Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)

Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)

который можно устранить), либо с лечения основного заболевания. Последнее

следует проводить совместно с терапевтом или педиатром; в-третьих, терапия

должна носить поэтапный

характер, преследуя цель восстановления отдельных звеньев иммунной системы;

необходим лабораторный контроль и мониторинг иммунного статуса; в-

четвертых, лечение носит длительный (месяцы, годы) характер и состоит из

базисной терапии с переходом на

поддерживающие курсы.

В и д ы в о з д е й с т в и я н а и м м у н н у ю с и с т е м у:

- иммуностимуляция - усиление функции ослабленного звена иммунитета;

- иммуномодуляция - стимуляция или подавление иммунного ответа в

зависимости от дозы лечебного препарата;

- иммуносупрессия - подавление иммунного ответа иммунодепрессантами или

ионизирующим излучением.

Выбор иммунотерапевтических средств должен быть обоснован конкретными

изменениями иммунного статуса больного и клиническими проявлениями

иммунопатологии. Назначаемые для лечения средства целесообразно испытать в

тестах in vitro (Е-РОК, РТМЛ),

что даст возможность прогнозировать эффект клинического применения. Однако

не всегда отмечается четкий параллелизм клинического эффекта и результатов

испытания in vitro. В большинстве случаев лишь пробное лечение позволяет

оценить эффективность

программы иммунореабилитации у конкретного пациента и, при необходимости,

внести своевременные коррективы в разработанную программу.

3.1 П е р е ч е н ь м е т о д о в и с р е д с т в в о з д е й с т в и я

на и м м ун н ую с и с т е м у.

В настоящее время в клинической иммунологии имеется ряд методов и

средств воздействия на иммунную систему.

И м м у н н а я и н ж е н е р и я:

1) трансплантация костного мозга; тимуса; костного мозга, тимуса и

грудины; эмбриональнoй печени;

2) иммуноглобулинотерапия;

3) экстракорпоральные методы: иммуносорбция, гемосорбция.

Г о р м о н ы и м е д и а т о р ы и м м у н н о й с и с т е м ы:

1) гормоны тимуса;

2) миелопептиды (миелопид);

3) интерфероны;

4) интерлейкины (ИЛ-2 и др.);

5) другие биологически активные молекулы.

Ф а р м а к о л о г и ч е с к и е с р е д с т в а:

1) синтетические (левамизол, диуцифон, изопринозин);

2) иммуностимуляторы естественного происхождения (вакцины, эндотоксины);

3) препараты неспецифического воздействия.

Из указанных методов и средств воздействия на иммунную систему мы

остановимся лишь на медикаментозных препаратах. Следует отметить, что в

большинстве случаев лекарственные средства оказывают комплексное

воздействие на различные звенья иммунной

системы . Поэтому разделение препаратов на группы по преимущественному

влиянию на отдельные звенья иммунной системы достаточно условно. Часть из

них используется именно как препараты комбинированного действия.

3.1.1 П е р е ч е н ь п р е п а р а т о в д л я к о р р е к ц и и п р е

и м у щ е с т в е н н о Т-к л е т о ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т

и.

Из большого количества методов и средств воздействия на Т-клеточное

звено иммунитета мы ограничимся перечнем следующих препаратов, широко

применяемых в повседневной практике.

1. Препараты тимуса.

- Тимозин - комплекс термостабильных полипептидов,

м.м. 1-15 кД. Выделен из тимуса теленка.

- Тактивин - комплекс полипептидов. Выдеен из тимусов

различных животных.

- Тималин - комплекс пептидов. Получен из тимуса

крупного рогатого скота.

- Тимоптин - смесь термостабильных полипептидов из

тимуса млекопитающих.

- Тимомодулин - пептиды с м.м. 1-10 кД. Кислый лизат

тимуса теленка.

- Тимостимулин - комплекс термостабильных

недиализируемых полипептидов. Выделен

из тимуса.

- Тимопоэтин с тремя - полипептид из 49 аминокислотных

фрагментами остатков, м.м. 5562 Д. Выделен

(ТР3, ТР4, ТР5) из бычьего тимуса. Фрагменты

трипептид, тетрапептид,

пентапептид.

- Вилозен - низкомолекулярный небелковый диализат

(нуклеозид). Получен из тимуса молодняка

крупного рогатого скота.

- Тимулин - тимический сывороточный фактор,

содержащий цинк.

- Сывороточный тимусный фактор - полипептид. Выделен

из сыворотки крови.

- Тимический сывороточный фактор - нанопептид, м. м.

(M.Dardenne) 857 Д.

- Тимоген - отечественный синтетический полипептид.

- Тимопентин - синтетический пентапептид

(Timunox)

("Клиническая медицины", 1994, N1, с.16)

2. Производные имидазола: левамизол, дибазол, иммутиол.

3. Диуцифон.

4. Интерлейкин-2 и другие интерлейкины.

5. Нуклеинат натрия.

6. Хлотазол.

7. Оротат калия

8. Галаскорбин.

9. Витамин Е.

10. Витамин А.

3.1.2 П е р е ч е н ь п р е п а р а т о в д л я к о р р е к ц и и п р е

и м у щ е с т в е н н о В-к л е т о ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т

и.

1. Миелопид.

2. Иммуноглобулины (см. прил. табл.3.1; табл.3.2).

3. Олигопептиды: тафтсин, ригин, даларгин.

4. Бактериальные полисахариды: продигиозан, пирогенал,

сальмозан,пропер-мил.

5. Низкомолекулярные иммунокорректоры: бестатин,

амастатин, дифеницил.

6. Индометацин.

7. Спленин.

8. Препараты микроэлементов.

3.1.3 П е р е ч е н ь п р е п а р а т о в д л я к о р р е к ц и и н а р

у ш е н и й э ф ф е к т о р н ы х ф а к т о р о в з а щ и т ы.

1. Метилурацил.

2. Пентоксил.

3. Нуклеинат натрия.

4. Элеутерококк.

5. Жень шень.

6. Китайский лимонник

7. Апилак

8. Спленин

9. Тигазон

10. Лизоцим

3.1.4 П е р е ч е н ь п р е п а р а т о в - с т и м у л я т о р о в NK и К-

к л е т о к :

1. Интерфероны: человеческий лейкоцитарный, альфа-2-рекомбинантный,

лейкинферон, реаферон, ферон (бетта-интерферон).

