Хронический гепатит

Хронический гепатит

гепатомегалия. Отдельные проявления этого симптомокомплекса достигают

различной интенсивности.

Лихорадка часто сочеталась с артралгиями и бьыа у всех наблюдаемых нами

больных, причем у большинства из них температура достигала фебрильных цифр.

У некоторых больных повышение температуры от 37,5 до 39 С, сочетавшееся с

увеличением СОЭ до 40 - 60 мм/ч, преобладало в клинической картине, и

заболевание печени вначале не диагностировалось. Галопирующее течение

заболевания с лихорадкой и резко выраженной диспротеинемией вынуждало

проводить дифференциальную диагностику с ретикулезом и раком печени.

Артралгии - одно из самых частых и постоянных внепеченочных проявлений

заболевания у больных хроническим аутоиммунным гепатитом. Вовлекаются

преимущественно крупные суставы верхних и нижних конечностей, в отдельных

случаях - суставы позвоночника. З.Г. Апросина описала полиартрит у больных

хроническим активным гепатитом. Конфигурация суставов изменялась главным

образом в результате периартикулярного воспаления и сухожильно-мышечного

синдрома.

Рецидивирующая пурпура является наиболее частым поражением кожи. Она

характеризуется геморрагическими экзантемами в виде резко очерченных точек

или пятен, не исчезающих при надавливании. Пурпура часто оставляет после

себя коричневато-бурую пигментацию. В отдельных случаях бывают волчаночная

эритема, узловатая эритема, псориаз, очаговая склеродермия. У всех больных

отмечались эндокринные нарушения: аменорея, угри и полосы растяжения на

коже, гирсутизм.

Желтуха у больных аутоиммунным гепатитом перемежающаяся, заметно

усиливающаяся в периоды обострения. Часто видны сосудистые звездочки,

гиперемия ладоней, выраженные в разной степени. Печень у большинства

больных увеличена, болезненна при пальпации, консистенция ее умеренно

плотная. Преходящая спленомегалия лишь у некоторых больных, асцит

наблюдается очень редко - в периоды резко выраженной активности процесса.

Несмотря на многочисленные клинические симптомы, больные часто сохраняют

хорошее общее самочувствие в отличие от больных всеми другими формами

хронического гепатита.

ХАГ представляет собой системное заболевание с поражением кожи, серозных

оболочек и внутренних органов; выявляются плеврит, миокардит, перикардит,

язвенный колит, гломерулонефрит, иридоциклит, синдром Шегрена, описаны

поражения щитовидной железы, вторичная аменорея, синдром Кушинга, диабет,

генерализованная лимфаденопатия, гемолитическая анемия, различные легочные

и неврологические заболевания. Однако эти процессы редко преобладают в

клинической картине, наиболее серьезные из них, в том числе

гломерулонефрит, чаще развиваются в терминальной стадии болезни.

Печеночная энцефалопатия наблюдается у больных люпоидным гепатитом только в

терминальной стадии, но у некоторых больных, особенно в периоды обострения,

отмечаются эпизоды обратимой «малой» недостаточности печени.

Особенности течения. У большинства больных аутоиммунным гепатитом

наблюдается непрерывное течение заболевания от первых симптомов до

летального исхода. Обострения заболевания проявляются желтухой, анорексией,

болями в животе, лихорадкой, геморрагическим синдромом, гепатомегалией,

иногда спленомегалией и другими симптомами.

Функциональное состояние печени. У всех больных в периоды обострения

люпоидного гепатита выявлено повышение содержания билирубина,

активности аминотрансфераз, а также нарушение белкового обмена. Менее

выраженные изменения этих показателей отмечались также у большинства

больных в стадии ремиссии. Содержание билирубина в сыворотке у наблюдаемых

больных не превышало 188 мкмоль/л (11 мг%) и чаще всего повышалось до 85,5

мкмоль/л (5 мг%). Гипергаммаглобулинемия в периоды обострения достигает

высоких цифр (35 - 48,7%). В литературе широко обсуждается диагностическое

значение повышения содержания гамма-глобулинов для хронического

аутоиммунного гепатита. О большой значимости показателя свидетельствует

одно из названий этой формы гепатита -«прогрессирующий

гипергаммаглобулинемический гепатит». Справедливо ограничить значение этого

показателя в связи с тем, что и другие заболевания печени могут

сопровождаться гипергаммаглобулинемией. Гипоальбуминемия (ниже 40%)

наблюдается в периоды выраженной активности процесса и не

свидетельствует о формировании цирроза. Активность аминотрансфераз

повышается значительно больше, чем при всех других формах хронического

гепатита - у большинства больных превышает норму в 7 - 10 раз. У некоторых

больных повышение активности ферментов соответствует развитию некрозов

печени, но четкого параллелизма между тяжестью заболевания и активностью

аминотрансфераз не обнаруживается. Повышение АЛТ обычно выражено больше,

чем ACT, поэтому коэффициент Де Ритиса меньше единицы. Отметим, что для

обострении заболевания характерно выраженное отклонение показателей

тимоловой пробы и резкое замедление ретенции бромсульфалеина.

Наиболее ярко выраженные изменения биохимических показателей наблюдаются в

начале заболевания и в период обострения. У некоторых больных в периоды

ремиссии биохимические показатели незначительно отклоняются от нормальных

цифр.

Серологические реакции и реакции, выявляющие тканевые антитела, очень часто

бывают положительными при ХАГ. К ним относятся LE-клеточный феномен,

антинуклеарный фактор, реакции связывания комплемента.

У наблюдаемых больных в 50% случаев были обнаружены LE-клетки и

антинуклеарный фактор в разведении сыворотки 1:32. У некоторых больных

антинуклеарный фактор выявляется при отрицательной реакции на LE-клетки.

Хроническому аутоиммунному гепатиту свойственна высокая частота выявления

тканевых антител в гладкой мускулатуре, слизистой оболочке желудка,

щитовидной железы, клетках почечных канальцев, паренхиме печени. Опыт

изучения гладкомышечных антител (Е.Л. Насонов, Подымова С.Д., 1993)

позволил сделать заключение, что наиболее часто они выявляются при ХАГ:

обнаружение их в высоком титре (1:160, 1:320 и вьппе) патогномонично для

люпоидного варианта ХАГ. Важно подчеркнуть их отсутствие при СКВ,

хроническом персистирующем гепатите, алкогольных поражениях печени.

Определение гладкомышечных антител имеет существенное значение для

дифференциальной диагностики ХАГ с этими заболеваниями.

Прогноз. Наблюдения показали, что при хроническом аутоиммунном гепатите

частота перехода процесса в цирроз выше, а прогноз серьезнее, чем у больных

хроническим вирусным гепатитом.

Более чем у трети наблюдаемых больных формирование цирроза проходило

латентно на фоне стабилизации процесса. Летальность вьппе у больных с

гепатитоподобным началом, стойким холестазом, асцитом, эпизодами печеночной

комы, а также с некрозами в пунктатах печени. Из данных литературы следует,

что наибольшая летальность приходится на ранний, наиболее активный, период

заболевания. Больные, пережившие критический период, имеют значительно

лучший прогноз.

Диагностика различных форм ХАГ. Особенностью хронического аутоиммунного

гепатита является преимущественно плазмоклеточный характер воспалительной

инфильтрации в портальных трактах и внутридольковой строме, а при

хроническом вирусном - лимфоидный.

Функциональные пробы печени и изменение активности ферментов носят

однонаправленный характер, но при сравнении степени отклонений определяется

достоверная разница их значений.

Нарушение белковосинтетической, пигментной, экскреторно-

поглотительной функции и повышение активности аминотрансфераз значительно

сильнее выражены при хроническом аутоиммунном гепатите.

