Проведение комбинированной общей анестезии с применением наркотического анальгетика просидола

Проведение комбинированной общей анестезии с применением наркотического анальгетика просидола

| |1| | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | |

| |0| | | | | | | | | | |

|ИН, усл.ед. |471+ |480+ |325+ |415+|260+|350+ |286+|354+|294+ |350+ |

| |26 |30 |37 | |20 |34 |28 | |28 |41 |

| | | | |42 | | | |21 | | |

|х, мсек |145+ |129+ |168+ |142+|189+|151+ |180+|154+|178+ |144+ |

| |20 |12 |27 | |16 |24 |31 | |17 |25 |

| | | | |18 | | | |28 | | |

|ЧСС ср., мин |94+ |94+5 |90+10|94+ |90+ |92+8 |86+1|90+ |88+ |90+ |

| |5 | | |6 |12 | |1 |8 |7 |7 |

Из ІТаблицы 12І видно, что просидол более эффективен при купировании

ишемических болей, чем промедол. Их сравнительная характеристика приведена

в ІТаблице 13І.

Таблица 13

Сравнительная характеристика просидола и промедола при лечении болевых

синдромов

|Результат |Просидол |Промедол |

|Отличный |17 (49%) | 5 (17%) |

|Хороший |15 (42%) | 3 (9%) |

|Удовлетворительный |2 (6%) |26 (74%) |

|Нет эффекта |1 (3%) |1 (3%) |

Просидол в более значительной степени и на более продолжительное время

уменьшал хроническую боль. У 2 больных, у которых промедол не имел эффекта,

введением просидола удалось купировать боль. Этот факт, можно объяснить

способностью просидола оказывать умеренное вазодилятирующее действие

(снижение ОПСС), что очень полезно для больных с поражением магистральных

сосудов. Кстати, некоторые больные отмечали потепление конечностей уже

через 30-40 минут после введения просидола, т.е. на высоте его

анальгетического эффекта.

У 8 больных с ишемическим болевым синдромом (ИБ - 3 балла) исследовали

суточную экскрекцию катехоламинов с мочой до, и после лечения просидолом.

По клиническим критериям у 3 больных был отличный результат, у остальных 5

- хороший. Экскреция норадреналина до лечения составила 32,3 нг/мин,

адреналина - 20,3 нг/мин; после лечения экскреция норадреналина составила

20,9 нг/мин; адреналина - 10,6 нг/мин. Снижение уровня стрессовых гормонов

в 1,5-2 раза свидетельствует об антистрессовом эффекте просидола. За это же

говорит и динамика ритмологических показателей: уменьшение индекса

напряжения и увеличение вариационного размаха в среднем на 30-50% от

исходных значений.

Характеризуя просидол, как аналгетик для купирования хронических

болевых синдромов, можно заключить, что он в дозе 10-20 мг, обеспечивает

вполне адекватное и продолжительное обезболивание у больных с различной

патологией.

Полученные результаты и их сравнительный анализ показывают, что

просидол способен обеспечить адекватную премедикацию, период индукции и

поддержание общей анестезии, а также послеоперационное обезболивание и

купирование хронических болевых синдромов. Изученные комбинированные

методики индукции в наркоз и данные сравнительного анализа гемодинамических

исследований при проведении общего обезболивания, свидетельствуют о

целесообразности их клинического применения.

Таким образом, фармакологоические свойства и характеристики позволяют

применять просидол на всех этапах анестезиологической защиты больного,

начиная с момента премедикации, проведения индукции, поддержания общей

анестезии и завершая проведением послеоперационного обезболивания.

5 ПРИМЕНЕНИЕ ТАБЛЕТИРОВАННОЙ ФОРМЫ ПРОСИДОЛА ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ,

КУПИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО И ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

5.1 Применение просидола для премедикации.

Схема применения.

За один час до операции давали 1-2 таблетки просидола в буккальной

форме. Аналогично препарат применяли накануне вечером. У больных 1 группы

до и через 30 минут после дачи препарата осуществляли термо - и

сенсометрию. У всех больных регистрировали частоту дыхания и пульса,

измеряли АД, КЩС и газы крови, оценивали состояние по субъективным

признакам. Контрольной группой служили больные которым, аналогичным образом

вводили 1 мл 2% раствора промедола (15 больных), 2 43мл 0,005% фентанила

(15 больных). Других средств, обладающих нейро- и психотропным действием не

применяли.

