Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)

Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)

Имеет рецессивный тип наследования, сцепленный с Х-хромосомой, болеют

ею только мальчики. Заболевание также обозначается как Х-сцепленная

агаммаглобулинемия.

Встречается с частотой 1 случай на 1 млн. Анализируя анамнез можно

установить, что первые признаки заболевания появляются начиная с 7-8

месяцев до 2-3 лет. У детей отмечается высокая чувствительность к кокковой

флоре - стафилококкам, пневмококкам и

др. Однако сохраняется устойчивость к вирусным инфекциям (т.к. клеточный

иммунитет не нарушен).

Для больных характерны бактериальные инфекции, которые протекают

тяжело, часто рецидивируют.

В анамнезе имеются указания также на частые гнойные конъюнктивиты,

фарингиты, отиты, синуситы, менингиты, сепсис. В 30% случаев развивается

вялотекущий болезненный артрит, напоминающий ревматоидный, со стерильным

выпотом в полость одного из крупных

суставов (чаще коленный).

В 40% - обнаруживаются аллергические реакции на антибиотики, с сочетанием

бактериальной инфекции и атопической экземы, аллергического ринита,

бронхиальной астмы, т.к. способность синтезировать реагины сохранена.

У детей старшего возраста могут развиваться медленно прогрессирующие

неврологические заболевания, имитирующие "медленную" вирусную инфекцию.

Процесс сопровождается дерматомиозитоподобным синдромом с сильными отеками

и околососудистыми

мононуклеарными инфильтратами. В этом случае заболевание заканчивается

смертью.

При объективном осмотре находят необычно маленькие гладкие миндалины.

Лимфатические узлы небольшие, обычно пальпируются. Селезенка не увеличена.

Особо следует обратить внимание на тот факт, что лимфоузлы, печень,

селезенка не реагируют увеличением на воспалительный процесс в организме

ребенка. Это важный диагностический признак.

При патанатомическом исследовании органов иммунной системы отмечается,

что большая часть лимфоузлов представлена Т-зависимой паракортикальной

зоной, полностью отсутствуют вторичные фолликулы. В селезенке обнаруживают

мелкие фолликулы без

зародышевых центров. Тимус в основном сохраняет нормальный размер и

строение, но в некоторых случаях отсутствуют тельца Гассаля.

Изменения в кишечнике: из слизистой оболочки полностью исчезают

плазматические клетки, хотя в норме они в повышенном количестве. В связи с

этим наблюдаются нарушения всасывания, нередко - хронические энтериты.

Часто выявляют абсцессы со скоплением

распадающихся лейкоцитов в криптах кишки.

При лабораторном исследовании в периферической крови обнаруживается

нормальное количество лимфоцитов (в тканях их гораздо меньше нормы).

Содержание лейкоцитов - в пределах нормы или снижено. Часто выявляется

нормо- или гипохромная анемия.

Основа диагноза базируется на определении иммуноглобулинов в сыворотке

крови. Могут наблюдаться следующие изменения в иммунограмме:

- концентрация Ig G снижена более чем в 10 раз;

- концентрация Ig A и Ig M в 100 раз ниже нормы (однако IgМ может быть в

норме или выше);

- клеточный иммунитет не страдает или подавлен в различной степени.

Дополнительную информацию можно получить при рентгенологическом

исследовании больного. На боковых рентгеновских снимках глотки тень

аденоидов полностью отсутствует.

Лечение - постоянная заместительная терапия иммуноглобулинами. Введение

препаратов иммуноглобулинов внутривенно 200-600 мг/кг в месяц.

Прогноз: если диагноз поставлен рано и своевременно начато лечение, то

прогноз благоприятный. Однако, когда есть сочетание со злокачественной

лимфомой, дерматомиозитом, ревматоидным артритом - прогноз неблагоприятный.

О б щ а я в а р и а б е л ь н а я и м м у н о л о г и ч е с к а я н е д

о с т а т о ч н о с т ь (ОВИН)

Это большая группа состояний с явно выраженной В-клеточной недостаточностью

и незначительным дефектом Т-звена.

Впервые описана в 1970 году . Этот синдром дифференцируют с

агаммаглобулинемией, связанной с полом (болезнь Брутона).

Обычно начальная симптоматика ОВИН появляется в более позднем

возрасте, чем при болезни Брутона. Поражаются дети и взрослые обоего пола.

Но клинические симптомы могут быть неотличимы от болезни Брутона.Основным

отличием является присутствие

В-лимфоцитов в периферической крови.

У 1/4 части больных ОВИН выражены следующие симптомы в дополнение к тем,

что бывают при болезни Брутона:

- мальабсорбция с частым нарушением всасывания витамина В12;

- у таких больных почти всегда выявляют лямблиоз;

- непереносимость лактозы, дисахаридазная недостаточность;

- аномалии ворсинок тонкого кишечника;

- узловатая лимфоидная гиперплазия;

- в селезенке, легких - множественные гранулемы без казеоза, причина

которых неясна.

Выделяют ОВИН двух типов:

а) с преобладанием дефицита антител (дефект гуморального иммунитета);

б) с преобладанием клеточно-опосредованного дефицита.

Начало ОВИН чаще хроническое с преимущественным инфекционным поражением

верхних дыхательных путей. Часто выявляют спленомегалию и лимфоаденопатию.

