Проведение комбинированной общей анестезии с применением наркотического анальгетика просидола

Проведение комбинированной общей анестезии с применением наркотического анальгетика просидола

| |Фентанил |100-300 |

| |Бупренорфин |40-50 |

| |Альфентанил |10-50 |

| |Оксиморфон |12-15 |

|Сильная |Бутарфанол |8-11 |

| |Гидроморфон |7-10 |

| |Диаморфин |1-5 |

| |Декстраморамид |2-4 |

| |Рацеморфон |2,5 |

| |Леваметадон |2 |

| |Метадон |1,5 |

| |Изометадон |1-1,3 |

| |Пиминадин |1 |

| |Проперидин |1 |

| |Морфин |1 |

| |Налбуфин |0,5-0,8 |

|Слабая |Пиритрамид |0,7 |

| |Гидрокодеин |0,35 |

| |Пентазоцин |0,3 |

| |Кодеин |0,2 |

| |Петидин |0,1 |

|Очень слабая |Тимедин |0,07 |

| |Трамадол |0,05-0,09 |

Промедол

Отечественный синтетический аналог мепередина, примерно в 5-6 раз менее

активен, чем морфин, при различных способах введения. Обладает сходной с

морфином фармакокинетикой и, соответственно, длительностью болеутоляющего

действия, в эквианальгетических дозах отчетливо угнетает дыхание (1, 3, 5).

Обычно используется при болевых синдромах средней выраженности в небольших

дозах (около 40 мг на 70кг массы тела парентерально), что минимизирует

депрессию дыхания и практически нивелирует изменения тонуса гладкомышечных

органов (1, 3, 6, 8, 113).

Фентанил

Открытие в период с 1957 по 1962 гг. новых наркотических анальгетиков и

среди них фентанила привело к существенному изменению роли опиоидов в

анестезиологическом пособии (1, 41, 105). Именно фентанил явился основой

таких новых способов обезболивания, как нейролептаналгезия, атаралгезия. В

конце 60-х годов фентанил вместе с морфином стал применяться в больших

дозах в качестве основного или единственного компонента наркоза.

Фентанил отличается очень высокой болеутоляющей активностью, однако

резко угнетает дыхание, особенно у пожилых лиц, вызывает ригидность

дыхательной мускулатуры и мышц брюшной стенки (1, 39, 41, 105, 106, 113).

Вводится фентанил преимущественно внутривенно или внутримышечно, при

этом скорость развития обезболивающего эффекта составляет 1-3 минуты и 10-

15 минут соответственно, а продолжительность аналгезии не превышает 30

минут. Быстрая и выраженная аналгезия обусловлена высокой липоидотропностью

фентанила и его способностью проникать через гематоэнцефалический барьер.

Основными органами метаболизма являются печень и в значительно меньшей

степени почки, в которых осуществляются окислительное дезалкилирование и

гидроксилирование фентанила до фенилуксусной кислоты, норфентанила и

некоторых других продуктов, которые вместе с небольшой фракцией неизменного

фентанила выделяются с мочой (1, 105, 106, 107, 113, 114, 115, 116, 117,

118, 119, 120, 121, 122).

В настоящее время нашли применение ряд аналогов фентанила:

альфентанил, суфентанил, ремифентанил, - последний из которых обладает

наибольшей продолжительностью действия (1, 41, 105, 106, 107, 114, 123,

124).

Для фентанила и его производных характерно брадикардическое действие

обусловленное, по-видимому, активацией центральных парасимпатических

механизмов, поскольку брадикардия предупреждается атропином. Другие

побочные эффекты выраженные у эталонного анальгетика морфина, при

применении фентанила наблюдаются редко (105, 106, 107, 108, 109, 111, 114,

115, 118, 119).

Суфентанил

Синтетический опиоид, в 5-10 раз мощнее фентанила (124). Период

полураспределения - 0,72 минут, Т1/2 - 13,7 минут. Почти полностью

связывается с белками (92,5%), липофилен. Обладает более быстрым, по

сравнению с фентанилом, началом действия (67, 115, 116, 119, 124).

В дозах 10-20 мкг/кг создает надежную антигипертензивную защиту. Не

освобождает гистамин (74, 79, 115, 124).

Альфентанил

Синтетический опиоид, в 4 раза слабее фентанила, но обладает более

быстрым началом действия и короткой продолжительностью(41, 114, 115).

Альфентанил успешно применяется при коротких операциях. В эксперименте

показано, что средние дозы не вызывают изменений центральной гемодинамики,

в то время как большие (5 мг/кг) приводят к увеличению ЧСС и СВ (115).

Имеются данные, что у некоторых больных после введения альфентанила

возникают опасная гипотония, гипертензия или сердечная аритмия ( 110, 112,

115, 119, 121).

Ремифентанил

Первый в этом классе опиоид с очень коротким временем полужизни (менее

10 мин.) за счет высокой степени эстеразной активности метаболизма, что

обусловливает быстрое прекращение действия. В дозе 0,4 мкг/кг/мин

ремифентанил оказался эффективнее фентанила. Побочные реакции не выявлены

(115, 124, 125).