2. Интерфероногены: пирогенал, продигиозан, полудан, мегозин.

3. Противовирусные препараты.

3.2 Х а р а к т е р и с т и к а о т д е л ь н ы х п р е п а р а т о в.

Спектр лечебных препаратов, оказывающих воздействие на иммунную систему

человека необычайно широк. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, коррекция

нарушений иммунитета достигается с помощью различных лекарственных средств,

иммуноглобулинотерапии,

цитокинотерапии и т.д. Нами приводится характеристика лишь некоторых,

наиболее часто употребляемых препаратов, в соответствии с их

преимущественным воздействием на те или иные звенья иммунной системы.

3.2.1 К о р р е к ц и я п р е и м у щ е с т в е н н о Т-к л е т о ч н ы х

и м м у н о д е ф и ц и т о в.

Г о р м о н ы т и м у с а:

1. Т а к т и в и н.

Механизм действия: стимуляция созревания пре-Т-лимфоцитов.

Показания к применению:

1) вторичные Т-клеточные и комбинированные формы

иммунодефицитов;

2) врожденные формы Т-клеточной недостаточности;

3) аутоиммунные заболевания;

4) онкопатология.

Форма выпуска: 0,01% - 100 мкг (1,0 мл) в ампулах N10 для п/к введения;

рекомендуется вводить во второй половине дня 1 раз в сутки.

Схемы и дозы :

Детям до 1 года - 0,1-0,3 мл;

1-3 года - 0,3-0,5 мл;

4-7 лет - 0,5- 0,8 мл;

старше 7 лет - 0,8 - 1,0 мл;

Взрослым - 1,0 мл.

Стандартных схем не разработано. Лучший терапевтический эффект наблюдается

при прерывистом курсе лечения.

Желательно перед назначением тактивина провести подготовку с целью усиления

выброса из костного мозга предшедственников Т-клеток. Для этого можно

рекомендовать стимуляторы лейкопоэза: метилурацил, пентоксил,

лейкоген,натрия нуклеинат в течение 10-14

дней.

Нами апробированы различные схемы введения тактивина. Выбор схемы

зависит от тяжести и длительности заболевания.

Например:

1) ежедневное введение тактивина в течение 5 дней, затем одна инъекция

через 5 дней; на курс 10 инъекций;

2) ежедневное введение препарата в течение 7-10 дней подряд, затем

поддерживающая терапия с интервалом 5 дней; на курс 15-20 инъекций;

3) ежедневное введение в течение трех дней подряд, затем - с интервалом 3-5

дней; на курс 7-10 инъекций.

Повторные курсы тактивина можно проводить спустя 3-5 месяцев.

Важно, что под влиянием тактивина повышается эффективность других

видов терапии (например, цитостатиков, лучевого облучения и т.д.).

Шестилетний опыт работы с гормонами тимуса показал, что при

обоснованном назначении препаратов у взрослых и детей побочные реакции

наблюдаются крайне редко, однако встречаются отек Квинке, обострение

нейродермита и экземы, дисфункция яичников

(кратковременная дисменорея, исчезающая после отмены препарата).

Противопоказания: все препараты тимуса противопоказаны беременным.

2. Т и м а л и н.

Механизм действия: стимуляция созревания пре-Т-лимфоцитов, кроме того

тималин влияет на содержание В-лимфоцитов, стимулирует регенерацию,

активирует процессы кроветворения, улучшает клеточный метаболизм. Тималин

особенно эффективен при

значительном снижении Т-лимфоцитов в периферической крови.

Показания к применению: см. тактивин.

Форма выпуска: в ампулах, одна ампула содержит 10 мг препарата.

Содержимое флакона растворить в 1-2 мл 0,9% NaCl, перемешать, не допуская

образования пены, вводить п/к или в/м.

Схемы и дозы: см. тактивин.

3. Т и м о п т и н.

Механизм действия: иммуномодулятор, индуцирует пролиферацию и

дифференцировку пре-Т-лимфоцитов, активирует фагоцитоз.

Показания к применению: иммунодефициты у взрослых и детей. Чаще

применяют при тяжелых инфекциях для повышения эффективности

антибактериальной терапии.

Форма выпуска: по 100 мкг во флаконе.

Сухой препарат разводят 1,0 мл 0,9% NaCl, п/к.

Схемы и дозы: 70 мкг/м2 поверхности тела (ориентировочно 100 мг на

взрослого больного).

Курс: 4-5 инъекций с интервалом 4-5 дней.

Осложнения: индивидуальная непереносимость.

4. Т и м о г е н.

Mеханизм действия: иммуномодулятор, нормализует содержание Т-хелперов и

Т-супрессоров, индуцирует дифференцировку Т-лимфоцитов, увеличивает

концентрацию цАМФ в предшедственниках Т-лимфоцитов; модулирует показатели Т-

и В-лимфоцитов; усиливает

неспецифическую резистентность.

Показания к применению: см. тактивин.

Форма выпуска: в ампулах по 1,0 мл 0,01% р-ра, N10.

Применяют в/м, п/к и интраназально.

Схемы и дозы: см. тактивин. Для интраназального применения доза такая же

как и для парентерального введения. Курс лечения можно повторить через 1-6

месяцев. Противопоказания: индивидуальная непереносимость.

5. В и л о з е н.

Mеханизм действия: активирует Т-супрессоры, опосредованно подавляет

синтез Ig E, угнетает местные процессы фагоцитоза ( может быть обострение

очаговой инфекции).

Показания к применению:

1) аллергические заболевания глаз, носа;

2) поллиноз;

3) бронхиальная астма, в том числе гормонозависимая;

4) системная красная волчанка.

Форма выпуска : флаконы по 20 мг сухого вещества. Препарат растворить в

2 мл физ.р-ра или стерильной дистиллированной воды, хранить в холодильнике

не более суток.

Схемы и дозы: применять интраназально по 2-3 капли в каждый носовой ход

через 2-3 часа 6-8 раз до полного использования всего флакона, т.е. 20 мг.

