Донозологический период эпилепсии у детей, основанная по данным докторской диссертации Миридонова В.Т. - (книга)

Донозологический период эпилепсии у детей, основанная по данным докторской диссертации Миридонова В.Т. - (книга)

Полисистемные вегетативные кризы в начале заболевания расценивались в качестве вегетативно-висцерально-сосудистой формы гипоталамического синдрома. Приступы были редкими, продолжались до нескольких десятков минут и носили смешанный, симпатико-адреналовый и ваго-инсулярный характер. Перед появлением первых эпилептических припадков приступы учащались и укорачивались, утрачивали полисистемность, наступало притупление чувства тревоги и страха и изменение сознания по типу оглушения легкой степени. Факторами риска у больных вегетативными пароксизмами, создающими угрозу по развертыванию первого эпилептического явились следующее: повторность пароксизмов, наследственность, осложненная по эпилепсии, пароксизмальная активность на ЭЭГ и атипизм клинических проявлений и обстоятельств развертывания вегетативных пароксизмов. В анамнезе 9 больных эпилепсией обнаружены повторные обморочные пароксизмы, предшествующие первым идентифицированным эпилептическим припадкам на период времени от нескольких месяцев до нескольких лет. По данным анамнеза и медицинских документов у 4 больных первые пароксизмы расценены в качестве типичных нейрогенных обмороков и у 5 - в качестве атипичных, которые отнесли к обморокоподобным пароксизмам. У 4 больных обморочные пароксизмы сочетались с гипническими церебральными пароксизмами. В клинической картине первых типичных нейрогенных обмороков традиционно можно было выделить две фазы: липотимию и собственно обморок. Липотимия или предобморочное состояние имела продолжительность до нескольких десятков секунд и в своем развернутом варианте содержала клинические симптомы со стороны сенсорной, двигательной, вегетативной и психической сфер. В сенсорной сфере: больные жаловались на появление “мушек перед глазами”, “туман”, неясность зрения, шум в ушах, головокружение, онемение языка и губ; пальцев рук. В двигательной сфере: нарушение равновесия, походки, падение головы на грудь, тремор конечностей. В вегетативной сфере: ощущение дурноты, тошнота, сердцебиение, бледность кожи, нехватка воздуха, гипергидроз и др. В психической сфере: тревога и страх, боязнь падения, потери сознания и др. У всех больных в анамнезе отмечались и изолированные липотимии, не завершавшиеся развернутым обмороком. Вторая фаза типичного обморока характеризовалась утратой сознания и падением больного по типу медленного оседания, но не внезапного падения. Продолжительность бессознательного состояния составляла, в среднем 1-2 минуты. В послеприступном периоде сознание восстанавливалось в течение нескольких секунд. Еще некоторое время больной оставался встревоженным и несколько напуганным случившимся, бледным. гиподинамичным,

У больных типичными обмороками сравнительно легко выявлялись условия, облегчающие развертывание обморока, либо непосредственные провоцирующие факторы. Обычно это были: вид крови, внезапная боль различного происхождения, продолжительное пребывание в душном помещении, в тесноте, в строю, транспорте, бане и др. Продолжительность воздействия провоцирующих факторов и условий колебалось широко: от нескольких секунд при внезапной боли или виде крови до многих часов при пребывании в душном помещении.

В наших наблюдениях при обморокоподобных пароксизмах уже в дебюте, а при типичных обмороках только при их повторном развертывании обнаруживались признаки клинического атипизма обмороков и обстоятельств их развертывания, которые состояли в постепенной утрате некоторых существенных характеристик, присущих типичным нейрогенным обморокам и в параллельном приобретении клинических признаков, свойственных эпилептическим припадкам. Эти признаки были следующими; бессудорожные обмороки становились конвульсивными, причем продолжительность судорожной фазы превышала обычные несколько секунд и увеличивалась далее; выход из приступа замедлялся и сопровождался у 4 больных послеприступным сном; фаза липотимии редуцировалась до полного ее отсутствия как перед обмороком непосредственно, так и в межприступном периоде; порог чувствительности к факторам, обычно провоцирующим обмороки у данного больного снижался настолько, что создавалось впечатление о спонтанности пароксизмов. Одновременно эти больные являлись носителями и других факторов риска по эпилепсии: пароксизмальной активности на ЭЭГ и наследственного анамнеза, осложненного по эпилепсии. Таким образом, у 34% больных эпилепсией первому эпилептическому припадку предшествовали разнообразные неэпилептические пароксизмы, среди которых господствовали пароксизмальные нарушения сна, аффективно-респираторные припадки и сочетания нескольких разновидностей пароксизмов. У всех больных они были повторными и являлись атипичными по семиологии, обстоятельствам развертывания и клинической тяжести. Кроме того, эти дети нередко являлись носителями и других факторов риска–пароксизмальной активности на ЭЭГ и наследственного анамнеза, осложненного по эпилепсии. На этом фоне развертывались первые эпилептические припадки, проявлявшие склонность к рецидивированию, и в целом донозологический период эпилепсии у этих больных продолжался около 2-х лет. Превентивное антиэпилептическое лечение с использованием постоянного приема профилактических доз АЭП было показано этим детям еще в период повторных неэпилептических пароксизмов, протекавших на фоне и других факторов риска по эпилепсии. В этих случаях оно было бы направлено на профилактику развертывания первого эпилептического припадка.