Ремифентанил создает глубокую анальгезию, блокирующую ноцицептивные

импульсы (1, 115, 124).

Пентазоцин

Синтетический анальгетик, один из наиболее хорошо изученных

представителей нового класса опиоидов, обладающих смешанным агонист -

антагонистическим взаимодействием с опиатными рецепторами (1, 126).

Современными методами исследования доказана несостоятельность

предположения о том, что особенности фармакологических эффектов пентазоцина

обусловлены его селиктивностью к c - опиатным рецепторам. Сравнительно

большая избирательность влияния на c - рецепторы характерна для тифлуадома,

который хорошо проникает в мозг при парентеральных способах введения (113,

114, 126, 127).

По анальгетической активности пентазоцин в 3-6 раз слабее морфина. В

анальгетических дозах вызывает такую же депрессию дыхания, активирует

центральные симпатические механизмы, вследствие чего развиваются

гипотенезия и тахикардия, может ухудшать коронарный кроваток (67, 68, 113,

114, 115, 127).

В дозах 30-60 мг вызывает анальгезию, соответствующую эффекту морфина

в дозе 10 мг. В отличие от морфина пентазоцин может вызывать повышение АД и

тахикардию, что связано с активацией адренергических рецепторов (1, 41,

115, 126, 127).

Скорость и длительность болеутоляющего эффекта пентазоцина сходны с

таковыми при применении морфина. В связи с низкой биодоступностью (20%)

действие пентазоцина при энтеральном применении выражено слабее, чем при

внутривенном или внутримышечном способах введения.

Кинетика пентазоцина обычно би-или триэкспоненциальная со средним Т1/2

3-5 ч., плазменным клиренсом 1200-2600 мл/мин и объемом распределения 200-

400 литров (114, 115, 126).

Выводится пентазоцин из организма почками, преимущественно в виде

метаболитов. Достоинствами его являются слабое проникновение через плаценту

и благоприятное влияние на сократительную функцию миометрия, на чем

основано его применение в акушерской практике (1, 41, 113, 114, 115, 126).

Бупренорфин

Производное ориповина, обладает высоким аффинитетом к µ - и c-

опиатным рецепторам (39, 127, 128). Однако, его фармакологический профиль

первично определяется агонизмом к рецепторам и необычно замедленной

кинетикой их освобождения. Эти особенности обусловлены наличием в структуре

бупренорфина N-бутильной группировки в положении С7, придающей ему сходство

с энкефалинами и определяющей его сильное и длительное болеуталяющее

действие (39, 74, 76, 128).

Бупренорфин считается первым наркотическим анальгетиком, с помощью

которого в определенной степени достигнуто «разделение» болеутоляющих и

токсиманических свойств (39). Он обладает очень высокой, близкой к

фентанилу, аналгетической активностью и, в отличие от последнего высокой

биодоступностью, которая колеблется в зависимости от способов введения от

40-100% (1, 128). При парентеральном введении разовая анальгетическая доза,

обеспечивающая достаточный эффект при умеренных и сильно выраженных болевых

синдромах, составляет 0,3-0,6 мг на 70 кг массы тела, Т1/2 составляет от 3-

5 часов, максимальная анальгетическое действие длится не менее 6 часов (1,

39, 46, 128).

Выраженность угнетающего действия бупренорфина на дыхание совпадает с

таковой для морфина в диапазоне оптимальных анальгетических доз, однако,

этот нежелательный эффект бупренорфина практически не зависит от дозы (117,

118, 120).

Описано применение бупренорфина без тяжелых последствий в дозе 8мг в

сутки в течение нескольких дней подряд. Бупренорфин считается удобным

препаратом для терапии послеоперационных болей, причем с этой целью

рекомендуется его сублингвальное применение в таблетках (0,2 мг). В этом

случае биодоступность бупренорфина составляет в среденм 55%, Т1/2 - 76 мин.

при значительной продолжительности действия (117, 118, 119).

Из побочных эффектов отмечают тошноту, рвоту, сонливость, выраженность

которых прямо зависит от дозы препарата.

Другие представители этой группы агонист-антагонистов опиатных

рецепторов принципиально отличаются от бупренорфина. Они вызывают

аналгезию, воздействуя на c - рецепторы, а за счет µ - антоганистической

активности препятствует угнетению дыхания(1, 117, 118). К этой группе

относятся производные морфина, синтезированные в 80-х годах, - налбуфин,

буторфанол, корфанол, пиценадол (1, 116, 117, 118). Все они характеризуются

минимальным угнетением дыхания, незначительным влиянием на желудочно-

кишечный тракт и сердечно-сосудистую систему. Однако, небольшой диапазон

между анальгетическими дозами и дозами, вызывающими психотоматические

расстройства, ограничивает их широкое применение в клинике (128).

Налбуфин

Равен морфину по анальгетической активности при внутримышечном

введении, при энтеральном приеме эффективность налбуфина в 4-5 раз ниже.

Пик концентрации в плазме крови возникает через 30-60 минут, длительность

действия 3-6 часов, Т1/2 составляет 2-3 и 7-8 часов при парентеральном и

энтеральном введении соответственно (40, 118, 128).