Существенные различия выявляются при изучении иммунологических

показателей. При ХАГ вирусной этиологии содержание Ig М и Ig G было

нормальным у 20%, а Ig А - у 40% больных. При аутоиммунном гепатите

выявлено повышение количества иммуноглобулинов у всех больных.

Сравнительное изучение содержания иммуноглобулинов показало, что разница

статистически значима (табл. 2). Следует подчеркнуть значительное повышение

содержания Ig M при аутоиммунном гепатите.

Таблица 2. Показали иммунного статуса и маркеры вирусной репликации у

больных аутоиммунным и вирусным хроническим активным гепатитом (активная

стадия), М±т

|Показатель |ХАГ |

| |вирусный |аутоиммунный |

|Титр комплемента, ед.|35,15±5,15 |23,6±1,32 |

|Ig А, г/л |5,09±б,79 |8,48+2,39 |

|Ig М, г/л |11,04±1,33 |23,86±6,71 |

|Ig G, г/л |13,42±1,26 |19,47±2,36 |

|Антитела к гладкой |Редко в низком |Всегда в высоком |

|мускулатуре |титре |титре |

|Антитела к |То же |Тоже |

|специфическому | | |

|печеночному | | |

|липопротеину | | |

|Соотношение хелперной|Низкое за счет |Высокое за счет |

|и супрессорной |преобладания |преобладания |

|активности |Т-супрессоров |Т-хелперов |

|Дефект Т-супрессоров |Возможен при |Всегда |

| |тяжелых формах | |

|Дефицит супрессорной |К HBsAg, HBcAg |К специфическому |

|активности | |печеночному |

| | |липопротеину |

|Иммунодефицит |Выраженный |Умеренный |

|Маркеры вирусной |Часто имеются |Всегда отсутствуют |

|репликации в | | |

|сыворотке крови и | | |

|ткани печени | | |

|Частота генотипов |Менее постоянна |Выражена |

|HLA-B8 | | |

Высокие титры антител к гладкой мускулатуре и специфическому печеночному

липопротеину выявляются у всех больных хроническим аутоиммунным гепатитом

до проведения лечения глюкокортикостероидньми гормонами. Именно эти

показатели могут служить достоверными диагностическими критериями

аутоиммунного гепатита при морфологической картине ХАГ. Высокая частота

выявления антител к гладкой мускулатуре при аутоиммунном гепатите и их

отсутствие при СКВ имеют существенное значение в разграничении, этих

заболеваний. Трудности обычно возникают в начальной стадии аутоиммунного

гепатита с яркими системными проявлениями, а также

при наличии у ряда больных ХАТ поражения почек. Клинические данные о

гломерулите у некоторых больных люпоидньш гепатитом с иммунологических

позиций показали, что сыворотка, содержащая антитела к гладкой мускулатуре,

реагирует с цитоплазмой клеток почечных гломерул, селезенки, тимуса,

лимфатических узлов. Более того, реакция этих антител с гломерулами почки

может вызвать их поражение. Это, по-видимому, приводит к почечным

поражениям у некоторых больных люпоидньш гепатитом.

Диагноз хронического активного вирусного гепатита основывается на выявлении

маркеров вирусной репликации в сыворотке крови и ткани печени и результатах

пункционной биопсии, дающей представление о форме гепатита и

гистологических критериях активности процесса. Антигенными маркерами

гепатита В в сыворотке крови служат HBsAg, HBeAg, анти-НВс, анти-НВе, в

ткани печени - HBeAg.

Характерными особенностями гепатита В, отличающими его от гепатита С,

является возможность развития при В-гепатите дельта-суперинфекции. Именно

дельта-инфицирование приводит к развитию «немотивированных» обострении с

выраженным цитолитическим и холестатическим синдромом и значительно

ускоряет прогрессирование заболевания с переходом в цирроз печени.

Другая особенность, присущая гепатиту В, - сероконверсия, т.е. исчезновение

HBeAg и появление антител к нему. Сероконверсия развивается спонтанно или

после внезапной отмены назначенных на короткий срок больших доз

глюкокортикостероидов. Элиминация возбудителя иммунокомпетентными клетками

приводит к лизису пораженных гепатоцитов и выраженному обострению

заболевания иногда с развитием печеночной комы. В большинстве случаев после

сероконверсии наступает длительная ремиссия.

Диагноз гепатита С основывается на обнаружении маркера (анти-HCV), а также

на комплексе анамнестических, клинико-биохимических и

гистологических данных. При этом существенное значение имеет исключение

маркеров гепатита В и других биологических факторов, вызывающих ХАТ.

Лечение. Режим является важнейшим фактором, позволяющим поддерживать

компенсацию функции печени. Необходимо своевременное исключение

гепатотоксических вредностей: контакт с гепатотропными ядами на

производстве, отсутствие гигиенических навыков, употребление алкоголя,

несбалансированное питание. Больным ХАГ вне периодов обострения в стадии

компенсации следует рекомендовать облегченный режим. Запрещается работа с

физической и нервной перегрузкой. В середине дня показан кратковременный

отдых. При обострении процесса постельный режим создает более благоприятные

условия для функции печени в результате увеличения печеночного кровотока в

горизонтальном положении больного и устранения физических и психических

напряжений. Необходимо снять лекарственную отягощенность, не показаны

лекарства, медленно обезвреживающиеся печенью, - транквилизаторы,

седативные средства, анальгетики, сильнодействующие слабительные при

запоре, противопоказаны физиотерапевтические процедуры на область печени,

бальнеотерапия. В период обострения болезни хирургические операции,

прививки можно производить только по жизненным показаниям.

Диета. В России для больных хроническим гепатитом принята диета № 5 по

схеме М.И. Певзнера. Она энергетически полноценна, но с ограничением

экстрактивных и богатых холестерином веществ (жирные сорта мяса и рыбы,

острые закуски, жареные блюда, соленые, копченые продукты). Количество

растительной клетчатки несколько увеличено. Суточный рацион содержит белков

100 - 200 г, жиров 80 г, углеводов 450 - 600 г, что составляет 3000 - 3500

ккал.

При обострении процесса, а также при сопутствующих заболеваниях желуд очно-

кишечного тракта назначают диету № 5 а, механически и химически щадящую.

Овощи и зелень дают в протертом виде, мясо - в виде фрикаделей, кнелей,

паровых котлет. Грубую растительную клетчатку (ржаной хлеб, капуста) и

закуски исключают. Количество жиров ограничено до 70 г, в том числе

растительных 15 - 20 г. Важно учитывать количество жира. Например,

сливочное масло у больных заболеваниями печени никаких неприятных явлений

не вызывает. Свиное, баранье и гусиное сало запрещается.

Обильная еда рефлекторно может вызвать интенсивное сокращение мускулатуры

желчных путей и боли, поэтому больные должны есть не менее 4 -5 раз в день.

Целесообразно применение лечебных факторов, направленных на нормализацию

гидролиза и всасывания, устранение дисбактериоза кишечника (Григорьев П.Я.,

Яковенко Э.П., 1990). Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное

капельное введение гемодеза (200 - 400 мл № 3 - 8); внутрь -лактулозу по 30

- 60 мл 1 - 2 раза в день.

Лекарственная терапия хронического активного вирусного гепатита.

В лечении хронического активного гепатита вирусной этиологии обоснованно

применение двух групп препаратов: иммуностимуляторов и противовирусных.

Иммуностимуляторы. Группа препаратов, в число которых входят фактор

переноса, вакцина BCG, препараты тимуса, левамизол, продигиозан, лазерные

лучи, нуклеинат натрия и др.

Посылкой для применения иммуностимуляторов явилось предположение F.Y.

Dupley и соавт. (1972) о дефекте иммунной системы в ответ на вирус гепатита

В, вследствие чего нарушается его элиминация. В основе их применения лежат

два механизма медикаментозного воздействия - усиление клеточной

иммунореактивности и снижение репликации вируса. Обязательньм условием для

элиминации вируса является разрушение гепатоцитов, содержащих вирус

гепатита В, клетками лимфоидной системы. Именно этим объясняется развитие

синдрома цитолиза на фоне лечения иммуностимуляторами.