2. 3. Состояние психики в донозологическом периоде эпилепсии у детей. В отличие от пароксизмального синдрома, динамика которого от первых церебральных пароксизмов до манифестных проявлений эпилепсии сравнительно легко могла быть установлена по данным анамнеза заболевания, расспроса родственников и анализа истории развития ребенка, для изучения состояния поведения и психики ребенка в донозологическом периоде эпилепсии нужен был иной методический подход. Прежде всего, у детей, больных эпилепсией, донозологический период заболевания был завершен. Во-вторых, сведения, полученные в таких случаях от родственников больного, оказывались чрезвычайно скудными и как правило, касались также последнего периода жизни ребенка, характеризовавшегося повторными эпилептическими припадками. Кроме того, при исследовании больного с типичной эпилепсией, мы были лишены возможности лично наблюдать за его поведением в донозологическом периоде болезни, за исключением тех случаев, когда больной госпитализировался неоднократно, в том числе и в период предшествующий постановке диагноза эпилепсии. Вот почему состояние психики, как и ЭЭГ изменения мы изучали не у больных эпилепсией, а у детей группы риска по этому заболеванию, которая была сформирована из больных второй группы наблюдений. В группу риска по эпилепсии вошли больные с единичными эпилептическими припадками, диагностированными вне рамок эпилепсии и с повторными, атипично протекающими неэпилептическими пароксизмами. Как те, так и другие больные являлись носителями опасных сочетаний значимых факторов риска по эпилепсии. Заболевание на данном этапе совершало существенные элементы эволюции в эпилепсию, и самих больных мы расценивали как находящихся в донозологическом периоде этого заболевания, а изучение состояния психики и ЭЭГ изменений у них считали адекватным решением поставленные задач. Принципы и методика формирования группы риска по эпилепсии будут изложены в последнем разделе настоящей главы, результаты ЭЭГ исследований–следующей главе. Здесь же коротко излагаются результаты собственных наблюдений за состоянием поведения и психики больных группы риска по эпилепсии. На материале 227 больных группы риска по эпилепсии, синдром психических дисфункций был выявлен в 72% наблюдений. Типичные расстройства психики, которые в литературе также называют специфическими оказались у 12% больных, неспецифического типа у - 60%, а у остальных 28% состояние поведения и психики соответствовало возрасту. Перманентные специфические нарушения психики в целом соответствовали таковым, описанным в классических руководствах по эпилепсии для взрослых и представали в виде следующих основных синдромов: эмоционально-волевых, интелектуально-мнестических расстройств, и изменения поведения и черт характера.

Эмоционально-волевые изменения характеризовались главным образом полярностью эмоционального поведения у одного больного. С одной стороны имелись налицо признаки эмоциональной вязкости, “застревания” на отдельных, особенно отрицательно окрашенных переживаниях, а с другой - склонность к аффективной взрывчатости, импульсивности поведения в определенных ситуациях или при контактах с конкретными лицами. Интелектуально-мнестические нарушения состояли в замедленности и тугоподвижности мышления, склонности к детализации переживаний, обстоятельности речи и мышления, а также в снижении кратковременной и оперативной памяти. Это приводило к ухудшению успеваемости в школе, в первую очередь по математике, в связи со снижением способности к накоплению информации и сниженного качества абстрактного мышления.

Специфические особенности характера проявлялись эгоцентризмом, концентрацией всех интересов на своих потребностях и желаниях, чрезмерной аккуратностью и пунктуальностью доходящими до педантизма, гиперболизированным отношением к порядку и справедливости, сочетанием грубости и жестокости в отношениях к одним и участливости, слащавости, приторной вежливости и подобострастия - к другим лицам. В качестве существенных особенностей этих основных синдромов специфических нарушений психики можно выделить следующее. Во-первых, они наблюдались не отдельно, а всегда сосуществовали у одного больного, достигая различной степени выраженности. Во вторых, все эти дисфункции были весьма мягкими и ни в одном наблюдении не вызывали выраженной дезадаптации, ограничений посещения школы или изменения ее профиля, пребывания в детских учреждениях и др. Немногочисленные по общему количеству эти наблюдения распределились, тем не менее, равномерно среди всех основных клинических разновидностей группы риска по эпилепсии, в том числе наблюдались у детей с атипично протекающими неэпилептическими пароксизмами. Эти данные подтверждают весьма прогрессивное, на наш взгляд, положение ВОЗ о том, что специфические изменения психики у больных эпилепсией связаны не только с самим фактом заболевания, характером и частотой припадков, но и, главным образом, с локализацией и тяжестью эпилептогенного органического повреждения мозга, условиями жизни ребенка, отношением к его заболеванию в семье, наследственным фактором и др. Следует также отметить, что названные выше специфические нарушения психики определялись лишь у больных начиная со школьного возраста, а в дошкольном и в более младшем возрасте на фоне немногочисленных наблюдений с выраженной задержкой психического развития чаще регистрировались особенности поведения и эмоциональные реакции неспецифического типа, сравнимые с таковыми, встречающимися, например, у больных неврозами.