Метаболизируется налбуфин в печени и выделяется с желчью через

кишечник. Очень незначительная часть неизмененного налбуфина экскретируется

с мочой (74, 118, 129).

Наиболее типичный побочный эффект налбуфина - седативное действие,

которое возникает у 36% больных. Другие побочные эффекты бывают редко,

например: тошнота, рвота - всего в 6% случаев (40, 128, 129).

Выраженность угнетения дыхания под влиянием налбуфина в дозе 10 мг

(внутривенно) сходна с эффектом морфина в такой же дозе. Однако, при

увеличении дозы налбуфина депрессия дыхания не усиливается. Налбуфин

обладает сравнительно низким психотомиметическим потенциалом, слабым

влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта, минимальной толерантностью

и способностью вызывать физическую зависимость (46, 128, 129).

Буторфанол

По своим свойствам очень близок к налбуфину и отличается от последнего

более высокой анальгетической и психотомиметической активностью. Может

повышать артериальное давление (105, 130, 131, 132).

Корфанол

Препарат, эффективный при энтеральном применении и обладающий

резистентностью к антагонистам опиатов. На основании преимущественно

экспериментальных данных предполагают, что корфанол и еще один новый

анальгетик - пиценадол - обладают минимальным наркогенным потенциалом (1,

133, 134, 135).

Трамадол

Новый синтетический анальгетик со сравнительно высокой (60-70%)

биодоступностью при разных способах введения, быстрым и длительным

болеутоляющим эффектом (1, 46). Однако, он уступает морфину по

анальгетической активности в 5-10 раз. После внутривенного введения

трамадола болеутоляющее действие развивается через 5-10 минут, Т1/2

составляет 6 часов. При энтеральном введении аналгезия возникает через 30-

40 минут и не снижается в течение 10 часов(1, 46, 136). В обоих случаях

используют трамадол в дозах 100-200 мг на 70 кг массы тела, что

обеспечивает создание в крови анальгетической концентрации - 100 нг/мл и

более (136, 137).

На фоне трамадола отмечают стабильность параметров кровообращения.

К сожалению, трамадол не лишен характерных для опиодиов не желательных

эффектов: часто возникают тошнота и рвота, характерным также считают

угнетение дыхания в раннем послеоперационном периоде (137, 138, 139).

Выбор препарата для использования в конкретной клинической ситуации

должен определяться в первую очередь фармакокинетическими характеристиками,

с обязательным учетом особенностей организма (возраст, состояния систем

метаболизма). В ІТаблице 3І приведены сравнительная оценка болеутоляющей

активности и длительности действия традиционных и новых наркотических

анльгетиков и некоторые показатели из фармакокинетики при энтеральном и

парентеральном способах введения (1, 140, 141).

Таблица 3

Сравнительная оценка болеутоляющей активности и длительности действия

традиционных наркотических анальгетиков.

|Препарат |Путь |Эквианальгет-ич|Анальгезия, ч |Т1/2, ч |

|(международное |введения |еские дозы (мг)| | |

|название) | | | | |

| | | |Максимум |Длительность | |

|Морфин |в/м |10 |0,5-1 |4-6 |2-3,5 |

| |per os |60 |1,5-2 |4-7 | |

|Меперилин |в/м |75 |0,5-1 |4-5 |3-4 |

| |per os |300 |1-2 |4-6 | |

|Лефорфанол |в/м |2 |0,5-1 |4-6 |12-14 |

| |per os |4 |1,5-2 |4-7 | |

|Пентазоцин |в/м |60 |0,5-1 |4-6 |2-3 |

| |per os |180 |1,5-2 |4-7 | |

|Налбуфин |в/м |10 |0,5-1 |4-6 |5 |

|Буторфанол |в/м |2 |0,5-1 |4-6 |2,5-3,5 |

|Бупренорфин |в/м |0,4 |0,5-1 |6-8 |3-5 |

| |сублин-гвал|8,8 |2-3 |6-12 | |

| |ьно | | | | |

Завершая краткое изложение механизмов действия, влияния на организм

наркотических анальгетиков следует подчеркнуть парадоксальность ситуации,

которая заключается в том, что даже при наличии определенного набора

лекарственных средств, способных эффективно коррегировать болевые синдромы,

практически любой выраженности, неудачи в обезболивании могут достигать 70%

(134, 135, 136, 139). Одной из причин этого является неправильное

применение анальгетиков - неэффективные дозы, нарушение режима и метода

введения препаратов. Очень часто не удается достигнуть необходимой

концентрации анальгетиков в крови, тем более поддерживать ее длительное

время (139, 140).

Создание новых анальгетиков приводит к тому, что у них уменьшается

какой-либо побочный эффект, однако, проявляется способность вызывать другие

нежелательные реакции (1, 3, 46, 74, 79, 140).