Большинство исследователей отмечают, что синдром цитолиза, наблюдаемьш в

начале приема левамизола, сменяется нормализацией активности

аминотрансфераз, улучшением состояния больных, и также снижением репликации

вируса у ряда больных. Это проявляется исчезновением HBeAg из сыворотки

крови, снижением уровня ДНК-полимеразной активности, а также уменьшением

количества гепатоцитов, содержащих HBsAg и HBeAg.

Однако в ряде случаев, несмотря на определенный

иммуностимулирующий эффект, вирус остается в организме.

Левамизол (декарис) имеет наибольшее применение в клинической практике.

Препарат является неспецифическим иммуностимулятором, который улучшает

функциональное состояние Т-клеток иммунитета и макрофагов,

снижает репликацию вируса, при этом вызывает ускорение лизиса некоторых

пораженных гепатоцитов.

Изучение иммунных механизмов действия этом антигельминтного препарата

началось после сообщения французского исследователя G. Renoux (1971) о

повышении защитных свойств бактериальной вакцины под его влиянием.

Левамизол стимулирует все субпопуляции Т-лимфоцитов, прежде всего Т-

супрессоры, нормализует взаимодействие Т- и В-лимфоцитов, способствует

уменьшению дисбаланса Т-хелперов и Т-супрессоров. А.С. Логинов и соавт.

(1983) отметили снижение биохимической, иммунологической активности

процесса под влиянием декариса, но существенного влияния на персистирование

HBsAg не выявили.

Применение левамизола при ХАГ может способствовать развитию тяжелых форм

поражения печени вплоть до фульминантного гепатита (Thomas Н.С. et al.,

1979), в связи с этим назначение иммуностимуляторов требует строгих

показаний. Следует считать, что наличие тяжелой печеночно-клеточной

недостаточности является противопоказанием к назначению левамизола.

Учитывая данные литературы и собственный опыт, сформулированы следующие

показания (критерии) для назначения левамизола: клинические -отсутствие

признаков тяжелого течения заболевания; биохимические - уровень билирубина

ниже 100 мкм/л, активность АлАТ не превышает норму в 5 раз;

иммунологические - иммунодефицит в системе клеточного иммунитета, нарушение

иммунорегуляции (дефицит супрессорной активности), наличие маркеров вируса

гепатита В фазы репликации в сыворотке крови или ткани печени.

Используют различные схемы лечения левамизолом: 1) по 150 - 100 мг/сут 3

дня в неделею; 2) по 150 - 100 мг/сут через день; всего назначают 7-10 доз.

Поддерживающие дозы составляют 100 - 50 мг в неделю. Длительность курса от

1 мес до 1 года и более.

Для предотвращения выраженного синдрома цитолиза у некоторых больных

декарис применяется в сочетании с небольшими дозами преднизолона.

Прием левамизола может сопровождаться развитием следующих осложнений: 1)

аллергические; 2) неврологические реакции; 3) изменения со стороны

желудочно-кишечного тракта; 4) гематологические - агранулоцитоз (чаще у

женщин с HLA-B27), нейтропения, тромбоцитемия.

Препараты тимуса (тималин, тимозин, Т-активин) имеют те же показания, что и

левамизол.

Использование препаратов тимуса в лечении хронических активных заболеваний

печени приводит к улучшению клинико-биохимических показателей у больных,

что обусловлено, по-видимому, иммунорегулирующим эффектом этих препаратов:

подъемом количества Т-лимфоцитов, улучшением функции макрофагов, снижением

цитопатического действия лимфоцитов, повышением супрессорной активности

клеток. Не исключено, что эти препараты займут существенное место в лечении

активных заболеваний печени.

D-пеницилламин. Отмечен положительный эффект при длительном лечении D-

пеницилламином хронических активных заболеваний печени, что проявлялось в

улучшении общего самочувствия, нормализации функциональных

показателей, снятии признаков активности патологического процесса при

гистологическом исследовании. Важно подчеркнуть, что D-

пеницилламин эффективен в случаях раннего фиброза, действие препарата на

зрелую соединительную ткань при циррозе малоэффективно.

При ХАГ вирусной этиологии D-пеницилламин оказывает

коллагенингибирующее и иммунорегулирующее действие. Влияние препарата на

систему иммунорегуляции заключается в увеличении количества Т-супрессоров и

снижении соотношения Т-хелпер/Т-супрессоры, ингибиции аутоиммунньк реакций,

что и способствует снижению активности патологического процесса.

Показаниями к назначению являются наличие молодого коллагена в ткани

печени, аутоиммунные реакции на фоне дисбаланса иммунорегуляторных клеток.

Доза препарата 600 - 900 мг/сут. Длительность лечения 1-6 мес.

Противовирусные препараты. При ХАГ вирусной этиологии продолжается изучение

лечебного эффекта ряда противовирусных препаратов, подавляющих репликацию

вирусных частиц: интерферона, аденина-арабинозида и его деривата -

арабинозида монофосфата, ацикловира, видарабина.

Интерферон - препарат, обладающий широким диапазоном действия, оказывает

влияние не только на репликацию вируса, но и на клетки иммунной системы.

Наряду с ингибирующим эффектом человеческого лейкоцитарного интерферона на

репродукцию вируса (Kondo M. et al., 1980) отмечено его регулирующее

влияние на Т-лимфоциты, NK-клетки, спонтанно лизирующие инфицированные

вирусом клетки (Раре G.R. et al., 1980). Эффективность терапии определяется

ее своевременностью; рано начатое лечение способствует полной элиминации

вируса. В ряде исследований отмечается нестойкий противовирусный эффект

интерферона, поэтому целесообразна его комбинация с иммуностимулирующими

препаратами (Cianciara I. et al., 1984).

Успешные результаты получены при лечении инъекциями

лимфобластного альфа-интерферона не только хронического активного гепатита

В, но и С. Бета-интерферон способен подавлять репликацию не только вирусов

В и С, но и дельта-инфекцию, хотя эффективность лекарства в отношении HDV

явно невелика. Аденин-арабинозид и его растворимая форма для внутримышечных

инъекций аденин-арабинозид-5-монофосфат, как и интерферон, обладают

нестойким противовирусным эффектом. Во время лечения отмечается снижение

уровня ДНК вируса гепатита В и ДНК-полимеразной активности, реже снижение

HBsAg, сероконверсия HBeAg, однако после отмены препаратов вновь появляются

маркеры вирусной репликации. Противовирусная терапия эффективна лишь у

больных с высоким уровнем репродукции вируса. Лечение аденин-

арабинозидом и аденинарабинозид-5'-монофосфатом может осложняться

развитием миалгий, полинейропатий, нарушением функции желудочно-

кишечного тракта, тромбоцитопенией.

Иммунодепрессивные препараты. Наиболее спорным вопросом в лечении ХАГ

вирусной этиологии является использование глюкокортикостероидных

гормонов. Сторонники назначения преднизолона исходят из положительного

воздействия иммунодепрессантов на иммунопатологические реакции,

принимающие участие в патогенезе заболевания. Во-первых, уменьшается

продукция лимфоцитами факторов, ингибирующих миграцию лейкоцитов в ответ на

печеночно-специфический липопротеин и HBsAg. Прием преднизолона приводит к

снижению активности

К-клеток, имеющих немаловажное значение в патогенезе заболевания. Имеются

сообщения о снижении репликации вируса гепатита В под влиянием

преднизолона. Снижение уровня HBeAg и ДНК-полимеразной активности в

сыворотке крови и исчезновение HBeAg из ткани печени сопровождается

улучшением гистологических показателей (Davis G.L. et al., 1981; Kumada H.,

1982; Miyakawa H. et al., 1983). Наибольшая эффективность

иммунодепрессивной терапии отмечена у больных с наличием антител к НВе

(анти-НВе-позитивных).