Если имеется эффект в первые 2-3 дня, то срок лечения продлевается до 14-20

дней. В дальнейшем, с целью профилактики применять препарат за неделю до

предполагаемого обострения.

Курсы лечения 2-3 раза в год ( даже до 6-8). Эффект наблюдается у 70-80%

больных.

Побочные эффекты: заложенность носа, головная боль, обострение

инфекционных очагов, лимфоаденопатия.

Противопоказания: бактериальная инфекция лор-органов, обструктивный

синдром.

В настоящее время активно разрабатываются вопросы взаимодействия

иммунной и нервной системы. Установлено, что между иммунной и нервной

системами идет процесс взаимодействия через иммуно- и нейропептиды.

Установлено психотропное влияние производных тимуса: они участвуют в

регуляции секреторной функции гипоталамуса, гипофиза, надпочечников,

повышают адаптивные возможности нервной системы.

В клинике начато применение пептидов тимуса (тимоген в нос) как корректоров

поведенческого гомеостаза при хроническом стрессе, шизофрении, реактивной

депрессии.

В перспективе возможно создание психонейроиммуномодуляторов на основе

иммуноактивных средств, гормонов тимуса, т.к. существует взаимосвязь

поведения и иммунитета.

С о е д и н е н и я и м и д а з о л а.

1. Л е в а м и з о л (декарис)

Механизм действия: способен имитировать тимусный гормон тимопоэтин; влияет

на внутриклеточный цикл нуклеотидов - это является узловым механизмом

синтеза нуклеиновых кислот и начала клеточного деления и дифференцировки;

снижает цАМФ, повышает цГМФ;

стимулирует созревание пре-Т-лимфоцитов в зрелые Т-лимфоциты, особенно Т-

супрессоры; стимулирует РБТЛ на ФГА; повышает активность фагоцитоза

(увеличивает адгезивную, поглотительную и миграционную способности).

Кроме того, восстанавливает содержание и функциональную активность Т-

лимфоцитов в крови больных с исходно сниженным количеством Т-лимфоцитов.

Если их содержание в пределах нормы, то влияние препарата минимально.

Показания к применению:

1) вторичные иммунодефициты (хронические и рецидивирующие инфекции);

2) аутоиммунные процессы (например, ревматоидный артрит);

3) аллергические заболевания.

Форма выпуска: таблетированный препарат.

Схемы и дозы:

взрослым: 150 мг 1 раз в сутки;

детям: 2,5-4,0 мг/кг в 2-3 приема.

Препарат целесообразно назначать прерывистыми курсами по три дня подряд с

интервалом в 4 дня; всего на курс лечения 3 трехдневных приема.

Побочные эффекты: лейкопения, нейтропения, анемия, активация

аутоиммунных и аллергических заболеваний.

Прием препарата осуществляется под постоянным контролем анализа крови,

так как возможно снижение лейкоцитов.

2. Д и б а з о л.

Механизм действия: оказывает Т-стимулирующий эффект.

Схемы и дозы:

детям до 1 года по 0,01; 1-3 года - 0,02; 4-8 лет - 0,03-0,04; 9-12 лет -

0,04; старше 12 лет - 0,05

взрослым: по 0,08 3 раза в день, перорально.

Курс лечения составляет 10-14 дней.

Д и у ц и ф о н (диаминодифенилсульфон).

Механизм действия аналогичен действию левамизола, но мягче: преимущественно

влияет на Т-систему иммунитета, вызывая интенсивное , но кратковременное

действие, прежде всего на Т-супрессоры (); усиливает АЗКЦ

(антителозависимую клеточную

цитотоксичность); стимулирует NK-клетки.

Форма выпуска: в порошке.

Схемы и дозы:

взрослым по 0,1 (100 мг) 3 раза в день 10-14 дней подряд, либо прерывистым

курсом по 5-7 дней подряд с интервалом в 4-5 дней.

И н т е р л е й к и н-2

Лимфокин, полученный рекомбинантным методом.

Установлено, что имеется ряд больных, дефицитных по выработке ИЛ-2 или по

его рецепции. Были выявлены следующие дефекты:

1) снижение продукции ИЛ-1 и ИЛ-2 и отвечаемости на них () при следующих

заболеваниях: лимфогранулематоз, офтальмогерпес, системная красная

волчанка, хронический бронхит, болезнь Дауна;

2) повышение продукции ИЛ-1 при остром холецистите, ревматоидном артрите,

псориазе, синдроме Рейтера.

В настоящее время ИЛ-2 еще не нашел широкого клинического применения,

находится на стадии клинических испытаний.

При СПИДе ИЛ-2 применяют в дозе 250 000-1 500 000 ЕД в/в медленно, в

течение 5-10 дней (приблизительно 20 000 ЕД/кг).

Делаются попытки использования ИЛ-3, выделенного из активированных Т-

хелперов.

Н у к л е и н а т н а т р и я

Производное низкомолекулярной дрожжевой РНК.

Механизм действия: стимулирует увеличение количества лейкоцитов крови;

повышает количество Т-лимфоцитов; усиливает синтез нуклеиновых кислот в

лимфоцитах; повышает накопление цАМФ в лимфоцитах; стимулирует процессы

клеточного деления и

дифференцировки; стимулирует деятельность костного мозга; повышает

функциональную активность неспецифических факторов защиты.

Показания к применению: первичные и вторичные иммунодефициты.

Форма выпуска: порошок, в ампулах 2%-5,0% р-р.

Схемы и дозы:

взрослым: 0,25-0,5-1,0, 3-4 раза в день перорально, после еды;

детям до 1 года - 0,005-0,01 2-3 раза в день; 2-5 лет - 0,015-0,05 2-3 раза

в день; 6-12 лет - 0,05 2-3 раза в день.

Курс лечения от 10 до 60 дней, в среднем составляет 20 дней.

Дозы для парентерального введения от 0,5-2,5 мл до 5,0-10,0 мл 1 раз в день

в течение 7-10 дней.

Х л о т а з о л.

Нестероидный противовоспалительный препарат, который применяется как

антимикробное, жаропонижающее, противовоспалительное средство;

малотоксичен, хорошо переносится.

Механизм действия: влияет на Т-систему иммунитета, повышая до нормы

исходно сниженные или повышенные показатели; повышает функциональную

активность Т-лимфоцитов.