Таблица 2.1

Наиболее распространенная инфекционная патология при ОВИН

------------------------------T--------------------------------

Возбудители ¦ Патология

------------------------------+-----------------------------

Бактерии ¦ Средний отит, хроническая

Haemophilus influenzae ¦ пневмония, синусит, конъюнк

Strept. pneumoniae ¦ тивит

Staphilococcus aureus ¦

Meningococcus ¦

Pseudomomas ¦

Mycoplasma ¦ Пневмония, хронический бронхит,

¦ инфекции мягких тканей, артриты,

¦ инфекции мочевыделительнойсис-

¦ темы

¦

Вирусы ЕСНО и другие ¦ Энцефалит, дерматомиозит,

артровирусы ¦ ентериты

Живые полиовакцины ¦ Полиомиелит

Протозойные возбудители Желудочно-кишечные инфекции,

Giardia lamblia ¦ синдром мальабсорбции

-----------------------------+--------------------------------

("Тер.архив", 1992, N12, с.101)

При иммунологическом исследовании у больных с ОВИН выявляют снижение уровня

Ig A,Ig G,Ig M, при этом чаще обнаруживается нормальное содержание В-

лимфоцитов и нарушение Т-клеточного звена (снижение числа Т-хелперов или

повышение супрессорной

активности).

Лечение: заместительная терапия иммуноглобулинами; миелопид и др.

иммунокорригирующие средства.

Прогноз: течение заболевания чаще доброкачественное, латентное; при поздней

диагностике и неадекватной терапии прогноз неблагоприятный.

И м м у н н ы й д е ф е к т с г и п о г а м м а г л о б у л и н е м и е

й, н е й т р о п е н и е й, т р о м б о ц и т о п е н и е й и г е м о л

и т и ч е с к о й а н е м и е й (с повышением Ig M)

Как и при болезни Брутона больные отличаются повышенной

чувствительностью к инфекциям. Заболевание развивается на 1-2 году жизни и

характеризуется повторяющимися пиогенными поражениями: тонзиллит, отит,

пневмония, шейные лимфадениты. В

дальнейшем могут развиться аутоиммунные заболевания, злокачественные

болезни почек.

Заболевание может иметь 2 клинические формы:

1. Сопровождается поражением только гуморального иммунитета, напоминает

болезнь Брутона и наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу, болеют

мальчики.

2. Начинается в более позднем возрасте, имеет проградиентное течение. Не

сцеплена с Х-хромосомой. Болеют и мальчики, и девочки; наследование по

аутосомнорецессивному типу.

Нарушается и гуморальный, и клеточный иммунитет (снижена РБТ, понижена

гиперчувствительность замедленного типа).

Диагноз основан на данных анамнеза, клиники, иммунологического

исследования. В иммунограмме выявляют резкое повышение содержания Ig M в 16-

100 раз и выше; уровень Ig A, Ig G резко снижен.

Лечение: заместительная терапия иммуноглобулинами.

И з б и р а т е л ь н ы й д е ф и ц и т Ig M

Крайне редкое заболевание с исключительно тяжелым течением бактериальных

инфекций.

C и н д р о м в р о ж д е н н о й н е д о с т а т о ч н о с т и Ig A

Ig A отличается от других иммуноглобулинов содержанием углеводов и сиаловых

кислот и способностью создавать димеры, тримеры и даже тетрамеры. Различают

2 варианта молекул Ig A:

1. Сывороточный Ig A - всегда мономер;

2. Секреторный Ig A - объединяется в 2, 3, 4 молекулы, прежде чем

становится составной частью секретов (слюна, слеза, молоко, секреты

пищеварительного, дыхательного и мочевыделительного трактов).

В образовании секреторного Ig A принимает участие особая белковая цепочка -

J-цепь. Следовательно, это целая система белков. Отсюда - формы патологии

Ig A:

1) Общая недостаточность Ig A связана с аномалиями синтеза мономера Ig A. В

итоге: снижено содержание и сывороточного и секреторного Ig A. Нарушается и

местная, и общая защита.

2) Дефект образования секреторных молекул SIg A. Причиной может быть

отсутствие J-цепи, что ведет к нарушению местного иммунитета.

3) Нарушение синтеза сывороточного Ig A, когда плазмоциты выделяют лишь

секреторные формы Ig A и не секретируют мономеры Ig A.

Синдром врожденной общей недостаточности Ig A - sIg A - был впервые

описан J. Heremans в 1960 г.

Встречается с частотой у детей 1:300 - 1:700, у взрослых 1:500 - 1:700.

Клинические симптомы зависят от степени недостаточности иммуноглобулинов и

могут проявляться в виде патологии отдельных органов и систем:

а) преимущественное поражение органов пищеварительного тракта - хронический

гастрит гипертрофического типа, язвенный и геморрагический колиты, илеит,

афтозные и язвенные стоматиты, целиакия, мальабсорбция, муковисцедоз; при

этом гистологически

выявляется атрофия ворсинок кишечника;

б) преимущественное поражение органов дыхания - риниты, синуситы, бронхиты,

быстро принимающие хронический характер. Затяжные бронхопневмонии с исходом

в бронхоэктазы и абсцессы легких;

в) аллергические заболевания - бронхиальная астма (при сочетании Ig A-SIg A

и повышении Ig Е);

г) аутоиммунные заболевания: СКВ, РА, аутоиммунный тиреоидит, склонность к

развитию опухолей;

д) клинически не проявляется.

При иммунологическом исследовании сыворотки крови отмечается селективная

недостаточность Ig A. Следует отметить, что у части больных выявляют антиIg

A-антитела (учитывать при переливании цельной крови или плазмы - риск

развития анафилактического

шока).

Лечение: корректоры В-звена иммунитета.

Прогноз: течение заболевания в основном доброкачественное.

С и н д р о м г и п е р и м м у н о г л о б у л и н е м и и Е

Редкое заболевание, сопровождающееся резким повышением Ig Е (от 2 до

40 000 ЕД/мл).

Наиболее характерными клиническими проявлениями являются: экзема,

множественный фурункулез кожи с частыми абсцессами, рецидивирующие инфекции

органов дыхания, частые отиты, кератиты, поражения слизистой полости рта,

септические состояния с

поражением суставов и внутренних органов. Абсцессы протекают без обычных

симптомов воспаления, т.е. холодные абсцессы. Больных часто беспокоит

кожный зуд, иногда отмечаются признаки респираторного аллергоза.