У всех больных производили оценку ИБ по 5-ти бальной шкале (0-нет

боли, 1-слабая боль, 2-умеренная боль, 3-сильная боль, 4-неперонисамя

боль), и СУБ в определенные сроки после назначения препарата (5,10, 20, 40

и т.д. мин). У 12 больных, оперированных на органах брюшной полости и у

больных после ангиохирургических операций осуществляли вариационную

пульсографию по Р.М. Баевскому. Эти показатели отражали степень активации

симпатической и парасимпатической нервной системы.

Клиническая оценка эффективности премедикации.

Существенных различий по этим критериям между просидолом, прмедолом и

фентанилом у больных 1 группы не обнаружено. Синдром тревоги, связанный с

ожиданием операции имел место у 5-ти больных. Изолированное введение

просидола уменьшало его проявление у 4-х больных, у одного наступил сон.

Промедол купировал синдром тревоги у 3-х из 8-ми больных, снотворного

эффекта не отмечалось. Фентанил седативным снотворным действием не обладал.

На головокружение жаловались 2-е больных, которым давали просидол, 1 -

после промедола и 2-е больных после фентанила. Термосенсометрию проводили в

тех же режимах, что и при применении 1% - 1,0 мл просидола. Результаты

термо- и электросенсометрии представлены в ІТаблице 14І.

Таблица 14

Результаты сенсометрии при применении таблеток просидола и

внутримышечных анальгетиков

|Показатель |Исход.знач. |Просидол |Промедол |Фентанил |

|ПБ, С° | 39,3+0,7 |40,7+1,0 |44,2+1,6 |45,0+1,4 |

|ПО, С° |38,0+0,4 |38,5+0,4 |41,2+1,8 |42,1+1,1 |

|ВБ, С° |41,5+1,4 |43,7+0,7 |44,8+1,5 |45,2+1,6 |

|ПО, мА |1,09+0,5 |1,76+0,6 |1,80+0,4 |1,9+0,9 |

|ПБ, мА |1,25+0,1 |1,80+0,7 |2,00+0,2 |2,1+0,6 |

|ВБ, мА |2,10+0,4 |2,70+0,6 |2,9+0,7 |2,9+0,7 |

Обращает внимание способность всех наркотических анальгетиков

увеличивать пороги чувствительности при их назначении в премедикацию. В

наибольшей степени повышаются пороги ощущения и боли, зависящие от

функционального состояния рецепторного и антиноцептивного звеньев механизма

формирования боли. Менее значимо изменяется порог выносливости боли, в

формировании которого основную роль играет психоэмоцианальная сфера.

По эффективности в качестве средств, для премедикации препараты

расположились следующим образом:

фентанил > промедол > просидол

Следует отметить способность таблеток просидола в большей степени, чем

других препаратов снижать АД, что делает его предпочтительным у больных с

артериальной гипертензией. Вероятность угнетения дыхания при применении

буккальной формы просидола выражена гораздо меньше, чем у раствора

просидола.

5.2 Применение буккальной формы просидола для купирования

послеоперационных и хронических болевых синдромов

Применение просидола у больных с патологией легких.

Исследование проводилось в комплексе лечения 20-ти больным с патологией

легких в послеоперационном периоде, из них было 16 мужчин и 4 женщины. По

нозологии больные были распределены следующим образом, «Таблица 15».

Таблица 15.

Нозология и количество больных, у которых просидол былприменен для

купирования послеоперационного болевого синдрома.

|нозология |количество больных |

|рак легкого (лобэктомия или пульмонэктомия) |8 |

|туберкулез легких (удаление нижней доли легкого)|1 |

|бронхоэктотическая болезнь (лобэктомия) |3 |

|киста средостения (удаление кисты) |1 |

|эхинококкоз легкого (эхинококкэктомия из |1 |

|легкого) | |

|эмпиема плевры (торакоскопия, биопсия, |5 |

|дренирование) | |

В послеоперационном периоде исследовалось влияние просидола на:

1. Гемодинамику - АД, ЧСС;

2. Дыхательный центр - ЧДД;

3. Порог температурной и болевой чувствительности;

4. КЩС и газы крови;

5. Сахар крови;

6. Содержание катехоламинов в моче;

7. Побочные эффекты;

8. Осложнения.