В значительном числе исследований отмечается отрицательный эффект терапии

иммунодепрессивньши препаратами у больных ХАГ: выявлено усиление репликации

вируса гепатита В, неблагоприятное течение заболевания, отсутствие

улучшения при морфологическом исследовании пунктатов печени. Следует

обратить внимание и на тот факт, что глюкокортикоидные гормоны подавляют

функцию макрофагов, что задерживает элиминацию вируса из организма.

Учитывая вполне обоснованную опасность задержки персистирования вируса

гепатита В под влиянием терапии преднизолоном, считается, что следует резко

ограничить показания к назначению иммунодепрессантов у этих больных.

Показанием к назначению преднизолона служит лишь тяжелое клиническое

течение заболевания с резкими изменениями функциональных проб и активности

ферментов, выявлением при гистологическом исследовании мостовидных или

мультилобулярных некрозов гепатоцитов.

Н.С. Асфандиярова (1988) отметила индуцирующий эффект на супрессорные

клетки средних доз преднизолона у больных хроническим вирусньм гепатитом с

высокой степенью активности. Эти данные позволяют объяснить снижение

активности патологического процесса подавлением иммунопатологических

реакций.

Доза преднизолона 20 - 30 мг/сут. Отсутствие явного эффекта в течение 3 - 4

нед от применения средних доз преднизолона служит показанием к постепенному

снижению дозы и последующей отмене препарата. При улучшении состояния

больного лечение можно продолжить от 6 мес до 2 лет.

При умеренной и малой активности патологического процесса, сопровождающейся

значительным иммунодефицитом с повышением супрессорной функции,

назначение преднизолона, делагила, азатиоприна не показано, поскольку это

приводит к дальнейшему углублению дефекта иммунорегуляции и, следовательно,

потенцированию активации вируса и к активности патологического

процесса. Противопоказано назначение преднизолона и при ХАГ, вызванном

вирусом С.

Больным хроническим вирусным гепатитом показано периодическое назначение

препаратов, повышающих неспецифическую иммунную резистентность

организма (витаминотерапия, нуклеинат натрия, комплевит, флакозид), дающих

выраженный тонизирующий эффект.

В настоящее время пересмотрено отношение к назначению гепатопротективных

средств (эссенциале, легален, карсил, айка-фосфат, катерген) при

хронических вирусных гепатитах. Эти препараты не снижают воспалительную

активность, кроме того, могут способствовать усилению или появлению

внутрипеченочного холестаза, поэтому их применение при ХАГ не показано.

Диспансеризация больных составляет основу лечения данной формы. Врачебные

осмотры проводятся регулярно, не реже 1 раза в полгода, с определением

показателей наиболее информативных биохимических проб печени.

Появление нарастающей слабости, снижения работоспособности даже при

отсутствии существенных изменений в биохимических анализах крови является

показанием для госпитализации и выдачи листка нетрудоспособности. Больные с

высокоактивной формой ХАГ вирусной этиологии по существу являются

инвалидами Ш группы.

Необходимо трудоустройство с предоставлением работы, не связанной с

тяжелыми физическими нагрузками, частыми и длительными командировками,

вождением транспорта. Желательно предоставление работы с укороченным

рабочим днем.

Лечение хронического аутоиммунного гепатита. Многолетний клинический опыт

использования глюкокортикостероидов (ГК) и новые данные о патогенезе

заболевания позволяют считать их препаратами выбора для лечения

хронического активного аутоиммунного гепатита.

Один из основных препаратов глюкокортикоидных гормонов -преднизолон -

обладает широким спектром действия, оказывая влияние на все виды обмена

веществ; он оказывает ярко выраженный противовоспалительный эффект.

Снижение активности патологического процесса под влиянием преднизолона

обусловлено не только его прямым иммунодепрессивным действием на К-клетки.

Решающее значение имеет, по-видимому, индуцирующее влияние препарата на

супрессорную активность Т-лимфоцитов, что способствует ингибиции реакций

иммунитета. К. Nouri и соавт. (1982), добавляя in vitro преднизолон,

отметили восстановление функции Т-супрессоров у больных аутоиммунным ХАГ и

отсутствие этого эффекта при вирусных поражениях. Иммунорегулирующее

воздействие преднизолона проявляется при назначении высокой дозы препарата.

I.R. Wands (1975), L.W.M. Lee и соавт. (1975) выявили снижение частоты и

интенсивности иммунопатологических реакций, направленных против собственных

антигенов ткани печени при лечении преднизолоном. Установлено снижение

частоты и степени сенсибилизации лимфоцитов к специфическому печеночному

липопротеину, уменьшение титра антител к специфическому печеночному

липопротеину и уровня Ig G.

Азатиоприн. Зарегистрированы два механизма влияния азатиоприна на иммунный

ответ: подавление активно пролиферирующего клона

иммунокомпетентных клеток и элиминация специфических воспалительных клеток.

Отмечено влияние азатиоприна на первичный и вторичный иммунный ответ у

экспериментальных животных и человека. Азатиоприн вызывает снижение числа В-

лимфоцитов, уровня Ig G и Т-лимфоцитов, обладающих хелперной активностью.

Недостаточный эффект лечения азатиоприном связывают с нарушением активации

азатиоприна или ускорением его разрушения при заболеваниях печени.

Преднизолон может способствовать активации азатиоприна;

азатиоприн в дозе 100 мг может оказаться совершенно неэффективным, однако

если его назначать вместе с преднизолоном, то даже в дозе 50 мг он дает

терапевтический эффект. В настоящее время предпочитают комбинированное

введение азатиоприна с преднизолоном при ХАТ.

Можно сформулировать следующие показания (критерии) для назначения

иммунодепрессивной терапии: клинические - тяжелое течение заболевания с

ярко выраженными симптомами (желтуха, системные проявления, прекома, кома);

биохимические - увеличение содержания гамма-глобулинов выше 30 - 40%,

повышение активности аминотрансфераз более чем в 5 раз, повышение

показателей тимоловой пробы более чем в 3 раза;

иммунологические - повышение содержания Ig G выше 2000 мг/100 мл, высокие

титры антител к SMA, нарушение иммунорегуляции (повышенная хелперная

активность, дефект супрессорной активности); морфологические -наличие

ступенчатых, мостовидных или мультиформных некрозов.

Используют одну из двух схем.

Схема 1. Высокая начальная суточная доза преднизолона, составляющая 30 - 40

мг (редко 50 мг) при аутоиммунном гепатите. Длительность лечения 4 -10 нед

с последующим снижением до поддерживающей дозы 20-10 мг.

Дозу препарата уменьшают медленно под контролем биохимических показателей

активности на 2,5 мг преднизолона каждые 1-2 нед до поддерживающей дозы,

которую больной принимает до достижения полной клинико-лабораторной и

гистологической ремиссии. Если при попытке снижения дозы появляются

признаки рецидива заболевания, дозу вновь увеличивают. Терапия

поддерживающими дозами ГК должна быть длительной -от 6 мес до 2 лет, а у

ряда больных аутоиммунным гепатитом - до 4 лет или в течение всей жизни.

При достижении поддерживающей дозы преднизолона целесообразна, по мнению

А.С. Логинова, Ю.Е. Блока (1987), альтернирующая терапия, т.е. прием

препарата через день в двойной дозе, что предотвращает развитие

недостаточности функции надпочечников.

При назначении других ГК можно пользоваться следующим эквивалентом: 5 мг

преднизолона (1 таблетка) = 4 мг триамсинолона (1 таблетка) = 4 мг

метилпреднизолона (1 таблетка) = 0,75 мг дексаметазона (1,5 таблетки).