Заболевание наследуется по

аутосомно-доминантному типу. Возбудители: стафилококк, реже стрептококк,

пневмококк, грибы Cand. albicans.

В иммунограмме выявляют:

- резкое повышение уровня Ig Е и Ig D;

- Т- и В-лимфоциты в норме, РБТЛ снижена;

- фагоцитоз в норме.

В общем анализе крови эозинофилия. Кожные пробы с аллергенами положительны.

М е д л е н н ы й и м м у н о л о г и ч е с к и й с т а р т (МИС-

синдром)

Это замедленное созревание иммунной системы у грудных детей.Выявляется с 2-

5-месячного возраста у часто болеющих детей. Антитела, переданные матерью,

к этому времени постепенно элиминируются, а синтез собственных антител еще

не налажен. В результате

возникает дефицит антител - "естественное иммунодефицитное состояние" - МИС

(медленный иммунный старт).

Это физиологическое явление, которое без медикаментозного лечения проходит

к концу второго года жизни. У грудных детей встречается с частотой 5-8%.

Первые 3 месяца жизни высокий уровень Ig G материнского происхождения

затрудняет диагностику, но выявление нормальных уровней Ig A и Ig M

фактически исключает сколько-нибудь выраженную гипогаммаглобулинемию.

Пальпация неизмененных лимфатических узлов, а также визуальное

определение тонзиллярной ткани свидетельствует против диагноза

гипогаммаглобулинемии.

Лечение симптоматическое.

2.1.2 К о м б и н и р о в а н н ы е и м м у н о д е ф и ц и т ы

Это наиболее сложная группа больных как в клиническом , так и в

диагностическом плане.

По данным Тимпнера и Нойхауса до 10% грудных детей умирают от ТКИН (тяжелая

комбинированная иммунная недостаточность). При вскрытии новорожденных или

мертворожденных плодов формы ТКИН встречаются с частотой 2,5:1000 вскрытий.

Причины ТКИН разнообразны, но наиболее важные из них следующие:

1. Срыв дифференцировки лимфоидных клеток.

2. Нарушение контакта Т-лимфоцитов с тимическим эпителием.

3. Избирательный дефект Т-киллеров.

А п л а з и я р е т и к у л я р н о й т к а н и

Заболевание редкое, впервые описано в 1964 годуи.

У больных с первых дней жизни отмечается рвота и понос. Сразу же

присоединяются инфекции с молниеносным течением. Больные быстро погибают.

Лимфоидные органы сильно изменены. В тимусе - полное отсутствие лимфоцитов.

В периферической крови -

лейкопения. Очаги инфекции характеризуются некрозом.

А л и м ф о п л а з и я "ш в е й ц а р с к о г о" т и- п а

Синдром описан в 1950 году Тланцманом.

У больных наблюдается полная картина иммунологической недостаточности:

клеточные и гуморальные механизмы страдают в одинаковой степени.

Заболевание проявляется в первые 2-3 месяца жизни и характеризуется

злокачественным течением. Останавливается рост ребенка, присоединяются

инфекции. Чаще всего поражаются бронхолегочные системы и ЖКТ. Характерны

тяжелые бронхиты с мучительными

приступами кашля, который можно принять за коклюшный; диарея, несмотря на

уход дети резко истощены. Отмечаются полиморфные, кореподобные высыпания на

коже, множественные некрозы с воспалительной инфильтрацией. Нередко у таких

больных развиваются

сепсис, гнойный менингит, лимфомы, муковисцидоз, гипотиреоидизм,

гемолитическая аутоиммунная анемия.

Этиологическими факторами могут быть бактерии, вирусы, грибы.

При патанатомическом исследовании лимфоидных органов выявляют гипоплазию

или аплазию тимуса, миндалин, аденоидов, пейеровых бляшек. Масса лимфоидных

органов меньше нормы в 5-10 раз.

Прогноз: неблагоприятный.

Т К И Н (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность) с д е ф и ц и т

о м АДА (аденозиндезаминазы)

Полная недостаточность АДА обнаруживается у 30-50% детей с ТКИН. В

некоторых случаях удается доказать снижение активности фермента у

гетерозиготных родителей больных детей. При недостаточности АДА в клетках

накапливается аденозин, дезоксиаденозин,

цАМФ и АТФ. Часть модифицированных аденозиннуклеозидов экскретируется с

мочой и количество этих метаболитов в моче больных в 4 раза выше, чем у

здоровых детей. Накопление в крови продуктов метаболизма пурина приводит к

угнетению ряда ферментов

(рибонуклеотидредуктаза), участвующих в образовании промежуточных

соединений, необходимых для синтеза ДНК. При этом останавливаются процессы

пролиферации и дифференцировки тимических лимфоцитов. У больных нарушаются

Т-клеточные механизмы иммунной

защиты. Полный дефицит АДА является летальным. Дети с такой формой иммунной

патологии живут не более года. Описаны случаи неполного дефицита, частичной

недостаточности фермента.

Основным клиническим проявлением является нарушение формирования хряща

длинных трубчатых костей, в результате чего происходит остановка роста

костей и их укорочение.

При патологоанатомическом исследовании выявляют резкие изменения

лимфиодной ткани. Так, вилочковая железа значительно уменьшена в размерах,

корковое и мозговое вещества неразличимы и резко обеднены лимфоцитами.

Имеются тельца Гассаля.

Лечение не разработано.

Прогноз: неблагоприятный.

С и н д р о м Л у и-Б а р (атаксия-телеангиэктазия)

Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. С равной частотой

встречается у мальчиков и девочек. Частота среди населения пока точно не

установлена.

При синдроме Луи-Бар имеет место поражение ЦНС, лимфоидной и эндокринной

систем, кожи, слизистых оболочек, ЖКТ.

У 35-45% больных - умственное отставание. Заторможенность, адинамия,

снижение памяти и внимания, снижение работоспособности, ограниченность

интересов.