Критерий оценки переносимости выбирался на основе субъективных

симптомов и ощущений больного с учетом объективных данных. Изучалась

фармакологическая активность (анальгетическая, седативная, противошоковая)

и побочные эффекты новой лекарственной формы просидола в виде таблеток по

0,01 и 0,02 г для буккального применения в сравнении с уже известными

анальгетиками. Дозы препарата подбирались индивидуально с учетом степени

выраженности болевого синдрома и достигнутой степени обезболивания - 0,01

или 0,02 г, суточная доза не больше 0,06 г. Нужно отметить, что организм

женщин и подростков до 15 лет оказался наиболее чувствителен к просидолу.

Для снижения или полного исчезновения болевого синдрома было достаточно

дозы не более 0,01 за исключением одной женщины с диагнозом рак легкого.

При дозе 0,02 у нее отмечалось головокружение, тошнота, слабость, полное

исчезновение боли отмечалось через 10-15 минут с момента приема, быстро

наступил сон. У мужчин побочных эффектов не отмечалось. Выраженность

анальгетического и седативного действия зависело от индивидуальной

чувствительности, тяжести состояния и времени с момента перенесенной

операции. Онкологическим больным для уменьшения интенсивности боли

требовалась доза 0,02 г в течение 2-4 суток с момента перенесенной операции

с переходом на меньшую дозу 0,01 г в течение еще 2-3 дней. При других

заболеваниях легких доза 0,02 г была достаточна на 1-2 дня, в зависимости

от объема оперативного вмешательства с переходом на дозу 0,01 в течение 1-3

дней.

Субъективная оценка каждого больного от приема препарата -

положительная. Значительно облегчалось течение послеоперационного периода в

первые дни. Было отмечено снижение или исчезновение боли в области

операционной раны или дренажа через 10-15 минут с момента приема просидола.

Появлялась возможность более глубокого дыхания, кашля, отхаркивание

мокроты, что было невозможно при нарастающей боли в ране. Больных меньше

беспокоил дренаж в плевральной полости, появлялась легкая сонливость или

сон. Угнетение кашлевого рефлекса не отмечалось. Необходимость в повышении

разовой дозы более 0,02 г не было.

Влияние просидола на гемодинамику определялась измерением АД, подсчетом

ЧСС и ЧДД до приема и через 30 минут после приема просидола. При этом

отмечалось незначительное снижение исходно, повышенного АД к нормальным

показателям. Урежение частоты пульса и дыхания к норме, видимо за счет

уменьшения или исчезновения болевого фактора. В качестве плацебо 6 больным

была дана глюкоза, при этом показатели АД, ЧСС и ЧДД не изменялись.

Определение порога болевой и температурной чувствительности проводилось

с помощью электротермоэстезиометра. После приема просидола отмечалось

повышение порога болевой чувствительности при дозе 0,02 г через 15 минут и

при дозе 0,01 г через 20-25 минут у всех больных. При даче плацебо 6

больным показатели не изменились.

КЩС, газы и сахар крови определялись перед приемом просидола (исходные

данные), в первые сутки и в конце курса. При этом у 18 больных отмечалась

тенденция к нормализации КЩС и у 2-х склонность к компенсированному

метаболическому алкалозу. Улучшение газового состава крови наблюдалось у 19

больных (возможно, это связано с изменением глубины дыхания). Сахар крови

нормализовался у 9 больных, незначительное снижение - у 8 больных,

незначительное повышение - у 3 больных.

Определение показателей катехоламинов в моче проводилось у 10 больных

по окончании курса лечения просидолом. Полученные результаты были в

пределах нормы у всех больных.

Из побочных эффектов отмечалась сухость в ротовой полости у 19 больных.

Легкое головокружение наблюдалось у 4 больных.

Осложнений связанных с приемом просидола не было.

Применение таблеток просидола у больных с окклюзионными поражениями

артериальной системы.

Исследование было проведено у 52 больных с окклюзионными поражениями

артериальной системы, «Таблица 16».

Таблица 16.

Нозологические формы и количество больных с окклюзионными поражениями.

|Нозология |количество больных |

|Облетерирующий атеросклероз сосудов нижних |12 |

|конечностей | |

|Синдром Лериша |13 |

|Синдром Такаясу |4 |

|Неспецифический аортоартериит, синдром Такаясу |8 |

|Неспецифический аортоартериит, синдром Лериша |5 |

|Острый тромбоз бедренной и подколенной артерий |3 |

|Стеноз чревного ствола |3 |

|Диабетическая ангиопатия |1 |

Исследования проводились у больных подвергавшихся оперативному лечению

накануне операции, в ближайшем послеоперационном периоде и при сохранении

ишемических болей в отдаленные сроки после операции.