При выборе дозы ГК целесообразно учитывать содержание альбумина сыворотки.

Давно замечена тесная связь между частотой побочных эффектов ГК и уровнем

сывороточного белка. При содержании альбумина менее 25 г/л побочные эффекты

развиваются в 2 раза чаще при назначении той же дозы препарата. Это

объясняется тем, что обычно более 55% гормона в крови связано с альбумином.

При гипоальбуминемии его большая часть остается свободной.

Побочные эффекты ГК хорошо освещены в литературе. По мере увеличения дозы

препарата и длительности лечения возрастает риск развития изъязвлений

пищеварительного тракта, кортикостероидного диабета, остеопороза,

синдрома Кушинга, пониженной сопротивляемости инфекциям. При быстром

снижении суточной дозы ГК, особенно в конце продолжительных курсов,

возможно развитие «синдрома отмены». Предполагают, что «синдром отмены»

связан с развитием недостаточности функции коры надпочечников и нарушением

аутоиммунных реакций. По наблюдениям Комарова Ф.И. и сотр. (1995),

существенное значение для предупреждения «синдрома отмены», как и других

побочных действий ГК, имеет их комбинация с азатиоприном или делагилом,

позволяющая использовать меньшие дозы ГК.

Абсолютные противопоказания для применения ГК при хроническом аутоиммунном

гепатите отсутствуют. Относительньми противопоказаниями являются тяжелые

формы почечной недостаточности, очаговая инфекция, сахарный диабет,

язвенная болезнь, декомпенсированная гипертония, выраженное варикозное

расширение вен желудка и пищевода, остеопороз, спонтанный бактериальный

перитонит.

Схема 2. Преднизолон можно назначать в сочетании с азатиоприном с самого

начала лечения или при уменьшении дозы преднизолона с целью предотвращения

побочных эффектов стероидов. Преднизолон назначают в начале курса в дозе 15-

25 мг/сут, азатиоприн - в дозе 50 - 100 мг/сут.

Поддерживающая доза азатиоприна составляет 50 мг, преднизолона - 10 мг.

Длительность лечения такая же, как при применении одного преднизолона.

Обе схемы лечения одинаково эффективны, однако частота осложнений при

сочетанном применении преднизолона и азатиоприна в 4 раза меньше, чем при

применении только преднизолона. При таком сочетании косметические дефекты

развиваются у большинства больных к 2-летнему сроку лечения. Более тяжелые

осложнения развиваются в 20 - 50% случаев спустя 5 лет от начала терапии.

Следует помнить об угнетающем влиянии азатиоприна на костный мозг. Частота

цитопении составляет 11% при приеме обычных терапевтических доз. Однако в

отличие от циклофосфамида и метотрексата, азатиоприн никогда не вызывает

генерализованной депрессии костномозгового кроветворения. В начале лечения

часто уменьшается число лейкоцитов, особенно нейтрофилов. При снижении

числа лейкоцитов до 4х10^9 - ЗхЮ^/л дозу уменьшают, а при 3х10^ - 2х10^9/!!

препарат отменяют. Кроме того, при лечении азатиоприном могут развиваться

такие побочные эффекты, как кожные сыпи, желудочно-кишечные расстройства,

активизация очаговой инфекции, поражения печени.

Гепатотоксическое действие проявляется преходящей тошнотой, потерей

аппетита, небольшим повышением содержания билирубина. Однако по сравнению с

другими иммунодепрессантами гепатотоксический эффект азатиоприна выражен

значительно слабее. Сочетание азатиоприна с преднизолоном уменьшает

токсический эффект азатиоприна.

Отмечено, что длительное применение иммунодепрессантов может способствовать

возникновению злокачественных новообразований, в основном

лимфопролиферативного типа. Онкогенное действие иммунодепрессантов, в

частности азатиоприна, продемонстрировано на ряде экспериментальных

моделей. Так, у мышей, леченных азатиоприном, лимфомы обнаруживались в 80%

случаев, а у нелеченых - крайне редко. При заболеваниях печени осложнения

не описаны. Однако потенциальная возможность развития опухолей в настоящее

время увеличивается в связи с длительностью лечения и более широким

применением иммунодепрессантов.

Клиническое улучшение развивается у большинства больных в первые недели

лечения, биохимическая ремиссия - у 3/4 больных к концу 1-го года.

Гистологическая ремиссия с переходом в неактивный ХАГ или хронический

персистирующий гепатит развивается позже и выявляется у 2/3 больных спустя

2 года.

Наблюдения за выздоровевшими больными, перенесшими хронический аутоиммунный

гепатит, показали, что хорошие результаты биопсии трудно ожидать, если не

снизились или не нормализовались показатели активности аминотрансфераз. У

половины больных, реагировавших на лечение, рецидив

развивается в течение 6 мес после прекращения терапии. Цирроз печени

выявляется в тех случаях, когда при лечении не достигнута полная ремиссия,

а иногда даже после успешного лечения, сопровождающегося клинико-

лабораторной ремиссией. Терапия азатиоприном в сочетании с преднизолоном

наиболее перспективна в ранние сроки заболевания.

Неудачи при лечении хронического аутоиммунного HBsAg-негативного гепатита

развиваются у 20% больных; у 15 - 20% наступает улучшение без развития

полной ремиссии, и больные нуждаются в поддерживающей терапии.

Отсутствие эффекта при применении ГК можно объяснить недостаточными дозами

препарата. Важно отметить, что о неблагоприятном эффекте сообщают именно

исследователи, использовавшие 10 - 20 мг преднизолона.

Делагил (хлорохин, хингамин, резохин, арален) обладает выраженным

неспецифическим противовоспалительным действием. Он тормозит синтез

нуклеиновых кислот, активность некоторых ферментов, иммунологические

процессы. Это послужило основанием для применения делагила при остром и

хроническом вирусном гепатите.

Делагил назначают при нерезко выраженной активности хронического

аутоиммунного гепатита. Суточную дозу делагила 0,25 - 0,5 г сочетают с 10 -

15 мг преднизолона. В последующем дозу преднизолона уменьшают до 5 мг, а

затем назначают только делагил.

Длительность курса лечения от 1,5 до 6 мес, а у некоторых больных - до 1,5

-2 лет.

Сочетанная терапия преднизолоном и делагилом, по имеющимся наблюдениям,

гораздо лучше влияет на биохимические показатели, чем лечение только

преднизолоном. При оценке отдаленных результатов лечения оказалось, что

процесс значительно чаще стабилизируется у больных, получающих сочетанную

терапию.

Делагил позволяет использовать меньшие дозы преднизолона.

Прием делагила внутрь в указанных дозах больные обычно хорошо переносят. В

литературе описаны следующие побочные эффекты при длительном применении

делагила: дерматит, головокружение, головная боль, тошнота, иногда рвота,

шум в ушах, нарушение аккомодации, снижение остроты зрения, лейкопения.

Обычно эти явления проходят самостоятельно при уменьшении дозы или отмене

препарата. Сочетанная терапия преднизолоном и делагилом в дозе 0,25 - 0,5 г

ухудшения функции печени не вызывала.

Диспансеризация. Больные хроническим аутоиммунным гепатитом подлежат

диспансерному наблюдению, которое предусматривает контроль за правильным

режимом с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, трудоустройство

с учетом клинической формы заболевания и характера производственной

деятельности.

Большинство больных хроническим аутоиммунным гепатитом в стадии ремиссии

сохраняют ограниченную трудоспособность, могут продолжать работу.

Медикаментозная терапия включает поддерживающие курсы

иммунодепрессивных препаратов не только при выраженной, но и при умеренной

и нерезкой степени активности процесса. Курсы лечения витаминами группы В,

липамидом назначают 2-3 раза в год. Контрольные

осмотры и лабораторное обследование проводят каждые 3-4 мес, а при

продолжении иммунодепрессивной терапии - 1 - 2 раза в месяц.