1.3 Характеристика нового наркотического анальгетика просидол

Просидол (Prosidolum), производное оксипипередина, разработан в

Институте химический наук им.А.Б.Бектурова МН АН РК, под руководством

члена-корреспондента НАН РК д.х.н. профессора Пралиева К.Д. Препарат был

синтезирован Новокузнецким научно-исследовательским химико-

фармакологическим институтом, является опиоидным анальгетиком центрального

действия, который помимо обезболивающего, обладает противокашлевым и

спазмолитичским действиями. По анальгетической активности просидол уступает

морфину и сравним с промедолом (141,142, 143).

Состав: Просидол - 1- (2-этоксиэтил) -4-фенил-4-пропионилокси пиперидин

гидрохлорид в медицинской практике применяют в виде 1% раствора для

инъекций и в таблетках.

Имеет следующее химическое строение: С18Н27NO3 • НСl (144, 145)

Молекулярная масса 341,86.

Препарат содержит не менее 99% С18Н27NO3 • НСl, в пересчете на сухое

вещество. Белый или белый со слабым желтоватым оттенком кристаллический

порошок без запаха. Негигроскопичен(143, 144, 145).

Фармакологические свойства

Просидол - оригинальный синтетический анальгетик центрального действия.

Препарат обладает анальгетической активностью в сочетании с седативным

эффектом, оказывает противокашлевое действие, местноанестезирующее при

проводниковой анестезии, спазмолитическое - на гладкую мускулатуру, слабое

угнетающее действие на перистальтику кишечника (143, 144, 145)).

Просидол практически не влияет на артериальное давление и другие

функции сердечно-сосудистой системы. Угнетающее влияние просидола на

дыхательный центр выражено значительно слабее, чем у морфина (144).

Просидол быстро всасывается и проявляет болеутоляющий эффект, как при

энтеральных, так и при парентеральных путях введения ( 143,144).

Исследования специфической фармакологической активности просидола

проводилась в сравнении с промедолом и морфином в эксперименте

Новокузнецким научно-исследовательским химико-фармацевтическим институтом

(144, 145, 146).

Изучение анальгетической активности просидола при 4 видах болевого

раздражения (термическом, механическом, электрическом, химическом)

показало, что он проявляет мощный анальгетический эффект, как при умеренно,

так и интенсивном болевом раздражении. Введенный парентерально просидол по

болеутоляющей активности в 3-10 раз превосходит промедол и в 4-13 раз -

морфин (147, 148).

По широте терапевтического действия он превосходит промедол в 2-8 раз,

а морфин в 2-4 раза. При назначении внутрь эффективность всех 3-х

анальгетиков снижается, но, тем не менее, сохраняется преимущество перед

морфином по активности, а перед промедолом - по активности и широте

терапевтического действия. Просидол хорошо всасывается и снимет боль, также

при буккальном и сублингвальном назначении, при этом активность препарата

почти на порядок выше, чем при приеме внутрь и приближается к активности

его при подкожном введении (145, 146, 148, 149).

Действия просидола усиливается морфином и ингибируется налорфином и

налоксоном (145, 146, 147, 150).

Просидол, являющийся производным пиперидина, в эксперименте проявил

выраженную анальгетическую активность. С целью получения разрешения на

клиническое изучение препарата проведена доклиническая оценка безопасности

просидола на основе комплексного подхода с использованием широкого спектра

специфических видов токсичности (145, 146, 147, 148, 149, 150).

Установлено, что средняя смертельная доза субстанции просидола в

эксперименте при внутрижелудочном введении составляет 400 мг/кг, при

подкожном введении - 70 мг/кг. Коэффициент кумуляции равен 4,0. При

изучении хронической токсичности выявлено, что просидол вызывает симптомы,

свидетельствующие о влиянии препарата на центральную нервную систему.

Просидол не изменяет показатели ЭКГ. Не установлено существенного влияния

препарата на изменения гематологических и биохимических показателей при

внутрижелудочном введении субстанции и таблеток. При парентеральном

введении растворов наблюдалось сокращение времени свертывания крови. При

длительном внутрижелудочном введении просидола в дозах, в 30-120 раз

превышающих терапевтическую дозу для человека, обнаружены необратимые

морфологические изменения в печени. Сравнительное изучение хронической

токсичности просидола, промедола, морфина в эксперименте не выявило каких-

либо отличий в характере воздействия на организм (140, 141, 143, 144, 145,

146, 150, 151).

Сопоставление в динамике анальгетического эффекта просидола и его

содержание в крови после назначения инъекционного раствора и таблеток,

позволило выявить довольно четкую корреляцию между временем обнаружения

препарата в крови, временем достижения максимальной концентрации и

наступлением анальгезии, а также ее максимальным эффектом. При введении

обеих лекарственных форм препарат в крови обнаруживается уже через 3

минуты, анальгетический эффект проявляется через 5 минут. Время достижения

максимальной концентрации для раствора и таблеток составляет 9 и 10 минут

соответственно, максимальный аналгетический эффект («полная» анальгезия)

достигается через 15 минут после назначения обеих лекарственных форм (145,

146, 147, 150, 151, 152).

В экспериментах на животных показано, что новый анальгетик просидол,

подобно промедолу и морфину, оказывает угнетающее действие на центральную

нервную систему. Он тормозит выполнение условно-оборонительных рефлексов,

уменьшает двигательную активность. Однако указанные эффекты, как правило,

проявляются в дозах, значительно превышающих аналгетические. Как и

эталонные наркотические анальгетики (промедол, морфин), просидол угнетает

кору головного мозга. Он возбуждает неспецифическую таламическую систему.