В сравнении с нуклеинатом натрия хлотазол оказывает более выраженное

влияние на Т-систему, а нуклеинат натрия на В-систему иммунитета.

Показания к применению: вторичный иммунодефицит (хронические бронхиты,

пневмонии).

О р о т а т к а л и я.

Механизм действия: оказывает Т-стимулирующий эффект.

Форма выпуска: в таблетках.

Схеиы и дозы: взрослым по 0,5-1,5 3 раза в день; детям по 10-20 мг/кг 2-3

раза в день после еды. Курс лечения составляет 3-5 недель.

Г а л а с к о р б и н.

Это комплексное соединение солей аскорбиновой и галловой кислот. Обладает

свойствами витаминов С и Р. При длительном (1-2 месяца) применении доказана

его способность стимулировать Т-клеточную активность.

Форма выпуска: в таблетках.

Схемы и дозы: взрослым по 0,5 3-4 раза в день; 0,5-1% водный раствор,

приготовленный ex tempore, для орошения трещин, ожогов, язв; детям по 0,1-

0,5 в сутки в зависимости от возраста.

Противопоказания: тиреотоксикоз.

В и т а м и н Е.

Обладает иммунорегуляторным и антиоксидантным действием.

Форма выпуска: маслянный раствор для перорального и ин,екционного

применения.

В и т а м и н А.

Обладает иммунорегуляторным действием.

Форма выпуска: раствор для перорального и ин,екционного применения.

3.2.2 К о р р е к ц и я п р е и м у щ е с т в е н н о В-к л е т о ч н ы

х и м м у н о д е ф и ц и т о в.

М и е л о п и д.

Это препарат пептидной природы, выделенный методом гель-хроматографии из

культуральной среды, полученной после культивирования клеток костного мозга

млекопитающих.

Механизм действия: иммуностимулятор комбинированного действия,

восстанавливает количественные и качественные показатели Т- и В-систем

иммунитета, стимулирует продукцию антител на высоте иммунного ответа,

увеличивает абсолютное и относительное

количество В-лимфоцитов в периферической крови, нормализует пролиферацию

ЕКК, нормализует отношение CD4/CD8 клеток, обладает анальгезирующей

(опиатоподобной) активностью.

Показания к применению:

1) вторичные иммунодефициты у взрослых и детей с преимущественным

поражением В-звена иммунитета;

2) предупреждение развития местных и общих инфекционных осложнений

бактериальной природы после травм и хирургических операций;

3) профилактика и лечение остеомиелита;

4) хронические пневмонии с частыми обострениями;

5) бруцеллез, острая форма;

6) рассеянный склероз.

Форма выпуска: лиофилизированный порошок белого цвета с желтоватым

оттенком, растворяют в физиологическом растворе и вводят п/к, в/м, в/в. В 1

ампуле содержится 3 мг препарата, хранить при температуре +4-60С, срок

хранения 2 года.

Схемы и дозы: взрослым по 3-6 мг, 1 раз в сутки, с интервалом 2 суток;

на курс 3-5 введений.

О л и г о п е п т и д ы: тафтсин (естественный тетрапептид из селезенки

млекопитающих), ригин, даларгин.

Н и з к о м о л е к у л я р н ы е и м м у н о к о р р е к т о р ы:

бестатин, амастатин, форфеницин,

З а м е с т и т е л ь н а я т е р а п и я и м м у н о г л о б у л и н а м

и.

Иммуноглобулины используются как для внутримышечного, так и для

внутривенного введения (см. прил. табл. 3.1; табл. 3.2).

Преимущества иммуноглобулинов для внутривенного введения следующие:

1) препарат можно вводить в большом объеме;

2) быстрота наступления действия и более полное использование, т.к.

поступает прямо в сосудистое русло;

3) почти лишены антикомплементарной активности.

Коммерческие препараты иммуноглобулинов на 95% состоят из IgG.

Показания к применению:

1) иммунодефициты гуморального или комбинированного типа;

2) синусо-пульмональные инфекции на фоне гипогаммаглобулинемии; эффект в

виде снижения частоты обострений, удлиннения ремиссии и т.д.;

3) после лечения цитостатиками;

4) после облучения;

5) после трансплантации костного мозга;

6) ингибиторные формы гемофилии у взрослых;

7) тромбоцитопении у взрослых.

Схемы и дозы препаратов иммуноглобулинов зависят от нозологической

формы, степени тяжести заболевания, возраста пациентов и могут варьировать

в очень широких пределах.

Например: детям можно рекомендовать дозу 1-2 мл/кг на курс для в/м

введения; курсовую дозу вводят за 3-5 дней с интервалом 2-3 дня. Если объем

более 10-15 мл на 1 в/м введение, то делят на 3 инъекции.

Иммуноглобулин для внутривенного введения (при первичных

иммунодефицитах): детям 1-2 мл/кг на курс; взрослым: вначале вводят

нагрузочную дозу IgG 200мг/кг и повышают до 500 мг/кг, затем поддерживающую

дозу- по 100 мг/кг; курс лечения проводят

длительно, вводя препарат капельно 1 раз в 3 дня по 20-30 капель в 1 минуту

в неразведенном виде или в разведении 1:2-1:4 в физиологическом растворе. С

профилактической целью применяют по 150-200мг/кг 1 раз в 3-4 недели.

Практически введение безопасно; в некоторых случаях речь может идти о

реакции на введение (боль в спине, мышцах, озноб, тошнота, рвота); очень

редко развивается гемолиз или гемолитическая анемия (может быть за счет

присутствия антиэритроцитарных

антител), трансмиссия вируса ВИЧ и гепатита исключена, т.к. все препараты

проверяются.

И н д о м е т а ц и н.

Механизм действия: иммуномодулятор комбинированного действия, производное

индолуксусной кислоты; угнетает синтез эндогенных простагландинов, что

обеспечивает противовоспалительный, обезболивающий, жаропонижающий эффект,

задерживает поступление

лейкоцитов в область воспаления; увеличивает количество цАМФ в лимфоцитах;

стабилизирует лизосомальные оболочки лейкоцитов и макрофагов; значительно

повышает пролиферативную активность Т-лимфоцитов в РБТЛ на ФГА; не влияет

на количество Т- и

В-клеток; восстанавливает показатели гуморального иммунитета; мягко

стимулирует Т-супрессорную функцию.