Изменения психики неспецифического характера обнаружены у 60% больных группы риска, наблюдались во всех возрастных группах и среди всех клинических разновидностей донозологических ЦП. В поведении таких детей выявлены две господствующие тенденции. Первая состояла в доминировании астенических проявлений у 25% больных. Дети жаловались на повышенную утомляемость при физических и умственных нагрузках, головные боли, нарушения сна. В их поведении отмечалась плаксивость, полярность эмоций, необоснованное упрямство и негативизм. У других 35% больных преобладала психомоторная расторможенность, гиперактивность, непоседливость, отсутствие дневного засыпания начиная с раннего возраста, трудная управляемость поведением дома, в детских учреждениях и в школе. Кроме того, у 48% детей группы риска, общим фоном, на котором развивались выявленные в наших наблюдениях изменения психики, было легкое отставание в психомоторном развитии на первом году жизни и в преморбидном периоде, предшествующем развертыванию первых церебральных пароксизмов. Этот общий психомоторный фон и сами неспецифические изменения психики расценивались в качестве клинического выражения пре- перинатальной органической патологии мозга, как основного этиологического фактора ЦП у детей в наших наблюдениях. Таким образом, нарушения психики в периоде донозологических проявлений эпилепсии у детей носили преимущественно неспецифический характер и состояли в изменениях поведения невротического типа. Они связывались нами не столько с имевшими место у этих детей единичными эпилептическими припадками или повторными атипичными неэпилептическими пароксизмами, но главным образом с легкими органическими повреждениями мозга, полученными преимущественно в периоде беременности, родов и условиями постнатальной жизни. 2. 4. Течение, исход и продолжительность донозологических проявлений эпилепсии у детей.

Течение и исход донозологического периода эпилепсии в наших наблюдениях являлись неоднозначными и зависели не только от характера первых церебральных пароксизмов, но и от других факторов, имеющих тесное отношение к эпилептическому процессу. Важно подчеркнуть, что в настоящем исследовании, основным клиническим содержанием донозологического периода эпилепсии у детей являлись не только неэпилептические пароксизмы, которые в анамнезе больных эпилепсией находили многие авторы, но и сами впервые развертывающиеся эпилептические припадки. Конкретное прогностическое значение каждой разновидности церебральных пароксизмов, в определенных условиях заболевания и у конкретного больного не могло быть одинаковым. В двух предыдущих разделах настоящей главы исследовался лишь один, и в частности неблагоприятный вариант исхода церебральных пароксизмов в эпилепсию. Подобный крен в сторону неблагоприятного исхода ЦП у детей обусловлен спецификой настоящего издания, цель и задачи которого состояли в выделении донозологического периода заболевания у всех детей больных эпилепсией, но не в исследовании исхода всех первых церебральных пароксизмов у детей. Поэтому, было бы большой ошибкой полагать, что констатация у ребенка донозологической стадии эпилепсии всегда означала неизбежность заболевания его эпилепсией в будущем. Данный этап динамики заболевания означал для нас лишь пребывание больного в группе высокого риска по эпилепсии и рассматривался как промежуточный, но не окончательный исход первых церебральных пароксизмов у детей. Кроме эпилепсии важным вариантом исхода являлось прекращение припадков и возможность выздоровления ребенка.

По первому впечатлению, клиника и патофизиология эпилептических пароксизмов донозологического периода находятся в большей близости к клинике и патофизиологии манифестной стадии эпилепсии, по сравнению с неэпилептическими пароксизмами. Поэтому можно было бы предположить, что первые ЭП являются всегда прогностически более неблагоприятными в отношении выхода их в эпилепсию. Однако реальность состояла в том, что в донозологическом периоде заболевания как эпилептические припадки, так и атипично протекающие неэпилептические ЦП прогностически опасны не сами по себе, но лишь в сочетании с разнообразными факторами риска, лежащими часто вне характера пароксизмов.

Эпилептическая реакция, эпилептический синдром и спонтанные эпилептические припадки имели в наших наблюдениях оба принципиальных варианта исхода - исход в эпилепсию и прекращение припадков. При эпилептической реакции и первых спонтанных эпилептических припадках, основными факторами определяющими прекращение припадков являлась однократность пароксизмов. В условиях отсутствия провоцирующих воздействий и значимых факторов риска по эпилепсии, таких как пароксизмальная активность на ЭЭГ, грубые органические повреждения мозга в преморбидном периоде и наследственность, осложненная по эпилепсии, припадки чаще прекращались у детей с однократными пароксизмами и реже - при повторении их.

Так, например, из 28 больных второй группы наблюдений со спонтанными припадками у 17 они были единичными и у 11 - повторными. При общей продолжительности наблюдения в 3 года припадки рецидивировали у 60% больных с единичными и у 90% - с повторными припадками.

По данным литературы прекращение как единичных как и повторных фебрильных припадков отмечалось различными авторами от 4% до 96% наблюдений. Столь выраженные колебания показателя ремиссии можно объяснить малым количеством наблюдений в исследуемых группах, различием критериев принадлежности к простым и осложненным фебрильным припадкам, различной продолжительностью ремиссии по припадкам и др. К настоящему времени мы не располагаем подобными конкретными данными, например в процентном выражении. Однако под нашим наблюдением находятся 82 больных с фебрильными припадками и с продолжительностью ремиссии по припадкам до 10 лет, из которых у 51 больного припадки были единственными и у 31- повторными.

Частота прекращения припадков у больных судорожным синдромом периода новорожденности обнаруживала связь с возрастом больного и продолжительностью наблюдения. К концу первого месяца жизни судороги регрессировали у 55% больных, к З-х летнему возрасту–у 75%, и к 14 летнему у 80%. У остальных 20% больных наблюдали повторные припадки и исход в эпилепсию.