Заболевание начинается в раннем возрасте, но диагносцируется в 5-7 лет. В

первые месяцы жизни у больных детей обнаруживают признаки иммунологической

недостаточности, а именно:склонность к респираторным инфекциям, частые

поражения бронхолегочной

системы, пиодермию, отит, пиелонефрит, синусит,конъюнктивит.

В результате многочисленных инфекций дети растут ослабленными,

болезненными, отстают в физическом развитии.

Одним из патогномоничных симптомов является расширение мелких сосудов

(телеангиэктазы) на конъюнктиве глазных яблок. Телеангиэктазы могут быть

также локализованы на веках, ушных раковинах, скулах, носу, шее,

конечностях, локтевых суставах и

подколенных ямках, даже на мягкой оболочке мозга, в мозжечке и подкорковых

ганглиях.

Другим патогномоничным симптомом является атаксия. У больных детей

отмечаются неустойчивая походка, неловкие и неуверенные движения, частые

падения. Атаксия наиболее отчетливо проявляется в возрасте полутора-двух

лет, когда дети начинают ходить.

При выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб наблюдается

интенционное дрожание.

Отмечаются расстройства речи: невнятная, замедленная, с элементами

скандирования. Поражение подкорковых ядер выражается в появлении

гиперкинезов, гримасничанья.

Поза больного ребенка своеобразна: голова и плечи опущены, ноги

согнуты в коленных суставах, руки немного согнуты в локтевых суставах,

ротированы наружу. Больные малоподвижны, с бедной мимикой (амимия);

поражает застывший "стеклянный" взгляд

ребенка.

В 50% случаев имеются нарушения функции черепных нервов. Чаще выявляются

расстройства глазодвигательного, отводящего нервов, зрительного,

тройничного, лицевого и языкоглоточного.

Кожа - сухая, тонкая, шероховатая, легко ранимая. На ней постепенно

образуются трещины, особенно в углах губ. Этому способствует повышенная

саливация. Часто имеет место экзема. На лице , шее, реже на ладонях и

стопах обнаруживают фолликулярный

кератоз, придающий детям вид "старичков". На лице, туловище могут быть

пятна цвета кофе с молоком.

Ногти слоистые, характерен неправильный рост и повышенная их ломкость.

Практически у всех больных отмечаются дефекты десен и зубов ( серый цвет

эмали, множественный кариес).

Отмечаются признаки нарушения пигментного обмена в виде участков

депигментации на коже, ранней седины. Возможно облысение.

Лимфоидные органы: гипоплазия тимуса, уменьшены в размерах селезенка,

небные миндалины, лимфатические узлы, аденоиды.

Иммунодефицит при синдроме Луи-Бар сопровождается развитием опухолей, в

основном лимфоидного происхождения (лимфомы, лимфосаркомы,

ретикулосаркомы).

При исследовании иммунного статуса можно выделить 4 типа иммунограмм:

- 42% - дефицит клеточного звена;

- 35% - клеточное + гуморальное звено;

- 13,5% - нормальные иммунные реакции;

- 10% - гуморальная недостаточность.

Лечение: комплексное, включающее заместительную терапию гормонами тимуса,

иммуноглобулинами.

Прогноз: неблагоприятный. Больные редко доживают до 20 лет (хотя есть

данные о выживании до 40 лет).

С и н д р о м В и с к о т т а-О л д р и ч а (экзема, тромбоцитопения)

Наследование рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой, болеют только

мальчики. Встречается с частотой 1:1млн. Время появления первых симптомов у

ребенка колеблется от месяца со дня рождения до полутора лет жизни.

Основными проявлениями заболевания являются:

- атопический дерматит;

- геморрагический синдром;

- бактериальная инфекция кожи и слизистых с волнообразным течением

(пиодермия, фурункулез, ринит, синусит,бронхит и т.д.);

- в последствии возникают аутоиммунные заболевания (орхит, увеит,

гломерулонефрит).

Дифференциальный диагноз следует проводить с идиопатической

тромбоцитопенической пурпурой.

В иммунограмме наблюдается снижение уровня сывороточных IgM, IgG, и

повышение IgA, IgE. Показатели РБТЛ снижены.

Лечение: корректоры Т- и В-звена иммунитета.

Прогноз чаще неблагоприятный из-за склонности к некупирующимся

кровотечениям (носовым, почечным, кишечным, легочным) и к высокой частоте

развития опухолей (лимфолейкозы и т.д.).

По неизвестным причинам у части больных с возрастом симптоматика

ослабевает, но сохраняется тромбоцитопения.

2.1.3 П р е и м у щ е с т в е н н о к л е т о ч н ы е и м м у н о д е ф и

ц и т ы

С и н д р о м Д и-Д ж о р д ж и (гипо-, аплазия тимуса)

Этиология до сих пор неизвестна. Чаще встречаются спорадические случаи.

Если имеет место семейный случай, то предполагается аутосомно-рецессивный

тип наследования.

Интересно отметить тот факт, что возраст матерей больных детей превышал 30

лет. Не исключается экологический фактор, действующий в критический период

развития эмбриона, когда из II-III глоточных карманов формируются тимус,

щитовидная и паращитовидные

железы. Дефициты функции этих трех желез отражены в пестрой клинической

картине.

Самый ранний симптом - судорожный (снижение Са++). Судороги могут

являться причиной ранней смерти ребенка. В большинстве случаев имеются

пороки развития сердечно-сосудистой системы. Чаще выявляется развернутая в

правую сторону дуга аорты как при

тетраде Фалло. При внешнем осмотре в период новорожденности у ребенка

обнаруживают гипертелоризм, гипогнатию, маленький рот, антимонголоидный

разрез глаз, неправильно сформированные и низко посаженные уши.

Зачастую у ребенка имеются и другие пороки развития: атрезия пищевода,

пороки развития почек и мочеточников, полых вен.