Просидол угнетает восходящую активирующую систему ретикулярной формации,

предупреждая развитие реакции активации при ее электростимуляции ( 142,

143, 144, 145,154).

Рекомендовано применение просидола взрослым, в качестве болеутоляющего

средства при травмах и различных заболеваниях, сопровождающихся острыми

болями (инфаркт миокарда, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки,

панкреатит и др.) (1, 146).

В хирургической практике просидол применяют для премедикации в

качестве анальгетического компонента общей анестезии, в послеоперационном

периоде, а также при болезненных диагностических процедурах (147, 148,

150).

Просидол назначают при хроническом болевом синдроме у онкологических

больных, при хронических ишемических болях в конечностях (синдром Лериша,

облитерирующий эндартериит) (147, 151, 152).

Способ применения и дозы

Просидол назначают внутрь, внутримышечно, внутривенно, подкожно.

При травматических болях, язве желудка и др., а также в раннем

послеоперационном периоде просидол назначают по 10-40 мг (1,0-4,0 мл 1%

раствора) подкожно или внутримышечно, или по 5-10 мг (0,5-1,0 мл 1%

раствора) внутривенно, в суточной дозе 20-60 мг (2,0-6,0 мл 1% раствора).

При премедикации просидол назначают по 5-10 мг (0,5-1 мл 1% раствора)

внутримышечно или внутривенно, медленно (151, 152).

При общей анестезии, в качестве анальгетического компонента, препарат

вводят внутривенно по 0,2-0,7 мг/кг/ч в сочетании с другими компонентами

анестезии. Следует учитывать, что одновременное внутривенное введение

просидола уже в дозе 0,3-0,5 мг/кг может сопровождаться угнетением дыхания,

требующего проведения вспомогательной вентиляции. В то же время просидол

обеспечивает стабильное течение анестезии и достаточно быстрый и легкий

выход из наркоза (147, 150).

При остром инфаркте миокарда, для снятия боли и предотвращения

кардиогенного шока просидол вводят внутривенно, медленно в дозе 0,1 мг/кг

массы тела в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или по 5-10 мг

внутримышечно (151, 152).

При острых и хронических ишемических болях в конечностях просидол

назначают внутримышечно по 10-15 мг (1,0-1,5 1% раствора) (142, 150, 153

154).

При хронических болях онкологическим больным обычно назначают просидол

по 1-2 таблетки (25-50 мг). Суточная доза составляет от 50 до 250 мг, в

зависимости от интенсивности боли и предшествующей терапии. Для усиления

болеутоляющего эффекта при хроническом болевом синдроме просидол можно

сочетать с транквилизаторами, нейролептиками и др. (142, 153, 154).

Продолжительность анальгетического действия просидола при приеме внутрь

- 4 часа, при парентеральном пути введения - 1,5 часа, в зависимости от

индивидуальной чувствительности и дозы (142, 145, 154).

При длительном применении просидола более 3-х месяцев его

анальгетическая активность может постепенно снижаться, вследствие развития

толерантности (142, 151, 152).

Побочные действия

В начале лечения может наблюдаться головокружение, слабость, сухость во

рту, тошнота, рвота, редко головная боль. Эти явления происходят

самостоятельно, при последующих введениях просидола легко поддаются

корректировке (143, 155).

При парентеральном назначении просидола возможно угнетение дыхания. Во

избежании этого препарат следует вводить дробными дозами или в разведении

медленно (147, 155).

При передозировке или отравлении просидолом рекомендуется использовать

в качестве антидотов антагонисты наркотических анальгетиков (налорфин,

налоксон) (150, 155).

Противопоказания

Просидол противопоказан при угнетении функции дыхания.

Форма выпуска

Просидол выпускают в таблетках по 0,01-0,025 г в упаковке по 10 штук и

в виде 1% раствора для инъекций в ампулах по 1мл в упаковке по 10 штук

(143, 144).

Условия хранения

Таблетки просидола хранят в сухом, защищенном от света месте, ампулы

при температуре не выше +5 С°. Список А (143, 144).

На основании полученных экспериментальных исследований и литературных

данных, мы продолжили изучение нового наркотического анальгетика просидола

в клинических условиях, применив его в качестве средства, как компонента

наркоза и как средство для купирования послеоперационного и хронического

болевого синдромов.

2 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

2.1 Клиническое исследование боли

Клиническое исследование боли проводилось у больных 1 группы

(применение просидола в премедикацию) и у больных 4 группы (лечение

хронических болевых синдромов). По 5 бальной шкале определялась

интенсивность боли (ИБ) и степень устранения боли (СУБ) - по времени

исчезновения боли в минутах. Это в основном психологические и

психофизиологические тесты

Пятибалльная шкала: 0-нет боли, 1-слабая боль, 2-умеренная боль, 3-

сильная боль, 4-непереносимая боль. СУБ определяли через определенные сроки

после назначения препарата (5, 10, 20, 30, 40 и т.д. минут).