Исход эпилептического синдрома у больных перинатальной энцефалопатией оказался более тяжелым. Из 60 больных при продолжительности наблюдения до 3 лет практически здоровыми оказались лишь 8 детей. У остальных выявлены следующие исходы: эпилепсия - у 13 больных: детский церебральный паралич - у 5; детский церебральный паралич с эпилептическим синдромом - у 2; фебрильные припадки - у 12; аффективно-респираторные припадки - у 7; синдром девиантного поведения в виде психомоторной расторможенности без пароксизмов - у 3 и задержка психомоторного развития - у 3 больных [Миридонов В. Т. , 1994]. Общая тенденция течения донозологического периода эпилепсии, проявляющегося эпилептическими припадками, состояла в том, что пароксизмы обнаруживали склонность к повторению и тем самым угрожали развитием эпилепсии у тех больных, которые являлись носителями значимых факторов риска по эпилепсии, названных выше и которые подвергались дополнительным провоцирующим воздействиям, например таким, как ушибы головы, инфекционные заболевания, протекающие с гипертермией, погрешности в проведении терапии АЭП и др. Следует, тем не менее отметить, что в наших наблюдениях всегда существовала возможность прекращения эпилептических припадков в донозологическом периоде эпилепсии и особенно при однократном их развертывании.

Однако, как видно из изложенного, прекращение эпилептических припадков в ДПЭ не всегда было эквивалентом выздоровления ребенка, но сопровождалось и другими, порой тяжелыми вариантами исхода, рассмотренными на примере течения эпилептического синдрома у больных пре- перинатальной энцефалопатией, Кроме того, здесь также имеется в виду исход в виде присоединения различных неэпилептических пароксизмов, появления психомоторной расторможенности в поведении ребенка, симптомов вегетативной дистонии, нарушений сна и бодрствования, нарушений эмоционального поведения и др. В целом все различные клинические варианты исхода у этих больных мы связывали не только и не столько с имевшимися в анамнезе единственными или немногочисленными эпилептическими припадками, но и прежде всего спре- перинатальными органическими повреждениями мозга и другими патологическими факторами постнатальной жизни ребенка.

Неэпилептические пароксизмы имели в наших наблюдениях 4 основных варианта непосредственного исхода: прекращение приступов, повторное их развертывание, присоединение новых разновидностей неэпилептических пароксизмов и появление эпилептических припадков. Конкретные клинические модели переходного периода от неэпилептических пароксизмов к эпилептическим припадкам были разными для различных разновидностей неэпилептических пароксизмов и более того - являлись индивидуальными для каждого ребенка как это было показано выше на примере гипнических и аффективно-респираторных пароксизмов. Однако объединяющие всех этих больных факторы, создающие угрозу присоединения эпилептических припадков к повторно протекающим неэпилептическим пароксизмам были налицо: атипизм клинических проявлений и обстоятельств развертывания пароксизмов в сочетании с другими факторами риска, наиболее постоянными из которых являлисьповторность пароксизмов, пароксизмальная активность на ЭЭГ и наследственный анамнез, осложненный по эпилепсии.

Другая особенность данного клинического варианта донозологического периода эпилепсии состояла в том, что неэпилептические пароксизмы не всегда прекращались с развертыванием первых эпилептических припадков, но продолжались и далее, сосуществуя с последними у 60% больных. Период параллельного развертывания неэпилептических и эпилептических пароксизмов, продолжался у разных больных от несколько месяцев до нескольких лет, после чего неэпилептические пароксизмы появлялись реже и затем прекращались. Жалобы больных на сосуществование в настоящее время неэпилептических и эпилептических пароксизмов обязывали углубить анамнестическое исследование у этих больных и, что давало возможность выявить наличие неэпилептических пароксизмов в периоде, предшествующем развертыванию первых эпилептических припадков. Это позволяло, в свою очередь, уточнить начало, клиническое содержание и продолжительность донозологического периода эпилепсии, а также косвенно указывало на относительно непродолжительную давность заболевания, поскольку в стадии развернутых клинических проявлений эпилепсии, при ее многолетнем течении, неэпилептические пароксизмы в наших наблюдениях встречались редко. При исследовании продолжительности донозологического периода эпилепсии мы встретились с существенными трудностями, которые были обусловлены, главным образом, объективными причинами. Главная из них состояла в том, что период формирования или становления нозологической формы был выделен у всех больных эпилепсией впервые в эпилептологии и подобных исследований мы не обнаружили в доступной отечественной и зарубежной литературе. Естественное, поэтому, впервые вставал вопрос и о календарном исчислении продолжительности этого периода. Кроме того в настоящее время, критерии диагностики эпилепсии в качестве нозологической формы по данным литературы и имеющихся рекомендаций ВОЗ не являются настолько определенными, чтобы не допустить возможного субъективизма, тесно связанного с личным опытом врача. Задачи настоящего издания потребовали занять более определенную позицию и по этому крайне важному в практической эпилептологии вопросу, которая позволила бы вычислить продолжительность периода формирования эпилепсии. В настоящем исследовании за продолжительность донозологического периода эпилепсии у детей мы принимали промежуток времени от первого в жизни ребенка церебрального пароксизма неэпилептического или эпилептического характера, до второго, а иногда и третьего неспровоцированного очевидными факторами (спонтанного) эпилептического припадка. При этом диагноз эпилепсии ставился только тогда, когда эти 2-3 спонтанных эпилептических припадка развертывались в одном возрастном периоде детства, за максимальную продолжительность которого мы приняли, в свою очередь, непрерывный период времени в течении 5 лет. Продолжительность донозологического периода эпилепсии у конкретных больных колебалась от нескольких недель до нескольких лет. Перед нами же стояла задача определить среднюю величину этой продолжительности для того, чтобы очертить ею календарный срок проведения превентивной антиэпилептической терапии больным группы риска, которых расценивали как находящихся в донозологическом периоде эпилепсии. Единицей измерения избрали один календарный месяц. Среднюю продолжительность определяли раздельно для каждого из выделенных нами 4-х клинических вариантов донозологического периода эпилепсии: эпилептической реакции, эпилептического синдрома, спонтанных эпилептических припадков и атипично протекающих неэпилептических пароксизмов. Согласно стандартным приемам статистики, исключили из выборки крайние значения продолжительности. В нашем исследовании это были величины менее одного календарного месяца и более 5 лет.

