфологическая характеристика. Это лимфомакрофагальные элементы,

плазматические клетки, в меньшем количестве сегментоядерные лейкоциты.

Отличительной чертой этой формы гепатита служит выявление большого

количества плазматических клеток на ранней стадии заболевания. В наших

наблюдениях переход в цирроз не свидетельствовал о неактивной стадии

болезни. Формирование цирроза выявлено у больных с незатухающей активностью

процесса и злокачественньм течением на протяжении первого и второго года

болезни.

Клиническая картина. Частота хроническом аутоиммунною гепатита неизвестна,

хотя большинство заболеваний описано в Западной Европе и США, а в нашей

стране - в Европейской части, но имеются сообщения о случаях выявления

HBsAg-негативного хронического активного гепатита с аутоиммунными

проявлениями в Индии. Среди заболевших этой формой

гепатита большинство составляли девушки и молодые женщины в возрасте 10

-30 лет, реже женщины в периоде менопаузы.

Соотношение женщин и мужчин при аутоиммунном гепатите 3:1, в то время как

хронический вирусный гепатит чаще наблюдается у мужчин. В наблюдении По

дымовой С.Д. находились 23 женщин с хроническим аутоиммунным гепатитом в

возрасте 11 - 52 лет и двое мужчин в возрасте 14 и 42 лет, при этом 10

больных к началу заболевания были моложе 20 лет.

Начало аутоиммунного гепатита. У части больных начальные симптомы

неотличимы от таковых при остром вирусном гепатите. Периоды слабости,

анорексии, выявления темной мочи предшествовали интенсивной желтухе с

повышением содержания билирубина до 100-300 мкмоль/л (6 - 17%) и активности

аминотрансфераз более 200 ед., что становилось причиной госпитализации с

диагнозом «острый вирусный гепатит». Только у одной больной уровень

билирубина не превышал 20,5 мкмоль/л (1,2 мг%) и начало заболевания

расценивалось как безжелтушная форма острого вирусного гепатита. Однако в

противоположность острому гепатиту болезнь прогрессировала, и в течение

ближайших 1-6 мес начинали появляться симптомы ХАТ.

Другой вариант начала аутоиммунного гепатита характеризуется внепеченочньми

проявлениями, лихорадкой. Причем заболевание в течение 1 -5 лет ошибочно

расценивается как СКВ, ревматизм, ревматоидный полиартрит, миокардит и др.

Так, у одном из наблюдавшихся больных, 14-летнего С., заболевание началось

с интенсивных болей в коленных суставах, пяточных костях, а через 2 мес

появились геморрагические высыпания на голенях. Только через полгода были

обнаружены иктеричность склер, увеличение печени и селезенки. В другом

наблюдении в течение 3 лет у больной выявлялись субфебрилитет, тахикардия,

увеличение СОЭ до 50 мм/ч, послужившие поводом для ошибочного диагноза

тиреотоксикоза и специфической терапии.

Клиническая картина, на поздних стадиях аутоиммунного гепатита

многообразна: медленно прогрессирующая желтуха, лихорадка, артралгии,

миалгии, боли в животе, кожный зуд и геморрагические высыпания,

Страницы: 1, 2