Показания к применению: аутоиммунные заболевания.

Форма выпуска: в таблетках.

Схемы и дозы: взрослым по 25 мг 2-3 раза в день после еды, затем при

хорошей переносимости до 100-150 мг в сутки в 3-4 приема, длительно;

детям: с 5-летнего возраста по 25 мг 3 раза в день, запивать молоком.

Курс лечения зависит от основной патологии.

Б а к т е р и а л ь н ы е п о л и с а х а р и д ы

Механизм действия: комбинированные иммуномодуляторы, активируют факторы

неспецифической резистентности, стимулируют В-звено иммунитета, активируют

Т-хелперы, повышают функцию надпочечников, NK.

1. П р о д и г и о з а н.

Липополисахарид из Bac. prodigiosum.

Форма выпуска: в растворе.

Схемы и дозы: для определения чувствительности к препарату детям

назначают 10мкг, взрослым 15 мкг, в/м. Через 3 дня начинают лечение (доза

индивидуальная): взрослым по 0,5-0,6 мл 0,005% р-ра; детям 10-20 мкг (0,1-

0,2 мл) в/м 1 раз в сутки.

Спустя 4-6 дней повторяют введение препарата. Всего на курс 3-6 инъекций.

При ингаляционном способе введения назначают взрослым по 5 мл 0,005% р-ра

на 1 ингаляцию 2 раза в неделю; детей по 1,0 мл 2 раза в неделю (может быть

повышение температуры, озноб).

2. П и р о г е н а л.

Липополисахарид из Pseudomomas aeruginosa.

Вводят внутримышечно, через день или 2-3 дня. Доза подбирается

индивидуально с учетом повышения температуры до 37,5-38о С; курс лечения

составляет 10-30 инъекций.

3. С а л ь м о з а н.

Препарат из Bac. Salmonellum.

Вводят п/к по 0,1 мг 1 раз в 7-10 дней.

4. П р о п е р-м и л.

Комплекс лиофилизированных грибков сахаромицетов.

Способ введения: в/в, растворить в 15,0 мл растворителя. Вводят начиная с

0,1 мл, ежедневно увеличивая дозу до 2,5-3,0 мл; затем по 2,5-3,0 мл вводят

до конца курса (всего 30-40 ин,екций).

С п л е н и н.

Это вытяжка из селезенки крупного рогатого скота. Используется как

дезинтоксикационное средство, влияет на клеточные мембраны.

Механизм иммуномодулирующего действия: комбинированный иммуномодулятор,

стимулирует клеточный иммунитет, повышая содержание Т-супрессоров;

ликвидирует дисфункцию В-системы иммунитета; повышает уровень факторов

неспецифической защиты.

Форма выпуска: в ампулах по 1,0 мл.

Схемы и дозы: взрослым по 2,0 мл в/м ежедневно в течение 10 дней (может

быть увеличение дозы до 4,0 мл в день за 2 введения); детям от 0,5 до1,0 мл

в зависимости от возраста.

М и к р о э л е м е н т ы.

Механизм действия: стимулируют антителогенез, повышают функцию Т-

лимфоцитов, усиливают фагоцитоз.

1. С у л ь ф а т ц и н к а.

Назначают взрослым по 2-3,5 мг/кг после еды, запивая молоком.

2. Л и т и й (хлорид, карбонат).

Механизм действия: увеличивает содержание полиморфноядерных лейкоцитов

(в костном мозге увеличивается содержание делящихся предшественников

гранулоцитов); наибольший прирост нейтрофилов через 1,5-2,5 недели; влияет

на иммунную систему,

избирательно накапливаясь в тимусе; усиливает киллерную функцию лимфоцитов

и функцию надпочечников.

Показания к применению: иммунологическая недостаточность;

противоастматическое действие, инфекционно-аллергический артрит, васкулит.

При применении необходимо контролировать уровень лития в сыворотке

крови, т.к. между токсическими и терапевтическими дозами разница невелика.

Чтобы предупредить развитие побочных эффектов нужно сочетать применение

солей лития и витамина Е.

Противопоказания: беременность, лактация.

3.2.3 К о р р е к ц и я н а р у ш е н и й э ф ф е к т о р н ы х ф а к т

о р о в з а щ и т ы.

М е т и л у р а ц и л.

Механизм действия: стимулирует метаболизм фагоцитов; обладает

антикатаболической активностью, ускоряет клеточную регенерацию, оказывает

противовоспалительное действие, стимулирует лейкопоэз и эритропоэз.

Форма выпуска: в таблетках.

Схемы и дозы: взрослым по 0,5 4 раза в день; детям от 3 до 8 лет по 0,25,

старше 8 лет по 0,25-0,5 3 раза в день во время или после еды.

Курс лечения 30-40 дней.

Противопоказания: лимфогрануломатоз, злокачественные заболевания костного

мозга.

П е н т о к с и л.

Механизм действия, показания и противопоказания см. метилурацил.

Форма выпуска: порошок и таблетки.

Схемы и дозы: взрослым по 0,2-0,3г на прием; детям до 1 года по 0,015г на

прием, от 1 года до 3 лет по 0,025г, 3-8 лет по 0,05г, 8-12 лет по 0,075г,

старше 12 лет - 0,1-0,15г. Принимают 3-4 раза в день после еды

Могут быть диспептические явления.

Н у к л е и н а т н а т р и я (см. 3.2.1).

Б а к т е р и а л ь н ы е п о л и с а х а р и д ы:продигиозан, пирогенал,

сальмозан, пропер-мил (см. 3.2.2).

С п л е н и н (см. 3.2.2).

Т и г а з о н.

Ароматический ретиноид.

Механизм действия до конца не изучен. Вызывает нормализацию и обновление

клеток эпителия. Оказывает симптоматическое действие, подобное витамину А.

Как иммуномодулятор тигазон усиливает фагоцитоз, обладает эпителиотропным

действием.

Показания к применению:

1) псориаз (тяжелые формы, устойчивые к лечению);

2) врожденный ихтиоз;

3) дискератозы.