Самая короткая продолжительность донозологического периода эпилепсии оказалась у больных спонтанными эпилептическими припадками и составило 7 ± 3 мес. У больных эпилептическим синдромом и эпилептической реакцией–соответственно 14 ± 3 мес, и 18 ± 4 мес. Среднюю продолжительность донозологического периода эпилепсии, с атипично протекающими неэпилептическими пароксизмами в анамнезе, стандартным приемом определить не удалось в связи с тем, что ошибка средней арифметической составляла более половины величины самой средней арифметической. Однако оказалось, что искомая величина в 24 мес и менее была выявлена у 62% соответствующих больных. Она и была условно принята за среднюю продолжительность донозологического периода у больных эпилепсией с атипично протекающими неэпилептическими пароксизмами в анамнезе. В целом, средняя длительность донозологического периода эпилепсии составляла в наших наблюдениях 1-2 года. В качестве же минимального срока превентивной антиконвульсантной терапии мы приняли 2 года после последнего пароксизма и увеличивали его лишь по индивидуальным показаниям.

Таким образом, главной особенностью донозологических проявлений эпилепсии у детей при спонтанном течении заболевания явилось развертывание рецидивирующих эпилептических припадков с конечным исходом в эпилепсию. Полученные результаты актуализировали выделение донозологического периода эпилепсии в качестве научной базы для последующего обоснования превентивной антиэпилептической терапии.

2. 5. Факторы риска и основы прогнозирования эпилепсии у детей с церебральными пароксизмами.

Выделение донозологического периода эпилепсии у детей было направлено в наших исследованиях на достижение двух определенных целей. Первая состояла в том, чтобы вскрыть основное клиническое и ЭЭГ содержание этого периода и попытаться тем самым в определенной степени заполнить существующий до настоящего времени пробел в учении о формировании эпилепсии. Вторая цель имела более выраженное практическое, прикладное значение, состоявшее в том, чтобы использовать данный этап заболевания для разработки научного обоснования раннего, превентивного антиэпилептического лечения и следовательно, для профилактики манифестных, развернутых форм эпилепсии у детей, в лечении которых до настоящего времени врачи испытывают существенные, а порою непреодолимые трудности. Важной составной частью такого лечения должна стать антиконвульсантная терапия, назначаемая на период времени не меньший, чем средняя продолжительность донозологического периода заболевания. Постоянный и непрерывный прием АЭП, хотя и в профилактических дозах, но в течение нескольких лет и в условиях отсутствия диагноза эпилепсии, потребовал научного обоснования. Так появилась необходимость в прогнозировании эпилепсии у детей страдающих церебральными пароксизмами, в выделении значимых факторов риска по эпилепсии, в поиске их опасных сочетаний и формировании группы риска, состоящей из больных, находящихся в донозологическом периоде заболевания.

Прежде всего, предстояло выделить факторы риска по эпилепсии, к характеру которых были предъявлены определенные требования. Было ясно, что кроме непременной высокой значимости, они должны были быть немногочисленными, носить преимущественно клинический характер и быть удобными для повседневной практической деятельности врача. Для того, чтобы факторы риска приобрели эталонное значение, они были выделены посредством анализа заболевания у больных с бесспорным диагнозом эпилепсии, находящейся в периоде развернутых клинических и ЭЭГ проявлений, т. е. у больных прошедших донозологический период заболевания и не миновавших его.

Непременным условием начала прогнозирования эпилепсии считали наличие у ребенка хотя бы одного перенесенного церебрального пароксизма, а обоснованием начала превентивной антиэпилептической терапии - соответствие признаков заболевания выделенным критериям ДПЭ.