Основной причиной ранней гибели детей являются тяжело протекающие

бактериальные инфекции: некротические пневмонии, колит, пиодермия,

пиелонефрит, сепсис.

При иммунологическом исследовании можно установить резкое снижение

реакций клеточного иммунитета и нормальный уровень сывороточных Ig G, М, А;

Ig Е может быть повышен.

Если ребенок выжил до 5-летнего возраста, то по неизвестным причинам Т-

клеточный иммунодефицит нивелируется.

При гистологическом исследовании лимфоидных органов выявляют

опустошение Т-зависимых зон в селезенке и лимфоузлах, гипо- или аплазию

тимуса.

Лечение: разработаны разные методики по пересадке комплекса тимус-

грудина; заместительная терапия гормонами тимуса; симптоматическая терапия.

Прогноз: чаще неблагоприятный.

2.1.4 В р о ж д е н н ы е д е ф е к т ы ф а г о ц и т а р н о й а к т и

в н о с т и н е й т р о ф и л о в

На сегодняшний день принято выделять 2 группы дефектов:

1. Нарушения миграции (хемотаксиса нейтрофилов)

2. Нарушение переваривающей способности фагоцитов.

Основными причинами дефектов миграции могут быть нарушение продукции

хемоаттрактантов, повреждение самих нейтрофилов.

У новорожденных нередки случаи расстройств системы фагоцицитов, т.к.

способность лейкоцитов отвечать на воздействие хемоаттрактантов у них в 4

раза ниже, чем у взрослых. Особенно заметны эти нарушения до двух-трех лет.

В клинике преобладают

симптомы пиогенных инфекций кожи, слизистых, органов дыхания (пневмонии,

абсцессы, гнойные плевриты, эмпиемы); практически у всех больных возникают

отиты, часто поражены печень, почки, костная система. У многих детей

выявляют заболевания пародонта и

множественный кариес.

Х р о н и ч е с к а я г р а н у л е м а т о з н а я б о л е з н ь (ХГБ).

Примером патологии переваривающей способности фагоцитов является

хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ). В ее основе лежит наследственный

дефицит нейтрофилов, не способных генерировать Н2О2 и другие активные

радикалы. Характер наследования,

вероятно, аутосомно-рецессивный.

ХГБ может проявиться впервые как в раннем возрасте, так и во взрослом

состоянии.

В основе клинической диагностики лежит обнаружение многочисленных

воспалительных очагов как в коже, так и в любом другом органе. Чаще других

поражаются легкие, где развивается затяжной гнойно-продуктивный процесс,

сопровождаемый развитием

рубцовой соединительной ткани. Картина в легких - "инкапсулированные

пневмонии", осложняемые абсцедированием и эмпиемой плевры.

Воспалительные гранулемы и абсцессы могут возникать в любом органе, причем

они имеют выраженную тенденцию к слиянию.

При объективном осмотре больного одним из ранних признаков ХГБ

являются гнойничковые инфильтраты в коже и экзематозный дерматит с типичной

локализацией вокруг рта, ушей, носа. Гепатоспленомегалия, увеличение

лимфоузлов наблюдаются при

прогрессировании заболевания. Частый признак - это изменения в костях в

виде остеомиелитов мелких костей. Нередко гранулемтозный процесс приводит к

утолщению костей, придавая им вид "вздутых".

ХГБ - это болезнь парадоксов. Возбудители инфекции - малопатогенные

микроорганизмы: стафилококки, E. coli, протей, Candida alb., тогда как

патогенные - стрептококки, менингококки и т.д. - фагоцитами больных

разрушаются.

Лабораторно: лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ.

В иммунограмме: нарушения фагоцитоза, повышение уровня сывороточных IgА,

IgМ, IgG.

Лечение: симптоматическое.

С и н д р о м Ч е д и а к а-Х и г а с и

Описан в 1943 году. Причины: нарушение подвижности фагоцитов и патология

дегрануляции.

Основными клиническими симптомами являются: альбинизм (частичный,

гипопигментация, полный) кожи, волос, глаз. Кожа пациентов очень

чувствительна к солнечным лучам. Отмечаются светобоязнь, уменьшение

слезоотделения, нистагм, помутнение роговицы,

инъецирование сосудов, обесцвечивание радужки.

Нередко выявляют спленомегалию за счет повышения скорости разрушения

лейкоцитов. Повышение кровоточивости. В большинстве случаев у детей

замедлено психическое развитие. Как и при других врожденных ИД резко

повышена восприимчивость к бактериальным

инфекциям.

В общем анализе крови выявляется гранулоцитопения.

В иммунограмме - дефект фагоцитоза. Одна из особенностей: дефицит

естественных киллеров.

Лечение: симптоматическое.

Прогноз: для жизни неблагоприятный. Продолжительность жизни ребенка не

более 7 лет. Причиной гибели являются рано возникающие опухоли - лимфомы

либо тяжелые бактериальные инфекции.

2.1.5 П р е д в а р и т е л ь н ы й д и а г н о з в р о ж д е н н ы х и

м м у н о д е ф и ц и т о в.

Дети чаще рождаются без видимых дефектов развития.

Спустя 1,5-2-4 месяца, а иногда раньше, появляются первые симптомы

заболевания, указывающие на определенную иммунологическую недостаточность:

1. У детей начинаются неравномерные, необъяснимые подъемы температуры,

появляется склонность к тяжелым инфекциям, причем заболевание скоро

переходит в хроническую форму.

2. Молочница полости рта и глотки, почти не поддающаяся терапии.

3. Характерна триада: гнойный отит, синусит, бронхит (бронхопневмония);

нередко сепсис.