Появление признаков рецидива (желтуха, системные проявления, повышение

активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия,

гипергаммаглобулинемия) указывает на необходимость возобновления терапии по

приведенньм выше схемам в условиях стационара.

Проблема беременности и родов у больных хроническим аутоиммунным гепатитом

не решается однозначно. Имеются сообщения, что беременность и роды ухудшают

течение аутоиммунного хронического гепатита, а иммунодепрессивная терапия

существенно не влияет на судьбу плода.

Более оправданной и приемлемой представляется точка зрения А.С. Логинова и

Ю.Е. Блока (1987), считающих, что беременность у больных хроническим

аутоиммунным гепатитом можно допустить только после достижения стойкой

ремиссии и при отсутствии клинически выраженных признаков портальной

гипертензии.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ ГЕПАТИТ

В Международной классификации болезней печени хронический персистирующий

гепатит характеризуется как неспецифическое морфологическое

поражение печени, имеющее благоприятный прогноз. Отмечается, что

хронический персистирующий гепатит может представлять собой неактивную фазу

более активных заболеваний печени.

Этиологическими факторами являются вирусы гепатита В или С. Причиной

хронического персистирующего гепатита могут быть воздействие алкоголя,

экзогенных токсинов, медикаментов. Характерных клинических и функциональных

критериев нет, лишь комплексное исследование позволяет заподозрить у

больном хронический персистирующий гепатит.

Морфологическим критерием заболевания является воспалительная

круглоклеточная инфильтрация портальных трактов без ступенчатых некрозов в

пограничной пластинке.

Морфологическая характеристика. При гистологическом исследовании

печени отмечается умеренная или небольшая инфильтрация портальных полей.

Клеточные элементы инфильтрата располагаются в виде очагов, не

распространяющихся на все портальное поле. Некоторые портальные поля вообще

свободны от инфильтратов. Клеточный состав инфильтратов такой же, как при

ХАГ: преобладают гистиоцитарные и лимфоидные элементы, в небольшом

количестве видны плазматические клетки и сегментоядерные нейтрофилы.

Наблюдаются некоторое утолщение и склероз портальных трактов, появление в

них тяжей фибробластов и фиброцитов, умеренное разрастание ложных желчных

ходов. По ходу синусоидов иногда встречаются сегментоядерные нейтрофилы,

моноциты, коллагеновые волокна. В некоторых участках заметны

многоочаговые пролифераты звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Внутри

долек между печеночными балками у ряда больных располагаются толстые

коллагеновые волокна, а также неширокие фиброзные прослойки с тяжами

фибробластов и мелкими сосудами, небольшие участки склероза. В отдельных

местах вместо синусоидов видны кровеносные капилляры обычного типа, в их

стенках заметны тонкие коллагеновые волокна.

Дистрофические изменения гепатоцитов выражены умеренно. Небольшое

набухание печеночных клеток с появлением в их цитоплазме мелкой зернистости

(зернистая дистрофия) обнаружено в трети пунктатов. Ядра различны по

величине (от сравнительно небольших до очень крупных). Крупные ядра иногда

вакуолизированы, вакуоли содержат гликоген. Наряду с этим встречаются

клетки с признаками кариолиза и группы клеток с пикнотичными ядрами.

Доказательства гепатита В те же, что и при хроническом агрессивном

гепатите. При алкогольной этиологии гепатита жировая дистрофия печеночных

клеток обнаруживается во многих наблюдениях. В большинстве случаев она

очаговая, чаще всего ожирение захватывает центр долек, преобладают мелкие и

средние капельки жира. В некоторых пунктатах отмечается нерезкий холестаз:

скопление в гепатоцитах желтоватьк гранул желчного пигмента, в отдельных

капиллярах желчные тромбы (дистрофия и слущивание эпителия желчных ходов).

Признаки регенерации выявлены в половине пунктатов: встречаются гепатоциты

с крупными ядрами и ядрышками, часто видны двуядерные клетки.

Варианты гистологических изменений. Наряду с классическим гистологическим

вариантом хронического персистирующего гепатита -«портальным гепатитом»

некоторые исследователи выделяют еще и «хронический септальный гепатит». Он

сопровождается значительным расширением и фиброзированием портальных полей,

часто с образованием фиброзных септ и очаговой деструкцией пограничной

пластинки, единичными мелкоочаговыми некрозами в области отдельных

портальных полей и в печеночных дольках, очаговой пролиферацией

звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (Volmer I. et al., 1979).

Клиническая картина. Симптоматика персистирующей формы хронического

гепатита гораздо менее яркая, чем ХАГ, поэтому у многих пациентов

заболевание диагностируется много лет спустя после появления первых

симптомов.

Характерны значительная частота и интенсивность болевого синдрома у этих

больных, создающая известное противоречие между весьма скудньми

объективньми данными и субъективньши ощущениями. Основная роль в

возникновении болевого синдрома и диспепсических расстройств принадлежит

нарушению моторной функции желчного пузыря и желудочно-кишечного тракта.

Характерны плохая переносимость алкоголя, вегетативная лабильность или

неврастенический синдром. Печень незначительно увеличена у 86% больных,

чувствительна при пальпации. У 14% больных хроническим персистирующим

гепатитом печень пальпировалась у края реберной дуги;

перкуторно размеры ее не были увеличены. Увеличение селезенки вьывлено у 9%

пациентов. Внепеченочные знаки - сосудистые «звездочки» и «печеночные

ладони» не выявлялись. Среди наблюдавшихся (Подымова С.Д.) больных желтуха

отмечена у 9 %, иктеричность склер - у 21%. Все пациенты в течение ряда лет

считались больными доброкачественной гипербилирубинемией. Такой диагноз был

основан прежде всего на преобладании непрямой фракции билирубина в

сыворотке крови при неизмененных функциональных пробах печени. Повышение

содержания билирубина было стойким и сохранялось многие годы. Правильная

диагностика оказалась возможной лишь после пункционной биопсии.

Гипербилирубинемия в подобных наблюдениях может рассматриваться как

неспецифический синдром; можно представить, что

формирование персистирующего гепатита привело к изолированному нарушению

связывания и экскреции билирубина.

Особенности течения. Течение хронического персистирующего гепатита

доброкачественное, заболевание не прогрессирует много лет.

Персистирующей форме, как и ХАГ, свойственны периоды обострении и ремиссий.

В периоды ремиссий клинические симптомы часто отсутствуют или выражены

нерезко. Кроме того, у больных персистирующим гепатитом обострения бывают

значительно реже и намного короче, чем при ХАГ. У половины больных,

наблюдавшихся диспансерно, повторные обострения были связаны с активацией

инфекции в желчных путях, в других случаях - с простудными заболеваниями и

интоксикацией химическими веществами.

Функциональное состояние печени. Функциональные пробы у больных хроническим

персистирующим гепатитом изменяются незначительно.

Наиболее часто в стадии обострения нарушаются пигментная и

белковообразовательная функции печени. Гипербилирубинемия достигала

максимальных значений - 61,05 мкмоль/л (3,57 мг%), в 1/3 случаев отмечалось

повышение содержания непрямого билирубина без признаков гемолиза.

Гиперпротеинемия была незначительной: только у 25% пациентов содержание

общего белка превышало 90%. Для обострения персистирующего гепатита

характерна легкая диспротеинемия: незначительное снижение содержания

альбуминов и нерезкое повышение гамма-глобулинов, показателей тимоловой

пробы. Аминотрансферазная активность оказалась повышенной менее чем у 1/3

больных в стадии обострения. Повышение ACT было более значительным, чем

АлАТ, коэффициент Де Ритиса - больше единицы. Активность ЩФ даже в стадии

обострения оставалась в пределах нормальных цифр.