В начале исследования определили основные признаки заболевания, которые можно было обнаружить у многих, большинства или у всех больных с развернутым клиническим вариантом эпилепсии и которые мы назвали маркерами эпилепсии. За основные маркеры эпилепсии приняли следующие: повторный характер пароксизмов, пароксизмальную (типичную эпилептическую и условно эпилептическую) активность на ЭЭГ, органическое повреждение мозга по данным анамнеза или комплексного объективного обследования возраст начала церебральных пароксизмов моложе 7 лет, нарушения психики специфического типа, отставание в психомоторном развитии в преморбидном периоде, малые аномалии развития в количестве 5 и более, наследственный анамнез, осложненный по эпилепсии и другим ЦП. При анализе динамики пароксизмального синдрома у больных эпилепсией с неэпилептическими ЦП и фебрильными припадками в анамнезе был выделен еще один важный маркер, ставший впоследствии фактором риска по эпилепсии высокой значимости, который получил название атипизма клинических проявлений и обстоятельств развертывания донозологических ЦП и который обнаруживался, чаще при их повторении. Он состоял в том, что ЦП, будучи в начале типичными неэпилептическими или типичными фебрильными припадками, постепенно, от приступа к приступу, утрачивали традиционную специфичность, и по своим клиническим проявлениям и обстоятельствам развертывания приближались к эпилептическим припадкам. Признаки клинической атипичности были специфичными для каждой клинической разновидности неэпилептических пароксизмов, проявлялись индивидуально у каждого больного и были изложены во втором разделе настоящей главы. Следующим этапом исследования явился поиск значимых факторов риска по эпилепсии посредством “наложения” избранных маркеров на историю заболевания конкретного ребенка, больного эпилепсией, находящейся в развернутой стадии своего развития. Прежде всего нас интересовали те маркеры эпилепсии, которые могли быть обнаружены уже при первых церебральных пароксизмах у детей. Оказалось, что именно они встречались особенно часто и обнаруживались в количестве не менее двух у каждого больного эпилепсией. Этими маркерами были следующие: наличие пароксизмов, пароксизмальная активность на ЭЭГ и наследственный анамнез, осложненный по эпилепсии. Мы назвали эти маркеры факторами риска по эпилепсии высокой значимости. Кроме того при эпилептическом характере первых пароксизмов факторами риска высокой значимости оказались также однократный пароксизм и перенесенное органическое повреждение мозга по данным анамнеза или комплексного объективного исследования. Таким образом, у детей больных эпилепсией, с учетом основных клинических вариантов начала и процесса формирования заболевания, выделены 6 факторов риска высокой значимости, которые приобрели в наших исследованиях эталонное значение. Два из них оказались общими для всех больных: наследственный анамнез, осложненный по эпилепсии и пароксизмальная активность на ЭЭГ. Еще два являлись специфичными для больных эпилептическими припадками: однократный пароксизм и перенесенное, либо текущее органическое заболевание мозга и последние два–для детей с неэпилептическими пароксизмами: повторный характер пароксизмов и атипизм их клиники и обстоятельств развертывания.

Следует отметить, что такие факторы риска, как перенесенное органическое повреждение мозга, наследственный анамнез, осложненный по эпилепсии и другим церебральным пароксизмам и пароксизмальную активность на ЭЭГ, мы находили не только у больных с различными ЦП, но и при другой многочисленной неврологической патологии, а по данным литературы, некоторые из выделенных нами выше маркеров эпилепсии можно встретить и у здоровых детей, которые, при учете у них этих маркеров и факторов риска, становились бы, в известной степени, более угрожаемыми по заболеванию эпилепсией, чем остальные дети в популяции. Но это означало бы попытку прогнозирования эпилепсии у детей, личный анамнез которых оказывался свободным от каких-либо ЦП и даже у детей на фоне полного клинического здоровья. Практически исходом такого прогнозирования могло бы быть принятие определенных профилактических мер, в том, числе и постановка вопроса о превентивном антиэпилептическом лечении практически здоровым детям. Мы не могли пойти по этому пути. Для нас было ясно, что донозологический период эпилепсии является безусловно патологическим состоянием, требующим лечебной коррекции. Более того, он оказался заполненным теми же основными клиническими синдромами, что и манифестная стадия заболевания, находящимися, однако, не в своем конечном, сформированном состоянии, но в процессе динамики, начиная от первых церебральных пароксизмов, которые у многих детей могут регрессировать без лечения, при своем спонтанном течении, до устойчивого патологического состояния, знаменующего собой манифестные проявления эпилепсии. Практическая же направленность настоящего исследования состояла в том, что бы не предоставлять донозологический период эпилепсии своему естественному, спонтанному течению, но обосновать необходимость превентивного антиэпилептического лечения больным группы риска. В соответствии с целью и задачами исследования реальное прогнозирование эпилепсии мы начинали немедленно после первого в жизни ребенка эпилептического припадка или после повторных неэпилептических пароксизмов, посредством поиска у этих больных значимых факторов риска по эпилепсии и формирования группы риска по этому заболеванию. В группу риска по эпилепсии помещали тех детей, которые обладали не менее чем двумя факторами риска по эпилепсии высокой значимости в любых сочетаниях, названных нами опасными сочетаниями. Принципиальную схему этого процесса иллюстрирует рисунок 10, из которого видно, что для прогнозирования эпилепсии у конкретного больного и определения его принадлежности к группе риска оказывался достаточным набор лишь из 4

Рисунок 10. Принципиальная схема прогнозирования эпилепсии при церебральных пароксизмах у детей.

Рисунок 11. Общая клиническая структура больных группы риска по эпилепсии

Рисунок 12. Клиническая структура и удельный вес церебральных пароксизмов второй группы наблюдений, составивших группу риска по эпилепсии.