Форма выпуска: в таблетках.

Схемы и дозы: подбирать индивидуально в связи с различным всасыванием

препарата. Исходная суточная доза для взрослых: 0,75-1,0 мг/кг перорально 2-

3 раза в сутки в течение 2-4 недель. Не следует превышать максимальную

суточную дозу 75 мг. Средняя

курсовая доза: 0,5 мг/кг в течение 6-8 недель.

Л и з о ц и м.

Фермент белковой природы, получаемый из белка куриных яиц.

Схемы и дозы: взрослым по 150мг 2-3 раза в сутки в/м в течение 7-10 дней

(флакон лизоцима растворяют в 2-3 мл 0,23% раствора новокаина). Кроме того,

применяется в виде аэрозоля по 2-10 мл 0,05% раствора на сеанс; курс

лечения 5-14 дней.

А д а п т о г е н ы:

1) настойка элеутерококка (взрослым 20-25 капель 2-3 раза в день);

2) настойка женьшеня (взрослым 15-25 капель 2-3 раза в день);

3) настойка лимонника китайского (взрослым до 30 капель 2-3 раза в день);

4) апилак (по 1 таблетке 3-5 раз в день под язык - 20 дней);

5) аллоэ (по 1,0-2,0 мл в/м 15-20 дней);

6) ФИБС (по 1,0 мл в/м 10-20 дней).

Настойки адаптогенов желательно применять длительно, до 2-3 месяцев.

3.2.4 П р е п а р а т ы, с т и м у л и р у ю щ и е NK и К к л е т к и, п

р о т и в о в и р у с н ы е п р е п а р а т ы.

И н т е р ф е р о н ы (альфа, бетта, гамма): реаферон, ферон, лейкинферон,

человеческий лейкоцитарный и другие виды.

Механизм действия: повышают функцию ЦТЛ (цитотоксических Т-лимфоцитов) и

фагоцитарную активность макрофагов; способствуют лизису макрофагами и

лейкоцитами инфицированных клеток опосредованно через антитела (АЗКЦ);

замедляют развитие вирусных

инфекций.

1.Ч е л о в е ч е с к и й л е й к о ц и т а р н ы й и н т е р ф е р о н.

Это низкомолекулярный белок, открытый в 1957 году, когда было

обнаружено, что клетки, инфицированные вирусом гриппа, вырабатывают и

выделяют в окружающую среду особый белок, препятствующий размножению

вируса.

Получают его из лейкоцитов донорской человеческой крови в ответ на

воздействие вируса.

Форма выпуска: порошок.

Показания к применению: профилактика и лечение вирусных инфекций.

Схемы и дозы: взрослым по 5 капель 2-6 раз в день интраназально; детям по 1-

2 капли 2-6 раз в день. Ингаляционно взрослым по 3 ампулы на 1 сеанс.

2.Р е к о м б и н а н т н ы й а л ь ф а-2 и н т е р ф е р о н.

Показания к применению: вирусный гепатит, цитомегалия, герпес, ВИЧ-

инфекция.

Схемы и дозы: взрослым от 50тыс. до 30млн. ЕД (в среднем по 2млн. ЕД в

сутки), в/м или в/в в течение 5-10 дней; курсовая доза 15-20 млн ЕД.

3. Л е й к и н ф е р о н.

Отечественный препарат альфа-интерферона.

Показания к применению: герпес, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция.

Схемы и дозы: взрослым первые 2-3 дня по 10 - 20тыс. ЕД, в/м 3 раза в день,

затем 1 раз в день в течение 5-12дней.

4.Р е а ф е р о н (альфа-2-интерферон).

Активирует противоопухолевую защиту.

В организме подвергается распаду, обладает пирогенными свойствами.

Показания к применению:

1) вирусный гепатит В до 5-го дня желтухи (при холестатическом гепатите

неэффективен);

2) кератиты, кератоконъюнктивиты, кератоувеиты;

3) лейкоз;

4) рак почки;

5) рассеянный склероз.

Возможны побочные действия: озноб, утомляемость, пирогенная реакция - в

этом случае препарат отменяется. Если температурная реакция на реаферон

выше 39градусов, то рекомендуют применять одновременно индометацин.

Противопоказания: беременность, аллергические заболевания, сердечно-

сосудистая патология.

Методы введения: в/м, субкон,юктивально, местно.

Схемы и дозы:

ex tempore растворить в 1,0 мл физиологического раствора и применять в/м по

1 млн. МЕ 2 раза в сутки 5-6 дней, затем дозу снизить до 1 млн 1 раз в

сутки и применять еще 5 дней; либо по 1 млн. 2 раза в неделю - 2 недели.

Курсовая доза - 15-20 млн МЕ.

Препарат можно назначать детям. Дозы как и у взрослых, дети переносят

лечение лучше, чем взрослые.

5.Ф е р о н (бетта-интерферон).

Получают из человеческих фибробластов методом культивирования их в

монослое.

Показания к применению:

1) вирусоносительство при хроническом активном гепатите В (HBc +);

2) злокачественная меланома кожи;

3) глиобластома;

4) ВИЧ-инфекция.

Схемы и дозы: от 1 до 6 млн. ЕД/день, в/м или в/в, на 5% растворе глюкозы

в течение 1-14 дней.

Препарат вводится только взрослым. В процессе лечения необходимо

повторять общий анализ крови каждые 3 дня; биохимический анализ (

печеночные тесты).

Например: при глиобластоме доза от 1 до 6 млн ЕД в/м 1 раз в день или

в/в капельно 1-6 млн (на физиологическом растворе 100-250 мл или 5% глюкозе

100-500 мл) в течение 2 месяцев. Препарат можно вводить непосредственно в

массу опухоли.

При злокачественной меланоме кожи препарат вводят локально в дозе 400-

800 тыс ЕД (0,4-0,8 мл) в массу опухоли в течение 1 месяца. Общая дневная

доза не должна превышать 1-3 млн ЕД (в зависимости от тяжести заболевания).

При хроническом гепатите В можно использовать следующую схему: в 1-ый

день - 3 млн ЕД 1 раз в сутки, затем до 6-го дня по 3 млн 2 раза в сутки, с

переходом на поддерживающую терапию по 3 млн через день еще 7 раз в/в,

капельно.