2.2 Сенсометрия

Сенсометрия проводилась у больных 1 группы (применение просидола

в премедикацию). Многообразие существующих и вновь предлагаемых схем

преднаркозной подготовки и способов оценки их эффективности свидетельствует

о том, что проблема эффективности премедикации не решена и продолжает

оставаться актуальной.

Основным направлением работ последних лет является поиск наиболее

информативных объективных методов оценки эффективности различных

фармакологических средств и уточнение роли последних в достижении важнейших

эффектов премедикации: седативного, анальгетического, вегетативной

стабилизации, подавления рефлекторных и секреторных реакций, потенцирования

общих анестетиков (5, 28).

Среди методов оценки эффективности премедикации особое место

принадлежит сенсометрии. Преимущество этого метода состоит в возможности

количественной оценки такого важного показателя, как реакция больного на

внешние раздражители разной интенсивности, включая болевые.

Сенсометрия как субъективно - объективный метод допускает получение

результатов при условии сознательного участия больного в оценке собственных

ощущений, т. е. при сохраненном сознании, поэтому во время наркоза метод не

применялся (5, 128, 156).

Применялся оригинальный аппарат «Электротермоэстезиометр»

(разработанный к.м.н. Кургузкиным А.В.), позволяющий определять пороги

ощущения боли и переносимости боли по интенсивности и продолжительности

теплового и электрического раздражения кожи (5). К достоинствам прибора

относятся простота и надежность электрической схемы, высокое внутреннее

сопротивление, большая мощность выходного импульса, портативность и

получение амплитудного значения (5).

Термосенсометрию проводили по модифицированному методу Сангайло А.К.

(28, 155) :

1. Регистрация порогов ощущения, боли и выносливости боли, по интенсивности

воздействия при постепенном повышении температуры контактного элемента,

расположенного на внутренней поверхности предплечья, от 29-50 С°.

2. Регистрация этих же порогов в секундах по продолжительности воздействия,

при наложении контактного элемента нагретого до 42 C°.

Электросенсометрию проводили путем стимуляции электрическим, импульсным

током второй фаланги указательного пальца, через токопроводящую клипсу,

постепенно увеличивая силу тока с дискретность 0,1 мА/сек.

3 Суточная экскреция катехоламинов

Определение свободного и связанного адреналина и норадреналина в моче (по

Эйлер и Лишако в модификации Матлиной Э.Ш. ) (157).

При количественном определении свободных и связанных катехоламинов

пользуются хроматографическими и флюорометрическими методами (157).

Принцип : адреналин и норадреналин вначале адсорбируются на окиси

алюминия, затем элюируются и окислением красной кровяной солью переводятся

во флюоресцирующие производные - адренолютин и норадренолютин. Названные

лютины обладают различными максимумами возбуждения и испускания

флюоресценции, что дает возможность дифференцировать их при различных

наборах светофильтров (157).

В норме выделение с мочой свободных и связанных катехоламинов у

здоровых людей: адреналин - свободный - 3,4; связанный - 4,7 мкг/сут;

норадреналин - свободный - 30,9; связанный - 8,4 мкг/сут.

Суточная экскреция катехоламинов определялась флуорометрическим

методом в биохимической лаборатории.

2.4 Оценка адекватности анестезии

Оценка адекватности общей анестезии осуществлялась по следующим

критериям:

2.4.1 клиническим

(характер кожных покровов, реакция зрачков на свет, потребность в

миорелоксантах, контроль гемодинамики, наличие и продолжительность

послеоперационной депрессии сознания и дыхания, характеристика выхода из

наркотического сна, продолжительность послеоперационной анальгезии).

В большинстве случаев анестезиологи используют общеклинические методы

оценки адекватности анестезии. Эти критерии продолжают оставаться

ведущими, хотя многие из них не отличаются особой объективностью. Если по

ним анестезия была адекватной, то и другие показатели гемодинамического и

нейрогуморального гомеостаза, включая центральную гемодинамику,

содержание катехоламинов не должны выходить за пределы физиологически

допустимых норм.

2.4.2 биофизическим

(анализ ЭКГ, вариационная пульсография)

Вариационная пульсография по Р.М. Баевскому (математический анализ

сердечного ритма (158).

Изменение ритма сердца - универсальная оперативная реакция целостного

организма в ответ на любое воздействие внешней среды. Одно из важных

звеньев этого механизма обеспечивает баланс между парасимпатическим и

симпатическим отделам вегетативной нервной системы. Известно, что

уменьшение тонуса парасимпатического отдела может сопровождаться

соответствующим уменьшением и тонуса симпатического отдела, и тогда

средняя частота пульса не изменяется. Одной и той же частоте пульса могут

соответствовать различные комбинации активностей звеньев, обеспечивающих

вегетативный гомеостаз. Кроме того, на ритм сердца оказывают влияния

различные звенья более высоких уровней регуляции и управления функциями

организма. Поэтому, для того, чтобы судить о ходе приспособительных

реакций, о процессе адаптации системы кровообращения и организма в целом

к изменяющимся условиям существования, к разнообразным стрессорным

воздействиям, необходимо располагать соответствующей информацией, а

именно уметь определить функциональное соответствие различных звеньев

аппарата управления.