Наиболее чувствительная функциональная проба - бромсульфалеиновая

-отклонялась от нормы лишь у 47% исследуемых больных. Полученные отклонения

показателей билирубина, общего белка, альбуминов, гамма-глобулинов,

тимоловой пробы, активности аминотрансфераз в стадии обострения

хронического персистирующего гепатита статистически достоверно отличались

от таковых в стадии ремиссии и поэтому могут быть использованы для суждения

об активности процесса.

Маркеры вируса гепатита В обнаруживаются у 50 - 70% больных хроническим

персистирующим гепатитом. В сыворотке крови наиболее часто выявляются анти-

HBs, анти-НВс и в ряде случаев анти-НВе в небольших концентрациях. Эти

маркеры могут расцениваться как следы перенесенной инфекции и

свидетельствуют о выработке иммунитета к вирусу. Персистенция вируса

гепатита В наблюдалась у трети больных; для нее характерны наличие HBsAg,

анти-НВс и анти-НВе в невысоких концентрациях. Эти маркеры свидетельствуют

о симбиозе генетического аппарата вируса и гепатоцита, иммунологической

толерантности заболевшего, не обеспечивающей элиминации вируса. У

небольшой части больных выявляются маркеры фазы репликации - в первую

очередь HBeAg, анти-НВс, класса Ig М.

Заметных нарушений гуморального иммунитета не происходит, у ряда больных

умеренно увеличивается уровень Ig G и циркулирующих иммунных комплексов. У

некоторых больных, особенно при наличии маркеров фазы репликации вируса,

отмечается изменение индекса иммунорегуляции.

Прогноз. Больные хроническим персистирующим гепатитом имеют благоприятное

течение процесса и хороший прогноз.

А.А. Логинов и Ю.Е. Блок (1987) при диспансерном наблюдении 96 больных

хроническим персистирующим гепатитом в течение 2-10 лет не наблюдали ни в

одном случае перехода заболевания в хронический активный гепатит или цирроз

печени.

По современным представлениям, «группу риска» с возможным развитием ХАГ и

цирроза печени составляет небольшая часть больных хроническим

персистирующим гепатитом, у которых выявляются маркеры фазы репликации

вируса.

Очевидно, что естественное течение хронического персистирующего гепатита с

маркерами репликации вируса не может обеспечить хороший прогноз. По данным

L. Bianchi (1988), при 3 - 4-летнем наблюдении за больными с

гистологической картиной хронического персистирующего гепатита и наличием

HBeAg, HBsAg в сыворотке крови у 62% отмечается переход в ХАГ и цирроз

печени, в то время как при выявлении в сыворотке маркеров перенесенной

инфекции анти-HBs и анти-НВс перехода в ХАГ и цирроз печени не наблюдалось.

Лечение. Больным хроническим персистирующим гепатитом следует рекомендовать

облегченный режим с ограничением физических и нервных нагрузок. Важно

обеспечить хороший 8 - 9-часовой сон и спокойную обстановку. При обострении

процесса показан постельный режим.

Диета. Правильное, рациональное питание больных занимает одно из важных

мест в лечении. При обострении процесса назначается диета № 5, а при

сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта диета № 5 а. При

неактивном течении гепатита без сопутствующих заболеваний допустим общий

стол - диета № 15. В этих случаях необходимо исключить алкоголь, жирные

сорта мяса (свинина, сало, утки, баранина), консервированные, копченые

продукты, шоколад и строго соблюдать 4 - 6-разовый режим приема пищи.

Лекарственная терапия. Больным хроническим персистирующим гепатитом с

наличием маркеров фазы репликации вируса без тенденции к сероконверсии

показана противовирусная и иммуномодулирующая терапия. При благоприятном

течении заболевания больные хроническим персистирующим гепатитом не

нуждаются в специальной медикаментозной терапии.

Группа препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток, включает витамины

группы В (Bl, B2, В 12), аскорбиновую, липоевую кислоты, кокарбоксилазу.

Длительность курсов лечения - 14-30 дней 1-2 раз в год.

Диспансеризация больных хроническим персистирующим гепатитом заключается

главным образом в профилактических мероприятиях: ограничение физических

нагрузок, удлиненный сон, прогулки, рациональное трудоустройство.

Ежегодно проводится курс лечения витаминами группы В парентерально в

течение 14-20 дней. При сопутствующем холецистите и дискинезии желчных

путей назначают желчегонные препараты, тюбажи с минеральной водой,

спазмолитики.

Контрольные осмотры проводят один раз в 2 - 4 мес в течение первых 2 лет

наблюдения, а при достижении стойкой ремиссии -1-2 раза в год.

В периоды ремиссии при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного

тракта и желчного пузыря показано лечение на бальнеологических курортах.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛОБУЛЯРНЫИ ГЕПАТИТ

Хронический лобулярный гепатит характеризуется очаговыми некрозами и

внутридольковьши воспалительньши инфильтратами, не разрешающимися более чем

за 6 - 12 мес. Мостовидные некрозы отсутствуют. Портальное воспаление

выражено незначительно или отсутствует. Эта редкая форма выделена на

основании гистологических данных и клинической картины заболевания.

Этиологическими факторами являются вирусы гепатита В, С и, возможно, F.

Клинические проявления тяжелее, чем при хроническом

персистирующем гепатите, особенно симптоматика болезни, обусловленная

дистрофическими повреждениями гепатоцитов и иногда - интермиттирующим

холестазом. Функциональные пробы печени мало изменены, активность

аминотрансфераз повышается значительнее, чем при хроническом

персистирующем гепатите. Аутоиммунные феномены - антитела к гладкой

мускулатуре и митохондриям - могут быть положительны, в этих случаях

обнаруживается повышение уровня гамма-глобулинов. HBsAg не определяется в

гепатоцитах, но может быть положителен в сыворотке крови (элиминационный

тип).

Заболевание не осложняется ХАТ и циррозом печени. Описано развитие

печеночной комы (Wilkinson et al., 1978). Больные хорошо «отвечают» на

лечение преднизолоном, однако значительная часть гепатологов выступают

против этого, поскольку ГК могут препятствовать выздоровлению от вирусной

инфекции.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ РЕАКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ

Неспецифический реактивный гепатит - вторичный гепатит, возникающий

при многих заболеваниях, имеет синдромное значение. Неспецифический

реактивный гепатит отражает реакцию печеночной ткани на внепеченочное

заболевание или очаговое заболевание печени.

Этот процесс характеризуется однотипными умеренно выраженными

морфологическими изменениями печени при различных заболеваниях. Клинические

и лабораторные показатели нерезко изменены, течение доброкачественное,

возможна полная обратимость изменений печени при устранении вызвавшего их

основного заболевания.

Термин «неспецифический реактивный гепатит» был предложен в 50-х годах F.

Schaffher и Н. Popper, которые описали воспалительные изменения печени при

заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Этиология. Неспецифический реактивный гепатит вызывается рядом эндогенных и

экзогенных факторов и представляет собой одно из распространенных

повреждений печени. Реактивный гепатит выявляют при заболеваниях желудочно-

кишечного тракта - язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,

демпинг-синдроме и других пострезекционных синдромах, раке желудка,

заболеваниях желчного пузыря, неспецифическом язвенном колите, панкреатите,

а также таких общих заболеваниях, как СКВ, ревматизм, ревматоидный артрит,

узелковый периартериит, синдром Шегрена,

склеродермия, дерматомиозит, гемолитические анемии. Наблюдается также при

болезнях эндокринных желез - тиреотоксикозе, сахарном диабете.

Реактивные изменения печени могут возникать при острых и хронических

инфекционных заболеваниях, вызываемых бактериями, вирусами, риккетсиями,

лептоспирами, гельминтами, при токсических повреждениях, ожогах, после

операций, при гранулематозах.