Осложнения: аллергические реакции, лейкопения, тромбоцитопения, нарушение

функции почек и ЦНС, анорексия.

Противопоказания: аллергия к вакцинам, биопрепаратам, интерферонам; тяжелая

форма гепатита; нефрит; лейкоцитопения и тромбоцитопения.

П р е п а р а т ы и н т е р ф е р о н о г е н ы

1. П и р о г е н а л.

Вводят в/м по 25 МПД с последующим повышением дозы на 25-50 МПД, курс 10-20

инъекций.

2. П р о д и г и о з а н.

Вводят в/м в виде 0,05% р-ра 1 раз в сутки в течение 4-7 дней в дозе 25-30

мкг на 1 инъекцию (всего 2-3 инъекции по 15-20 мкг)

3. П о л у д а н.

При офтальмогерпесе применяется в виде субконъюнктивальных инъекций по 0,3-

0,5 мл . Курс лечения 3-30 инъекций.

4. М е г о с и н.

Применяется при генитальном герпесе и офтальмогерпесе - 3% мазь, аппликации

на слизистую оболочку и кожу.

Г р у п п а п р о т и в о в и р у с н ы х п р е п а р а т о в.

В этой группе основное место принадлежит противогерпетическим средствам и

препаратам против ВИЧ-инфекции. Перечислим некоторые из них: керицид,

флореналь, оксолин, тетрафен, хелепин, бонафтон, алпизарин, цитозар,

видарабин.

Более подробно опишем следующие препараты:

1. А ц и к л о в и р (зовиракс, виролекс).

Форма выпуска: мазь, таблетки.

Схемы и дозы: взрослым перорально применяют по 0,1г 4-6 раз в сутки в

течение 5-10 дней; в/в по 5-30 мг/кг 3 раза в сутки, в течение 7-12 суток;

детям дозы снижаются в соответствии с возрастом.

2.Г а н ц и к л о в и р (цимевен).

Применяют по 3-15 мг/кг в/в 3 раза в сутки в течение 10-15 дней.

3.Р и б а в и р и н (виразол).

Форма выпуска: капсулы.

Схемы и дозы: взрослым по 200мг 3-4 раза в сутки; детям по 10 мг/кг 3-4

раза. Курс 10-14 дней. В некоторых случаях курс леченияможет быть сокращен,

так, при гепатите А - 5-7 дней, при ОРВИ - 7-10 дней, при кори и ветряной

оспе - 5-7 дней.

4.Ф о с к а р н е т (фосфоноформат).

Применяют внутривенно из расчета 60 мг/кг 3 раза в сутки, в течение 10-14

дней. Другая форма выпуска - мазь.

5.А з и д о т и м и д и н ( АЗТ, зидовудин, ретровир).

Применяют перорально по 100 мг 6 раз в сутки. Длительность курса лечения

зависит от нозологической формы.

В заключение мы хотели бы обратить внимание врачей иммунологов и врачей

других специальностей на необходимость тщательной продуманности назначения

иммуномодулирующей терапии и, особенно, средств стимулирующих иммунную

систему.

Проведенные нами исследования лимфоцитов больных с некоторыми

бронхолегочными заболеваниями (инфекционно-аллергическая бронхиальная

астма, туберкулез легких и другие) позволили выявить у ряда больных в

периферической крови "преактивированные"

лимфоциты, уровень и разнообразие их было связано с развитием клинических

форм патологического процесса (Павлюк А.С., Беда М.В., Веселова А.Е., Мишин

М.Ю., Катаргин Н.А., Ковальчук Л.В., Иммунология, 1993, N6, с. 49-52).

Преактивированные лимфоциты

могут не только выполнять защитные функции, но и участвовать в

патологической реакции (продукция нежелательных цитокинов, деструкция

тканей, активация аутоиммунного компонента и т.п.). Следовательно усиление

их функциональной активности может

привести к нежелательным последствиям. Известно, что иммуностимулирующая

терапия не получила распространения при лечении больных СПИДом с тяжелой

депрессией иммунной системы.

3.3 И м м у н о ц и т о к и н ы к а к н о в о е н а п р а в л е н и е в

и м м у н о к о р р е к ц и и.

Разработка доступных методов оценки многих цитокинов позволила

сформулировать понятие об иммуноцитокиновом статусе и определить круг

иммунопатологии, при которых сущуственно нарушена их продукция и рецепция.

Наиболее важные в клинической практике иммуноцитокины:

--------------T--------------------T-----------------------------

Обозначение ¦Основные клетки ¦Главные свойства

(молекулярная ¦продуценты ¦

масса) ¦ ¦

--------------+--------------------+----------------------------

интерлейкин 1 ¦моноциты, тканевые ¦Активация Т-, В-, NK,

(ИЛ) альфа ¦макрофаги, эндоте- ¦полиморфонуклеаров,

бета ¦лия, эпителия, си- ¦клеток эндотелия

(17 кД) ¦новия, фибробласты ¦хондроцитов, остео-

¦и другие ¦кластов, фибробластов,

¦ ¦тиреоцитов, бета-клеток,

¦ ¦гепатоцитов. Системное

¦ ¦действие: лихорадка, ано-

¦ ¦рексия, медленная стадия

¦ ¦сна, индукция белков

¦ ¦острой фазы, инсулина,

¦ ¦АКТГ, кортизола, лейко-

¦ ¦цитоз, радиопротекция.

--------------+--------------------+---------------------------

ИЛ-2 ¦Т-клетки ¦Усиливает рост Т-, В-, NK

(15 кД) ¦ ¦

--------------+--------------------+---------------------------

ИЛ-3 ¦Т-клетки ¦Активирует гемопоэтические

(15-18 кД) ¦ ¦тучные клетки, панцитопоэтин

--------------+--------------------+---------------------------

ИЛ-4 ¦Т-клетки ¦Усиливает рост Т- и В-клеток,

(12-20 кД) ¦ ¦связан с Ig E ответом.

--------------+--------------------+-----------------------------

ИЛ-5 ¦Т-клетки ¦Усиливает дифференцировку

(20-60 кД) ¦ ¦эозинофилов, В-клеток.