Прежде всего возникает вопрос: содержит ли такую информацию ритм

сердечных сокращений и если содержит, то какими способами можно ее

извлечь (158).

В настоящее время существуют 2 метода получения информации о

длительности кардиоинтервалов: метод визуальной оценки и автоматический.

Автоматический анализ может осуществляться при помощи специализированных

устройств или по специальным программам ЭВМ (158).

Метод визуальной оценки.

Самым распространенным и доступным способом является изучение ритма

сердца по записи ЭКГ. С этой целью на любом отведении непрерывно

регистрируют массив кардиоциклов. С помощью циркуля, линейки измеряются R-

R интервалы. С учетом скорости записи ЭКГ вычисляют временные значения

каждого интервала и группируют по одинаковым временным значениям. Затем

строится график, где по оси абсцисс откладываются временные значения, а

по оси ординат их количество. Подобное распределение сгруппированных

значений кардиоинтервалов носит название гистограммы. Изображение той же

функции в виде сплошной линии называется вариационной пульсограммой.

Р.М.Баевский с соавторами (1984) считают возможным использовать маленькие

выборки - 40-60 кардиоциклов.

Для удобства оценки функций распределения В.П.Летников с соавторами

(157) предложили строить гистограмму не по абсолютным значениям временных

интервалов, а по их процентному выражению. Отклонение крайних точек

гистограммы составляет обычно не более ±40% от единицы, причем единица

принята за 100%. Подобная гистограмма получила название нормированной.

Построение нормированной гистограммы проводится по формуле:

N (R-R) i = (R-R)i , m = S (R-R),

(1)

m n

где N (R-R) i - нормированная величина

n - число комплексов R-R

(R-R) i - текущий комплекс.

Автоматический анализ ритма сердца.

Новым в изучении ритма сердца является автоматический метод анализа.

Соответствие глубины наркоза и тяжести операционной травмы

характеризуется стабильностью вариационного размаха. При поверхностной

неадекватной анестезии вагусные рефлексы сопровождаются увеличением

вариационного размаха, а при выраженном операционном стрессе

(симпатическое напряжение) наблюдается резкое уменьшение вариационного

размаха. Алгоритм определения адекватности анестезиологической защиты

заключается в следующем: перед введением в наркоз определяют разность

между максимальным и минимальным значениями R-R интервалов ЭКГ при

реализации 120 кардиоциклов. Эту разность принимают за исходную. За тем,

в течение всей операции определяют разность между максимальными и

минимальными значениями R-R интервалов за тоже количество кардиоциклов,

сравнивают исходную разность с разностями, полученными во время операции,

и по отклонению значений вариационного размаха во время операции от

исходных данных судят о достаточности глубины анестезии.

Кривые распределения (РС) или пульсограммы принято различать по видам

и типам.

Под нормальной гистограммой подразумевают кривую типичную для

здоровых людей в состоянии покоя.

[pic]

Ассиметричные кривые с правой или левой ассиметрией обычно указывают на

нарушение стационарности процесса, переход его на новый уровень

функционирования. У здоровых людей асимметричные кривые могут наблюдаться

при переходе от состояния покоя к физическим нагрузкам или к

психоэмоциональному напряжению и, наоборот, при переходе от физического и

психического напряжения к состоянию покоя. В клинических условиях

асимметричные кривые наблюдаются при введении фармакологических средств,

влияющих на частоту сердечных сокращений (атропин, прозерин, адреналин).

Эксцессивные кривые характеризуются очень узким основанием и

заостренной вершиной. Они встречаются при сильном психоэмоциональном

стрессе, при больших физических нагрузках, когда регуляция PC подчинена

только командам высших отделов нервной системы. Как правило, эксцессивные

кривые отмечаются у пожилых людей с выраженным кардиосклерозом и характерны

для так называемого ригидного пульса. Эксцессивные кривые могут быть

получены при ликвидации экстракардиальных влияний путем фармакологической

денервации и при пересадке сердца. В этих условиях PC зависит только от

функционирования авторегулирующей системы синусового узла.

Многовершинные (мономодальные, полимодальные) кривые пульсограммы,

совершенно неправильные по форме, с несколькими вершинами и широким

основанием, характерны для мерцательной аритмии. Подобную кривую авторы

предлагают называть моно-полимодальной.

В зависимости от состояния вегетативной нервной системы, преобладания

одного из ее отделов различают три главных типа вариационных кривых (157):

нормотонические (мономерные, с модой в районе 0,7-0.9 с и колеблемостью от

0,15 до 0,40 с), симпатотонические (мономерные, с модой в районе 0,5-0,7 с

и колеблемостью менее 0,10 с) и в аготонические (моно- или полимерные, с

модой в районе 1,0-1,2 с и колеблемостью более 0,40 с).

Статистические показатели.

Полученная информация о распределении последовательных значений

динамического ряда кардиоинтервалов является основой для расчета целого

ряда статистических показателей, имеющих статистический и динамический

характер. Статистические показатели отражают определенные свойства

распределения кардиоинтервалов на дискретном участке изучения РС.