А.С. Логинов и Ю.Е. Блок (1987) подчеркивают возможность развития

неспецифического реактивного гепатита у больньк злокачественньми опухолями

различной локализации еще до метастазирования в печень.

Это заболевание может вьмвляться как начальная клинико-морфологическая

стадия поражения печени под влиянием экзогенных повреждающих факторов:

наркотиков, лекарственных, токсических средств. Неспецифический реактивный

гепатит может быть исходом ХАТ, а также наблюдаться при хроническом

вирусоносительстве.

Пока, к сожалению, этиология неспецифического реактивного гепатита не

установлена.

Патогенез неспецифического реактивного гепатита связан с

обезвреживающей функцией печени по отношению к разнообразным антигенам и

токсинам, поступающим с током крови через воротную вену или печеночную

артерию.

Гистологическая картина характеризуется полиморфизмом гепатоцитов,

белковой (гидропической, балонной) и жировой дистрофией, которая имеет

очаговый характер. В различных отделах печеночных долек встречаются мелкие

очаговые некрозы, окруженные инфильтратами из макрофагов, лимфоцитов,

нейтрофилов.

В зависимости от локализации воспалительньтх изменений в различных

структурах печени выделяют лобулярный и портальный гистологические варианты

неспецифического реактивного гепатита. Для лобулярного варианта характерны

очаговые и сливные некрозы паренхимы, расположенные вокруг центральной

вены, в участках некроза аргирофильная строма разрушена, видны скопления

макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов. Портальные тракты отечны, инфильтрация

их ничтожна, отмечается очаговый или диффузный склероз.

Портальный неспецифический реактивный гепатит характеризуется

преимущественно отеком и расширением портальных трактов с

гистиолимфоцитарной инфильтрацией и небольшой примесью нейтрофилов. В

гепатоцитах видна белковая и жировая дистрофия, отмечаются некрозы

отдельных клеток. Исходя из гистологического критерия активности

воспалительного процесса, оба этих варианта следует отнести к хроническому

персистирующему гепатиту. В отдельных случаях описано развитие

перипортальной инфильтрации портальных трактов и признаков ХАГ на фоне

длительно существующего основного заболевания (Дрозд Т.Н. и др., 1989). Эти

данные не меняют основной клинической сущности неспецифического реактивного

гепатита как доброкачественно текущего заболевания.

Клиническое течение неспецифического реактивного гепатита у большинства

больных бессимптомное. Иногда отмечаются слабость, тяжесть и нерезкие боли

в правом подреберье, умеренное увеличение печени, болезненность при

пальпации. Функциональные пробы печени чаще не изменены; могут

обнаруживаться незначительная гипербилирубинемия,

нарушение выделения бромсульфалеина, повышение активности

аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, нерезкая диспротеинемия.

Диагностика. Диагноз неспецифического реактивного гепатита основывается на

клинико-морфологических данных. Большое значение имеет не только

диагностика основного заболевания, при котором выявляется неспецифический

реактивный гепатит, но и исключение маркеров первичного гепатита.

Неспецифический гепатит в большинстве случаев имеет гистологическую

картину хронического персистирующего гепатита, поэтому его приходится

дифференцировать от персистирующего гепатита вирусной, алкогольной и

лекарственной этиологии. Необходимо исключить маркеры вирусного и

алкогольного поражения печени. При хроническом персистирующем

гепатите лекарственной этиологии выявляются жировая дистрофия гепатоцитов,

холестаз в перипортальньк отделах дольки.

Прогноз благоприятный. Морфологические изменения в печени не прогрессируют.

Лечение состоит в терапии основного заболевания и устранении

гепатотоксических влияний.

ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ГЕПАТИТ

Гранулематоз - неспецифическая иммунная реакция на различные повреждающие

факторы. Развитие гранулематозной реакции указывает на несостоятельность

фагоцитоза и часто наблюдается на фоне гиперчувствительности

замедленного типа. Гранулемы представляют собой очаговые клеточные

скопления из макрофагов, лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток,

четко отграниченные от окружающей ткани.

В тех случаях, когда более или менее четко отграниченные гранулемы

сопровождаются воспалительным процессом в печени, процесс обозначают как

«гранулематозный гепатит» (Серов В.В. и др., 1985). Хронический

гранулематозный гепатит примыкает к группе неспецифических реактивных

гепатитов.

Этиология. Все виды гранулем разделяют на неспецифические и специфические.

Неспецифические гранулемы хорошо различимы при локализации во второй или

третьей зонах ацинуса и трудно различимы в портальных трактах. В центре

гранулем обычно расположены эпителиоидные клетки со светльми овальными

ядрами, на периферии - лимфоциты.

Неспецифические гранулемы связаны с проникновением в печень через воротную

вену бактерий и вирусов, пищевых частиц, проходящих через слизистую

оболочку кишки при персорбции. Такие гранулемы обнаруживаются при брюшном

тифе, СКВ, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, пневмокониозе и

др. Значительную их часть составляют гранулемы неясной этиологии. Возможно

также влияние аллергических факторов - развиваются медикаментозно-

аллергические гранулемы.

В большинстве случаев интерпретировать гранулематозные повреждения печени

по данным биопсии трудно и решить вопрос об этиологии гранулем удается

редко.

Наиболее частые причины гранулематоза печени:

I. Инфекционные заболевания.

1. Бактериальные: туберкулез, атипичные микобактериальные инфекции,

бруцеллез, лепра, туляремия.

2. Грибковые: гистоплазмозы, аспергиллез, актиномикоз, кандидамикоз.

3. Паразитарные: шистосомиаз, аскаридоз, лямблиоз.

4. Вирусные: цитомегаловирусные, инфекционный мононуклеоз?

5 Другие инфекции: риккетсиозы, Q-лихорадка, спирохетозы, сифилис.

II. Гепатобилиарные заболевания: первичный билиарный цирроз, первичный

склерозирующий холангит.

III. Неоплазма: лимфогранулематоз, другие формы внутрибрюшной

неоплазмы?

IV. Различные причины: саркоидоз, колиты, бериллиозы.

V. Васкулиты: гигантоклеточный артериит, узелковый периартериит,

гранулематоз Вегенера.

VI. Операция наложения еюноанастомоза.

VII. Гипогаммаглобулинемия.

VIII. Лекарственные реакции.

IX. Идиопатические.

О большом числе наблюдений гранулематоза сообщил G. Klatskin (1977),

который обнаружил гранулематоз печени в биоптатах печени у 565 из 5500

больных. У 319 из 565 больных было выявлено генерализованное (системное)

гранулематозное заболевание, у 74 диагностировано первичное поражение

печени, у 35 - различные заболевания, перечисленные в IV группе, у 37

больных (7%) этиологические факторы не удалось установить. Наиболее часто

(87%) у больных с генерализованным гранулематозом были обнаружены саркоидоз

и туберкулез. Число гранулематозов неясной этиологии (идиопатических), по

данным различных авторов, составляет 7 - 36%.

Гистологическое исследование. В биоптатах печени различают эпителиоидные и

макрофагальные гранулемы (Altaian H., 1980), их идентификация нередко

трудна.

Эпителиоидные гранулемы, образованные преимущественно

эпителиоидными клетками с незначительной примесью лимфоцитов, обнаруживают

при саркоидозе. Наряду с мелкими внутридольковьми гранулемами наиболее

часто в биоптатах печени имеются крупные сливающиеся очаги, расположенные

вблизи портальных трактов. Гигантские многоядерные клетки типа Пирогова -

Лангханса встречаются при саркоидозе нечасто (в 15% гранулем). Большинство

гранулем склерозировано, на поздних стадиях саркоидозные гранулемы

замещаются рубцом и гиалинизируются.

Эпителиоидные гранулемы с участками некроза, обычно казеозного, наблюдаются

при туберкулезе, туляремии, септическом гранулематозе, некротизирующем

Страницы: 1, 2