4. Семейный анамнез:

а) неясные случаи смерти новорожденных и грудных детей;

б) наличие кровнородственных браков;

в) аборты;

г) наличие в семье ряда заболеваний: аллергия (к молоку и т.д.),

коллагенозы (СКВ, РА), эндокринопатии (сахарный диабет , Аддисонова

болезнь), заболевания крови (аутоиммунная гемолитическая анемия),

злокачественные опухоли (лимфомы, саркомы, болезнь

Ходжкина).

5. Анализ продолжительности, повторяемости и локализации инфекций.

6. Необычные реакции на прививки живыми вакцинами (генерализованный

туберкулез после БЦЖ).

Основные показатели иммунного статуса при синдромах врожденных

иммунодефицитов (см. прил. табл.2.2).

2.2 В т о р и ч н ы е (п р и о б р е т е н н ы е) и м м у н о д е ф и ц и

т ы.

Развитие клинической иммунологии в последние два десятилетия привело к

накоплению огромного материала по оценке иммунного статуса при различных

заболеваниях. Довольно широко в практике здравоохранения стал применяться

термин вторичные

иммунодефициты. В большинстве случаев ко вторичным иммунодефицитам относят

те состояния и заболевания, при которых имеет место снижение показателей

иммунограммы.

В то же время при наличии клинических симптомов иммунодефицита

отклонений в иммунограмме может и не быть, и даже наоборот, отмечается

гиперактивация отдельных звеньев иммунной системы. Все это указывает на

большие трудности в интерпретации

иммунограммы и требует взвешенного подхода к решению этой задачи с учетом

всей совокупности клинико-иммунологических, анамнестических, генетических и

других данных.

На сегодняшний день нет единой унифицированной классификации вторичных

иммунодефицитов и окончательно не сформулированы клинико-лабораторные

критерии диагностики.

Вторичный иммунодефицит - это не нозологическая форма, а

патогенетическая характеристика тех болезней-масок, которые будут служить

для клинического иммунолога отражением нарушений в том или ином звене

иммунной системы. Больше подходит термин

приобретенный (но не путать со СПИДом). В отличие от первичных

иммунодефицитов при приобретенных формах отсутствуют хорошо очерченные

синдромы. Как правило они протекают в форме состояний при развитии

заболеваний человека. Генез их самый

разнообразный. Но выявление иммунодефицитного состояния нередко является

решающим для лечения основного заболевания и предупреждения осложнений

(например, после тяжелой операции, психоэмоционального шока и т.п.).

Вторичный иммунодефицит - это приобретенный клинико-иммунологический

синдром, характеризующийся снижением активности эффекторных звеньев

иммунной системы, неспецифических факторов защиты и являющийся фактором

риска хронических воспалительных,

аутоиммунных, аллергических заболеваний и опухолевого роста (Ширинский В.С.

и др., 1994). Предполагается первоначально нормально существующие иммуннные

функции, которые подавляются под влиянием различных факторов.

Для упорядочения постановки иммунологического диагноза следует считать

целесообразным попытки классифицировать вторичный иммунодефицит.

2.2.1 О с н о в н ы е п р и з н а к и в т о р и ч н ы х и м м у н о д е

ф и ц и т о в

Выделяют истинные и транзиторные вторичные иммунодефициты.

Для истинных вторичных иммунодефицитов характерно:

1. отсутствие генетического дефекта развития иммунной

системы;

2. возникновение иммунодефицита на фоне ранее

нормально функционировавшей иммунной системы в

связи с заболеванием, воздействием неблагоприятных

физических и биологических факторов;

3. cохранение устойчивой иммуномодуляции после

устранения причины ее возникновения;

4. сочетание нескольких клинических проявлений ВИД у

больного;

5. в иммунограмме имеют место изменения ,

затрагивающие разные звенья иммунной системы;

6. наличие эффекта иммунокоррегирующей терапии.

Транзиторные вторичные иммунодефициты - это изменения в иммунном

статусе, возникающие при различных воздействиях и заболеваниях и спонтанно

исчезающие при устранении причины возникновения.

Нами апробирован вариант классификации, составленной в традиционном стиле с

выделением типа, тяжести и течения иммунодефицита. Использование этой

классификации в практике позволяет решать вопросы постановки

иммунологического диагноза, что, в свою

очередь, способствует целенаправленной иммунотерапии выявленного дефекта.

К л а с с и ф и к а ц и я в т о р и ч н ы х и м м у н о д е ф и ц и т о в

I. По типу:

- нарушение Т-клеточного звена иммунитета;

- нарушение гуморального (В-звена) иммунитета;

- нарушение эффекторных факторов;

- комбинированные дефекты.

II. По течению:

- острый иммунодефицит, развивающийся следствие острых патологических

процессов и воздействий (инфекции, травмы, интоксикации и т.д.);

- хронический иммунодефицит, возникающий вследствие длительно действующих

патологических процессов (хронические гнойно-воспалительные заболевания,

аутоиммунные нарушения,опухоли, персистирующие инфекции и т.д.).

III. По распространенности:

- иммунодефицит с преимущественным поражением местных иммунных механизмов

(слизистой, кожи и др.), так называемые "местный" иммунодефицит;

- системный иммунодефицит.

IV. По тяжести: легкий, среднетяжелый, тяжелый.

Тяжесть иммунодефицита обусловлена степенью клинических проявлений и

уровнем отклонения показателей иммунограммы от среднестатистических норм.

2.2.2 О с н о в н ы е п р и ч и н ы в т о р и ч н ы х и м м у н о д е ф

и ц и т о в.

"М е с т н ы е" иммунодефициты возникают на фоне патологии барьерных

тканей (кожа, слизистые), чаще всего вследствие воспалительного процесса.

Во внутренних органах повреждение местных иммунокомпетентных клеток и

затруднение поступления

лимфоцитов, фагоцитов, антител из крови может происходить вследствие

нарушения микроциркуляции, ацидоза и т.п.(Вогралик М.В. и др., 1991).