Совершенно очевидно, что характеристика гистограммы по отдельным

показателям требует многих сопоставлений и весьма затруднительно для

восприятия. Поэтому заслуживают внимания показатели обобщающие эти

взаимосвязи. Р.М.Баевский разработал новый показатель - индекс напряжения

(ИН), учитывающий эти отношения. ИН вычисляется по формуле:

И= АМо (в%) ,

(2)

2Мо Dх (в с)

Мо - наиболее часто встречающиеся значение кардиоинтервала пульсограммы.

АМо - амплитуда моды

Dх - вариационный размах

2.4.3 Биохимические (уровень глюкозы в крови )

Глюкозооксидазный метод определения глюкозы в крови по Городецкому

В.К.

Принцип : ферментативный метод определения глюкозы основан на

каталитическом действии глюкозоксидазы. Фермент глюкозоксидаза катализирует

окисление b- глюкозы кислородом воздуха до глюконовой кислоты. При этом в

реакции образуется перекись водорода в эквимолярных количествах. Перекись

водорода разлагается пероксидазой, а выделившийся атомарный кислород

окисляет добавленный к реактивной смеси хромогенный кислородный акцептор. В

качестве окисляющего красителя применяют о - толидин. Количественное

определение глюкозы заключается в измерении степени окраски красителя и

сравнении оптической плотности испытуемого раствора со стандартными

растворами глюкозы.

Нормальные величины глюкозы при этом методе 3,9-5,6 ммоль/л.

2.4.4 Метаболические

Потребление кислорода с помощью газоанализатора «DATEX» КЩС и газов

крови микрометодом «АСТРУПА».

Гемодинамика определялась методом Фика, рассчитывались показатели

центральной гемодинамики и газообмена.

Параллельно гемодинамическим параметрам при стрессе начинают

изменяться и метаболические, характеризуя процессы снижения тканевой

перфузии и гипоксическую перестройку внутриклеточного метаболизма. В

условиях недостаточной перфузии тканей активируются гликолиз и начинает

угнетаться функция лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

К непосредственным метаболическим проявлениям симпато-адреналовой

реакции при неадекватной анестезии относятся увеличение содержания

глюкозы, свободных жирных кислот, глицерина в плазме крови.

К метаболическим критериям адекватности анестезии можно отнести

степень эндогенной интоксикации, возникающей при нарушении функции

детоксицирующих систем организма или избыточном поступлении токсических

субстанций в кровь. Специфических маркеров эндогенной интоксикации, по-

видимому не существует, однако интегральным показателем ее уровня может

служить содержание веществ с молекулярной массой от 500-5000, так

называемых средних молекул (СМ). Эти вещества представлены главным

образом полипептидами - продуктами деградации белков (5).

Метаболическим нарушениям сопутствовали изменения кислородного режима

организма. Для адекватной анестезии характерен истинный

гипометаболический эффект, сопровождающийся снижением транспорта и

потребления кислорода. Повышение общего потребления кислорсда

свидетельствует о неадекватной анестезии и обычно сопровождается

метаболическим ацидозом (159, 160).

Показатели газообмена и центральной гемодинамики определялись с

помощью метода Фика. Показатели КЩС и газов крови определялись

микрометодом «АСТРУП» при ИВЛ кислородно-воздушной смесью с 20%

содержанием кислорода.

В 1870 г. Фик описал принцип, согласно которому сердечный выброс

может быть представлен как частное от деления величины потребленного в

легких кислорода (в мл/мин) на количество кислорода, потребленного в

тканях из каждого поступающего литра крови (выраженного, следовательно, в

мл/л) (160).

СВ = ЛПО2 ,

(3)

а- uDo2

где СВ - сердечный выброс (МОС, л/мин);

ЛПО2 - потребление О2 в легких (мл/мин);

а - uDo2 - артериовенозное различие объемного содержание О2 мл/л.

При определении КЩС учитывались показатели рН, ВЕ, рО2 и рСО2

артериальной и венозной крови. Осуществлялась коррекция полученных

результатов с учетом температурного фактора по А.А.Руденко (1979).

Насыщение гемоглобина О2 (НbO2) находили с помощью монограммы

SEVERINGHAUS по известным величинам рО2 и рН. Для определения рО2

применялся прибор ОТ-101 (Финляндия), предназначенный для получения

содержания О2 в дыхательной смеси. Для повышения точности измерений с

разъема задней панели прибора снимался аналоговый сигнал с амплитудой 10

мВ/1% О2. Регистрация сигнала по шкале милливольтметра позволяла ввести

измерения с точностью до 0,1% при использовании микровольтметра- до 0,01%

содержания О2. Дыхательный объем измерялся с помощью волюметра.

Содержание О2 вычисляли по формуле:

CtaO2 = [Hb] · 1,39 · StaO2 + 0,031 · PaO2

(4)

100

CtvO2 = [Hb] · 1,39 · StvO2 + 0,031 · PvO2

(5)

100

где CtaO2, CtvO2 содержание О2 в артериальной и смешанной венозной крови,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5