Рисунок 13. Рубрификация и количество первых эпилептических припадков составивших группу риска по эпилепсии

Рисунок 14. Рубрификация и количество первых неэпилептических пароксизмов составивших группу риска по эпилепсии

    66 больных (100% наблюдений)

Таблица 6. Клиническая структура церебральных пароксизмов и количество больных второй группы наблюдений, составивших группу риска по эпилепсии. №№

    пп
    Наименование пароксизмов
    Количество больных
    %
    1
    Эпилептический синдром
    82
    36, 0
    2
    Фебрильные припадки
    40
    17, 6
    3
    Парасомнии
    25
    11, 0
    4
    Спонтанные эпилептические припадки
    21
    9, 3
    5
    Сочетание неэпилептических пароксизмов
    19
    8, 3
    6
    Энцефалическая реакция
    18
    8, 0
    7
    Аффективно-респираторные припадки
    13
    5, 7
    8
    Обмороки
    4
    1, 8
    9
    Вегетативные пароксизмы
    3
    1, 3
    10
    Метаболические пароксизмы
    2
    1, 0
    Всего
    227
    100

факторов риска высокой значимости, причем содержание этого набора зависело от характера донозологических ЦП. Так, при первых пароксизмах эпилептического характера факторами риска высокой значимости являлись: однократный эпилептический припадок, органическое повреждение мозга, выявленное по результатам комплексного обследования больного, пароксизмальная активность на ЭЭГ и наследственный анамнез, осложненный по эпилепсии. При неэпилептическом характере пароксизмов в набор факторов риска высокой значимости входили следующие: повторность пароксизмов, наследственный анамнез, осложненный по эпилепсии, пароксизмальная активность на ЭЭГ и атипизм клинических проявлений и обстоятельств развертывания пароксизмов. Всего в группу риска вошли 277 больных (43%) второй группы наблюдений, которые расценивались как находящиеся в донозологическом периоде заболевания. Клиническая структура, количественный состав и удельный вес донозологических пароксизмов, составивших группу риска по эпилепсии представлены на рисунках 11, 12, 13, 14 и таблице 6, из которых видно, что господствующее положение в группе риска заняли больные с эпилептическим синдромом и фебрильными припадками, а из группы неэпилептических пароксизмов - больные парасомниями.

Степень угрозы выхода различных групп донозологических пароксизмов в эпилепсию иллюстрирована на рисунках 15, 16.

По нашим данным из 240 детей с первыми эпилептическими припадками в группу риска по эпилепсии вошли 161, что составило 66, 6 наблюдений группы риска или 30, 5% от всего количества больных второй группы. Среди них наиболее угрожаемыми по развитию эпилепсии являлись больные эпилептическим синдромом (100%) в связи с тем, что все они кроме единичных эпилептических припадков обладали и вторым фактором риска по эпилепсии высокой значимости, а именно текущим органическим заболеванием мозга. Последующие позиции по степени угрозы выхода в эпилепсию занимали дети перенесшие однократный спонтанный эпилептический припадок, энцефалическую реакцию и больные фебрильными припадками (рисунок 15).

У остальных больных с единичными эпилептическими припадками, диагностированными вне рамок эпилепсии, не обнаружено других значимых факторов риска, поэтому они расценивались как менее угрожаемые по этому заболеванию в данный момент времени. Среди них основное количество наблюдений составили 64 больных с фебрильными припадками. Значительно меньше было больных энцефалической реакцией (8) у детей, перенесших единственный спонтанный эпилептический припадок (7).

Из 290 больных с неэпилептическими пароксизмами в группу риска по эпилепсии вошли 66, что составило 33, 4% наблюдений группы риска или 12, 5% от общего количества наблюдений второй группы. Как видно из таблицы 6. основное количество этих наблюдений составили дети с парасомниями (25), сочетанием нескольких разновидностей неэпилептических пароксизмов (19) и аффективно-респираторными припадками (13). Рисунок 16. иллюстрирует степень угрозы выхода в эпилепсию отдельных клинических форм неэпилептических пароксизмов в наших наблюдениях. Так, наиболее угрожаемыми по эпилепсии являлись больные с сочетанием нескольких разновидностей неэпилептических пароксизмов. Вторую и последующие позиции заняли больные парасомниями, аффективно-респираторными припадками. Что касается данных о весьма высокой степени угрозы по выходу в эпилепсию метаболических, вегетативных и обморочных пароксизмов, то мы не могли их переоценивать в связи с общей малочисленностью названных подгрупп больных.

Таким образом, в наших наблюдениях абсолютное большинство больных неэпилептическими ЦП не являлись угрожаемыми по эпилепсии в данный момент времени. Это были дети с однократными, реже с повторными неэпилептическими пароксизмами, не обладавшие другими значимыми факторами риска по эпилепсии: пароксизмальной активностью на ЭЭГ, наследственным анамнезом, осложненным по эпилепсии и атипизмом клинических проявлений и обстоятельств развертывания повторных неэпилептических пароксизмов. Следует однако отметить, что приведенные результаты прогнозирования эпилепсии в наших наблюдениях получены при однократном исследовании и являются в значительной мере статичными. Тем не менее, одну из существенных задач настоящего издания мы считали решенной, поскольку оказалась разработанной сама методика прогнозирования эпилепсии на стадии ее донозологических проявлений. Эта методика является базой врача необходимой для последующего обоснования превентивного антиэпилептического лечения больных группы риска и может быть повторена неоднократно в процессе динамического наблюдения за больным. По результатам такого наблюдения и повторного прогнозирования исхода заболевания, конкретный состав больных, находящихся в группе риска по эпилепсии будет неизбежно и постоянно колебаться. Основные направления этих перемещений больных, осуществляемых врачом в группе риска излагаются ниже. В заключение настоящего раздела следует отметить основные принципы прогнозирования вероятного развития эпилепсии в наших наблюдениях: простота, преимущественно клинический характер, что позволяет

Рисунок 15. Степень риска по формированию эпилепсии у больных первыми эпилептическими припадками

Рисунок 16. Степень риска по формированию эпилепсии у больных с повторными атипично протекающими неэпилептическими пароксизмами