Такие иммунодефициты имеют место у больных с ХНЗЛ, ареактивно

текущими ранами и ожогами, а также при состояниях тканей, описываемых

онкологами как предраковые: хронический воспалительный процесс, рубцы,

длительно незаживающие трофические язвы

и т.д. В этих случаях местное нарушение микросреды приводит к изменению

функционирования иммунокомпетентных клеток и к малигнизации.

С и с т е м н ы е и м м у н о д е ф и ц и т ы.

Причины возникновения (по данным ВОЗ):

1. Протозойные и глистные инвазии (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз,

трихиниллез, аскаридоз и т.д.).

2. Бактериальные инфекции: туберкулез, стафилококковая, пневмококковая,

менингококковая инфекции, сифилис и др.

3. Вирусные инфекции:

а) острые: корь, краснуха, грипп, паротит, ветряная оспа, гепатит, герпес и

др;

б) персистирующие: хронический гепатит В, подострый склерозирующий

панэнцефалит, СПИД, и др;

в) врожденные: цитомегалия, краснуха.

4. Нарушения питания: белково-калорийная недостаточность, дефицит

микроэлементов (Zn, Cu, Fe), витаминов (А, С, Е, фолиевой кислоты),

истощение, кахексия, потеря белка через кишечник, почки, врожденных

нарушениях метаболизма, ожирении и др.

5. Злокачественные новообразования, особенно лимфопролиферативные.

6. Аутоиммунные заболевания.

7. Состояния, приводящие к потере иммунокомпетентных клеток

и иммуноглобулинов (кровотечения, лимфорея, нефриты).

8. Экзогенные и эндогенные интоксикации (отравления, тиреотоксикоз,

декомпенсированный сахарный диабет).

9. Иммунодефицит после различных воздействий:

а) физических (лучевое воздействие, СВЧ и др.);

б) химических (иммунодепрессанты, кортикостероиды, наркотикии др.

лекарства, гербициды, пестициды и т.д.).

10. Иммунодефицит вследствие нарушения нейрогормональной регуляции.

Разнообразные стрессовые воздействия (тяжелая травма, ожоги, массивные

кровотечения, операции, спортивные перегрузки, психические травмы и т.п.)

вызывают однотипную реакцию

организма, выражающуюся, в частности, в повышенной выработке АКТГ и

кортикостероидов. Это, в свою очередь, приводит к атрофии тимуса. При этом

поражается прежде всего Т-звено иммунитета.

11. "Естественные" иммунодефициты, возникающие в периоды физиологических

изменений в иммунной системе: ранний детский возраст, старческий возраст,

беременность.

Возрастная инволюция тимуса начинается после полового созревания.

Фактически все люди более или менее рано (в интервале 30-70 лет) становятся

иммунными больными, причем само развитие процесса старения и сопутствующих

ему болезней (аутоаллергия,

опухоли) в значительной степени связывают с нарушением функции иммунной

системы.

2.2.3 К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я в т о р и ч н ы х и м м у

н о д е ф и ц и т о в (болезни -маски)

Можно ли по клиническим проявлениям предположительно судить о наличии

того или иного дефекта в иммунной системе? Поиск ответа на этот вопрос

является одним из важнейших в клинической иммунологии, так как дает

возможность этиопатогенетического

подхода к диагностике и терапии вторичных иммунодефицитов.

Преимущественно Т-к л е т о ч н ы й иммунодефицит можно заподозрить при

наличии у больного:

- частых вирусных инфекций (ОРВИ не менее 4 раз в году у взрослого и 6 раз

у ребенка);

- герпетическая инфекция, цитомегаловирусная, хроническая персистирующая

вирусная инфекция и др.;

- кандидоз (локальные и генерализованные формы);

- глубокие микозы;

- глистные инвазии;

- состояние после трансплантации костного мозга или переливания крови и

лейкоцитарной взвеси (РТПХ с развитием аллопеции и эритродермии);

- клиника врожденных Т-клеточных дефицитов;

- СПИД;

- аутоиммунная патология;

- аллергические заболевания.

Преимущественно В-к л е т о ч н ы й (г у м о р а л ь н ы й)

иммунодефицит можно заподозрить при наличии у больного:

- хронических, рецидивирующих бактериальных инфекций (стафилококковых,

стрептококковых, пневмококковых и др.), не поддающихся традиционной

терапии;

- персистирующей гиперплазии лимфатических узлов либо их гипоплазии.

Д е ф е к т ы ф а г о ц и т о з а могут быть заподозрены при наличии

у больного:

- рецидивирующих абсцессов разных локализаций (дефект киллинга бактерий);

- локальных бактериальных инфекциях (нарушение хемотаксиса).

Д л я а к т и в н о г о в ы я в л е н и я больных важное значение

имеет анализ данных анамнеза. Анализируя анамнез больного, следует

попытаться найти причину возикновения иммунодефицита и составить

предварительное заключение о наличии

дефекта в том или ином звене иммунной системы.

Зачастую больные с приобретенным иммунодефицитом, проявляющимся в виде

инфекционного синдрома, могут достаточно четко определить сроки его

возникновения. В этих случаях они указывают, что нарушения в состоянии

здоровья возникли у них после

стресса, тяжелого заболевания, облучения, перегрузок и т.д.

В качестве причин иммунодефицита могут быть также профессиональные

вредности: воздействие химикатов, канцерогенных веществ, облучение, контакт

с гербицидами, СВЧ и др.; злоупотребление алкоголем, курение, применение

наркотиков.

Выяснение причины иммунодефицита очень важно, так как если она

продолжает действовать, то расчитывать на успех проводимой иммунотерапии не

приходится. Следует предпринять все возможное, чтобы попытаться устранить

или, по крайней мере, уменьшить

степень воздействия неблагоприятного фактора. Если в качестве причины

иммунодефицита врач-имунолог выявил тяжелую соматическую патологию, то

иммунотерапию надо проводить совместно с врачом-терапевтом.