--------------+--------------------+-----------------------------

ИЛ-6 ¦моноциты, мак- ¦Во многом сходен с действием

(20-30 кД) ¦рофаги и др. ¦ИЛ-1, с ним и ФНО составляют,

¦клетки (см. ИЛ-1) ¦т.н. воспалительные цитокины,

¦островки подже- ¦усиливает конечную

¦лудочной железы, ¦дифференцировку В-клеток

¦злокачественные ¦

¦клетки ¦

--------------+--------------------+-----------------------------

ИЛ-8 ¦мононуклеары кро- ¦Хемоаттрактант для

(10 кД) ¦ви, фибробласты, ¦нейтрофилов, Т-лим-

¦эндотелиальные ¦фоцитов, моноцитов.

¦клетки, злокачест- ¦

¦венные клетки ¦

--------------+--------------------+-----------------------------

ИЛ-10 ¦Т-хелперы типа 2, ¦ Активирует

(28-35 кД) ¦В-клетки, тучные ¦ Т-киллеры и тимоциты,

¦клетки. ¦ ингибирует Т-хелперы

¦типа 1. ¦

--------------+--------------------+-----------------------------

Фактор ¦моноциты, макро- ¦ Активирует

некроза ¦фаги, Т-клетки. ¦ лимфоциты, нейтрофилы,

опухоли ¦ ¦ эозинофилы, эндотелиаль-

альфа ¦ ¦ ные клетки, фибробласты,

(ФНО) ¦ ¦ хондроциты, остеокласты,

(17-50 кД) ¦ ¦ нервные клетки. Вызывает

¦ ¦ кахексию. Лизирует опухо-

¦ ¦ левые и вирус инфицирован-

¦ ¦ ные клетки.

--------------+--------------------+-----------------------------

Интерфероны: ¦ ¦

альфа ¦лейкоциты ¦ Активирует NK, В-, др.

(18-26 кД) ¦ ¦ клетки, имеет анти-

¦ ¦ вирусную активность.

--------------+--------------------+-----------------------------

бета ¦многие клетки, ¦ Активирует NK-клетки,

(22 кД) ¦инфицированные ¦ имеет антивирусную

¦вирусом ¦ активность.

--------------+--------------------+-----------------------------

гамма ¦Т-клетки ¦ Активирует моноциты,

(20-25 кД)ы ¦ ¦ макрофаги, фибробласты,

¦ ¦ Т-супрессоры, В-клетки,

¦ ¦ экспрессию молекул класса

¦ ¦ II ГКГС. Ингибирует общий

¦ ¦ рост клеток, слабо вирусную

¦ ¦ репликацию.

--------------+--------------------+-----------------------------

Грануло- ¦Т-клетки, эндоте- ¦ Стимулирует гранулоци-

цитарно-мак- ¦лиальные клетки, ¦ тарные, макрофагальные,

рофагальный ¦фибробласты, ¦ эозинофильные колонии,

колониестиму- ¦макрофаги ¦ мегакариоцитопоэз, фаго-

лирующий фак- ¦ ¦ цитоз, АЗКЦ, кислородный

тор (ГМ-КСФ) ¦ ¦ метаболизм.

(18-28 кД) ¦ ¦

¦ ¦

--------------+--------------------+-----------------------------

Лекарственные препараты на основе цитокинов нашли применение в лечении

больных злокачественными новообразованиями, аплазии кроветворения, ряда

иммунопатологий. Следует отметить, что во всех случаях рекомбинантные

препараты цитокинов используются

преимущественно парентерально. В последние годы разработан новый лечебный

принцип (Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. и др. Авт. св.N1498498,

8.04.89г.), основынный на локальном применении аутологичных и аллогенных

(или гетерологичных) цитокинов.

Цитокины, как короткоживущие продукты короткодистантного действия оказывают

желаемый эффект в условиях их высокой локальной концентрации. Особенностью

разработанного метода локальной иммунокоррекции является использование

собственных

(аутолимфокинотерапия) или аллогенных (или гетерологичных) цитокинов,

полученных в результате стимуляции лимфоцитов периферической кровью в

культуре in vitro.

Метод аутолимфокинотерапии проводится в два этапа. На первом этапе

получают аутологичные цитокины путем выделения мононуклеарных клеток из

периферической крови, стимуляции их митогеном (например ФГА), отделение

аутологичного супернатанта,

стерилизации и оценки его биологической активности. На втором этапе смесь

эндогенных иммуноцитокинов, стандартизированных по белку и биологической

активности наносят на поврежденную поверхность в течение 5-7 суток.

Авторами разработан также метод получения гетерологичных свиных

цитокинов, которые по многим параметрам сходны по механизму действия с

цитокинами человека.

Введенные экзогенно цитокины выполняют двойственную функцию. С одной

стороны, они инициируют выход клеток крови в рану. С другой стороны

запускают цитокиновый каскад клетками раневой поверхности. Показано прямое

действие цитокинов на синтез

коллагена, пролиферацию фибробластов, эндотелия и др. Это способствует

созреванию грануляционной ткани и восстановлению дефекта без образования

грубых рубцов.

Опыт клинического применения аутолимфокинотерапии показал высокую

эффективность метода при ряде заболеваний, включая обширные длительно

незаживающие кожные дефекты у женщин после кесарева сечения, раны на

слизистой после операций по поводу

гнойного парадонтита, проникающих ранений роговицы.

Несмотря на различную локализацию тканевого дефекта получены обшие

закономерности течения воспаления и регенерации, которые сводятся в

основном к следующему:

1. Быстрое исчезновение признаков воспаления.

2. Ранняя эпителизация.

3. Аналгезирующий эффект.

4. Ограничение применения антибиотиков и гормональных

препаратов.

5. Продление сроков ремиссии пр

и хронических процессах.

Всвязи с этим мы считаем, что локальная иммунокоррекция цитокинами

наиболее показана при таких патологических состояниях, как:

1. Экзогенные поражения тканей - ранения, термические

ожоги, трофические язвы, некрозы, различные повреждения роговицы.

2. Нарушение заживления раны в группах повышенного риска (люди пожилого

возраста, больные диабетом, при

нарушениях иммунитета, радиационных повреждениях и т.д.).

3. Воспалительные заболевания слизистых полости рта,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5