широко использовать разработанную методику в практическом здравоохранении, профилактическая направленность, унифицированность методики, основанной на выделении единых факторов риска для больных с любой клинической разновидностью донозологических ЦП и в то же время– сохранность дифференцированного подхода, учитывающего их характер. Таким образом, результаты исследования, изложенные в настоящей главе позволяют заключить, что основными клиническими проявлениями донозологического периода эпилепсии у детей является пароксизмальный синдром и нарушения психики. Синдром церебральных пароксизмов был представлен единичными эпилептическими припадками, которым у 34% больных предшествовали повторные, атипично протекавшие неэпилептические пароксизмы. Синдром психических нарушений состоял в неспецифических изменениях поведения детей по невротическому типу. По нашим данным, единичные эпилептические припадки и повторные неэпилептические пароксизмы уже сами по себе являются значимыми факторами риска, однако эпилепсией заболевают лишь те дети, которые оказываются носителями и других факторов риска в опасных сочетаниях: атипизма и клинической тяжести пароксизмов, перенесенного ранее или актуального в настоящее время органического повреждения мозга, пароксизмальной активности на ЭЭГ и наследственности, осложненной по эпилепсии. Исследование показало, что формирование состоявшихся, обоснованно диагностированных клинических форм эпилепсии поддается прогнозированию в периоде донозологических проявлений заболевания, средняя продолжительность которого составляет 1-2 года. ГЛАВА 3. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У ДЕТЕЙ. 3. 1. Анализ результатов электроэнцефалографического исследования больных группы риска по эпилепсии

В группу риска по эпилепсии вошли 227 больных второй группы наблюдений, из которых у 161 (71%) отмечались единичные эпилептические припадки и у 66 (29%) –повторные, атипично протекающие неэпилептические ЦП (рис. 11. и табл. 6. ). Все эти больные являлись носителями опасных сочетаний значимых факторов риска и заболевание у них расценивалось как находящееся в донозологическом периоде эпилепсии. Результаты ЭЭГ исследования больных группы риска рубрифицированы на варианты возрастной нормы и патологические изменения. В свою очередь патологические ЭЭГ изменения, подразделяли на постоянные и пароксизмальные. Из таблицы 7. и рис. 17 видно, что ЭЭГ была патологически изменена у 190 больных группы риска, что составило 84% наблюдений. У остальных 37 больных (16%) данные ЭЭГ представляли собой варианты возрастной нормы. Среди патологических изменений у 158 больных (70%) выявлялась постоянная патологическая активность и у 152 (67%) - пароксизмальная.

За постоянную патологическую активность принимали аномальные биопотенциалы следующие непрерывно, либо сгруппированные в более или менее отчетливые разряды (вспышки), локализовавшиеся в отдельных или нескольких отведениях, либо имеющих преимущественно генерализованный и двухсторонний характер. При этом, согласно терминологическому словарю Международной федерации обществ электроэнцефалографистов (1974) различали ЭЭГ разряды и ЭЭГ пароксизмы. Под ЭЭГ разрядами или вспышками понимали группу однородных потенциалов существенно отличавшихся от фоновой активности по своей форме, частоте и амплитуде, однако, в отличие от ЭЭГ пароксизма, появлявшихся и исчезавших более или менее постепенно, но не внезапно, и регистрировавшихся в течение различного, порою весьма продолжительного периода времени. Разряд патологической активности никогда не сопровождался никакими преходящими клиническими проявлениями. Таблица 7. Общие результаты ЭЭГ исследований больных группы риска по эпилепсии. №№

    пп
    Характер ЭЭГ данных
    Количество больных
    %
    1
    Вариант возрастной нормы
    37
    16
    2
    Постоянная патологическая активность
    158
    70
    3
    Пароксизмальная патологическая активность
    152
    67
    4
    Всего больных с патологическими изменениями на ЭЭГ
    190
    84
    5
    Общее количество больных группы риска
    227
    100

Таблица 8. Постоянная патологическая ЭЭГ активность в донозологическом периоде эпилепсии у детей.

    №№
    пп
    Характер патологической активности
    Количество больных
    %
    1
    Медленная дельта активность
    27
    11, 5
    2
    Медленная тета активность
    32
    15, 0
    3
    Сочетание медленной дельта и тета активности
    54
    23, 0
    4

Запаздывание электрогенеза в сочетании с медленной активностью 27

    11, 5
    5
    Изолированное запаздывание церебрального электрогенеза
    18
    9, 0
    6
    Всего больных с постоянной патологической ЭЭГ активностью
    158
    70, 0
    7

Количество больных группы риска без постоянной патологической ЭЭГ активности 69

    30, 0
    8
    Общее количество больных группы риска по эпилепсии
    227
    100

Рисунок 17. Общие результаты ЭЭГ исследования больных группы риска по эпилепсии 227 больных (100% наблюдений).

По данным современных отечественных и зарубежных исследователей постоянные патологические ЭЭГ изменения имеют непосредственную связь с актуальными органическими повреждениями мозга и его важнейших анатомо-функциональных систем или резидуальными явлениями такого повреждения. В клинической электроэнцефалографии выделяют семь основных групп постоянной патологической активности: депрессию церебрального электрогенеза, быструю патологическую активность, медленные трехфазные волны, гипсаритмию, медленную тета-активность, медленную дельта-активность и запаздывание церебрального электрогенеза. Первые четыре разновидности были исключены из рассмотрения потому, что не являлись актуальными в донозологическом периоде эпилепсии по определенным причинам.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6