Тщательный анализ анамнеза (семейного, профессионального, перенесенных

заболеваний) позволяет сделать предварительное заключение о поражении Т-

клеточного, гуморального звена иммунитета либо эффекторных факторов

иммунной системы.

Анализируя семейный анамнез, следует выяснить наличие иммунопатологии

у родственников: злокачественных новообразований; аутоиммунных и

аллергических заболеваний; хронически протекающих гнойно-воспалительных

болезней, не поддающихся традиционной

терапии; врожденных уродств; малой продолжительности жизни, не

обусловленной случайными причинами.

Наиболее важный момент - это анализ перечня перенесенных заболеваний.

В этом смысле важно опираться на знание болезней-масок иммунодефицита.

Указания в анамнезе на вирусные инфекции, грибковые поражения, наличие

аутоиммунной патологии,

онкозаболеваний дают основание думать о возможных нарушениях в Т-клеточном

звене иммунитета.

В то же время, если у больного отмечается целый ряд перенесенных

бактериальных инфекций (сепсис, остеомиелит, бактериальные пневмонии,

ангины, аднексит и др.) , то скорее всего можно предположить нарушение

гуморального звена иммунитета.

В тех случаях, когда у больного имеются данные о перенесенных им

болезнях-масках как Т-клеточного, так и гуморального иммунитета , то

предполагается комбинированный тип поражения иммунной системы.

Достаточно трудно, скорее невозможно, клинически дифференцировать болезни-

маски гуморальной недостаточности и нарушений фагоцитоза. Как в том, так и

в другом случае у больных на первый план выходят заболевания бактериальной

природы. Решающим явится

исследование иммунного статуса.

Следующим этапом активного выявления иммунодефицита является

клиническое обследование больного. Поскольку вторичный иммунодефицит - это

не нозологическая форма, то специфических симптомов не имеет. Тем не менее,

при осмотре больного следует

провести оценку лимфатических узлов, селезенки, тимуса. Выявление

гиперплазии лимфоидных органов или, наоборот, их гипоплазия свидетельствует

об иммунопатологии.

Важно исследовать состояние кожных покровов, слизистых, поскольку при

многих иммунопатологических состояниях имеются признаки их поражения

(атопический дерматит, СКВ,герпес, абсцессы, фурункулы и т.д.).

Объективный осмотр больного должен проводиться посистемно, тщательно,

имея целью выявление признаков поражения не только иммунной системы, но и

других органов и систем.

При подозрением на вторичный иммунодефицит необходимо провести хотя бы

минимум дополнительных лабораторных исследований:

- общий анализ крови ( лейкопения, лимфопения, моноцитопения, моноцитоз,

эозинофилия, моноцитоз и др.);

- снижение общего уровня комплемента;

- гипогаммаглобулинемия;

- протеинурия;

- уменьшение или отсутствие тени тимуса на рентгенограмме.

Выбор иммунологических тестов исследования проводит врач иммунолог-

аллерголог с учетом предполагаемых им дефектов в иммунной системе. При

необходимости назначается иммунологический мониторинг.

2.2.4 К л и н и к о-и м м у н о л о г и ч е с к о е з а к л ю ч е н и е.

Его выдает врач клиницист иммунолог-аллерголог на основании совокупности

перечисленных выше клинических и иммунологических данных. В случае

выявления вторичной иммунной недостаточности следует указать ее причину.

Обязательным компонентом заключения являются рекомендации по лечению

больного.

ИММУНОКОРРЕКЦИЯ, ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИЯ

В середине 80-х годов ХХ столетия в клинической иммунологии возникло

новое направление научных исследований, получившее название -

иммунореабилитация (Петров Р.В., 1984, 1988, Сепиашвили Р.И., 1984, 1989,

1991, 1993).

Под иммунореабилитацией подразумевается полное восстановление

способности иммунной системы осуществлять защитные и регуляторные функции,

т.е. приведение показателей иммунной системы до исходного, характерного для

больного уровня, и ликвидация

клинических проявлений иммунопатологии. На сегодняшний день основными

принципами иммунореабилитации являются (Сепиашвили Р.И., 1993):

1. Восстановление нарушенного иммунного гомеостаза организма,

нормализация иммунологических параметров и выздоровление больного (при

остром течении болезни) или достижение стойкой ремиссии процесса (при

хронических формах).

2. Сроки начала иммунореабилитации - с момента установления иммунной

патологии (в некоторых случаях предполагаемой иммунной недостаточности) и

установления клинического диагноза с учетом всех особенностей проявления

основного заболевания, его

осложнений и сопутствующей патологии.

3. Индивидуальный подход.

4. Комплексная иммунореабилитация: сочетание лекарственных

иммуномодуляторов с физиотерапевтическими и курортными факторами

воздействия.

5. Непрерывность и преемственность на всех этапах иммунореабилитации:

а) иммунологическое отделение больницы;

б) санаторий или реабилитационный центр иммунологического профиля;

в) кабинет врача иммунолога-аллерголога в поликлинике по месту жительства.

Постоянное динамическое наблюдение за больным и иммунологический

мониторинг являются обязательными условиями иммунореабилитации.

Таким образом, в комплекс иммунореабилитационных мероприятий входит

реконструктивное, медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторно-

курортное восстановление нарушений иммунной системы.

Критериями эффективности иммунореабилитации являются:

- замедление прогрессирования патологического процесса;

- сокращение сроков лечения заболевания;

- уменьшение числа рецидивов;

- удлиннение ремиссии либо полное восстановление здоровья и

трудоспособности больных.

Врач-иммунолог, работая с больным, обязательно должен составить п л а н и

м м у н о р е а б и л и т а ц и и. В нем следует предусмотреть ряд

положений: во-первых, лечение должно носить строго индивидуальный характер;

во-вторых, оно должно начинаться

с устранения причины, вызвавшей иммунодефицит (если это экзогенный фактор,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5