Дозы просидола выбирались в каждом случае отдельно с учетом возраста,

степени выраженности болевого синдрома и варьировали от 0,05-0,08 г в

сутки. При неэффективности первоначальной дозы, последняя увеличивалась

вдвое до достижения значительного клинического эффекта.

Выраженность анальгезии зависела от индивидуальной чувствительности и

степени ишемии. В среднем эффективная анальгезия продолжалась в течение 2-5

часов и меньшая анальгезия - в течение последующих 2-3 часов. Как правило,

анальгезия наступала в течение 15-30 минут после приема просидола. Больные

становились более подвижны, облегчался кашель, углублялось дыхание.

Седативный эффект был более выражен у больных с интоксикацией. Угнетение

дыхания и кашлевого рефлекса не наблюдалось.

Влияние просидола на гемодинамику оценивалось регистрацией АД и

подсчетом ЧСС перед приемом и через 30 минут после приема препарата.

Достоверно отмечалось небольшое снижение САД и ДАД, урежение ЧСС.

КЩС и газы крови определялись у 10 больных, оперированных по поводу

синдрома Лериша. При этом углублялось дыхание, что проявлялось

нормализацией рСО2. Достоверных изменений других показателей КЩС и газов

крови не было.

Порог болевой и температурной чувствительности определялся с помощью

электротермоэстизиометра до и после приема просидола у 10 больных. После

приема просидола отмечалось увеличение толерантности к боли через 20-30

минут. Побочный эффект отмечен у одного больного в виде головокружения,

слабости, тошноты . осложнений, связанных с приемом просидола не было.

Анальгетический эффект просидола оценивался в баллах (0- отсутствие боли,

1- слабая боль, 2 - выраженная боль, 4 - нестерпимая боль).

Просидол применялся у пациентов с болевыми ощущениями в пределах 2-3

баллов. У 2-х пациентов боль оценивалась в 4 балла. У пациентов с оценкой

боли 2-3 балла отмечалась снижением уровня болевых ощущений до 0 баллов в

течении 2-5 часов. Наибольшая длительность анальгезии отмечалась у больных

этой группы в течение 6-8 часов. Пациентам с болью, оцененной в 4 балла,

требовалось увеличение дозы просидола до 0,03 г или более частые приемы его

(через 2-3 часа).

Применение таблеток просидола у больных с патологией органов брюшной

полости.

Всего было обследовано 60 больных с патологией органов брюшной полости.

Из них женщин 36, мужчин 24. По нозологии больные были распределены

следующим образом «Таблица 17».

Таблица 17.

Нозология и количество больных с патологией брюшпой полости.

|Нозология |Количество больных |

|Язвенная болезнь желудка (резекция желудка по Бильрот|10 |

|II) | |

|Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный |35 |

|холецистит (холецистэктомия) | |

|Эхинококкоз печени (эхинококкэктомия из печени) |7 |

|Гепатома печени (гемигепатэктомия) |2 |

|Кишечный свищ (ушивание свища) |1 |

|Наложение холецисто-дуаденоанастомоза |1 |

|Хронический калькулезный холецистит, стриктура |2 |

|терминального отдела холедоха (холецистэктомия, | |

|папилосфинктеропластика) | |

|Закрытие сигмастомы |1 |

|Разлитой желчный перитонит |1 |

В плане применения у 10 больных с патологией брюшной полости, просидола

в премедикацию судить об эффективности обезболивания и седации очень

трудно, так как и вечерняя и утренняя премедикация многокомпонентна. В

послеоперационном периоде для оценки эффективности обезболивания просидолом

использовали следующие параметры:

1. АД, ЧСС, ЧДД;

2. Измерение порога болевой и температурной чувствительности;

3. КЩС и газы крови;

4. Побочные эффекты;

5. Осложнения.

При обследовании больных дозы препаратов подбирались индивидуально с

учетом выраженности болевого синдрома, объема оперативного вмешательства и

достигаемого эффекта. Дозы составляли 0,01 и 0,02 г. Суточная доза

колебалась от 0,04 до 0,06 г. Так, у больных после холецистэктомий эффект

обезболивания достигался при приеме 0,01 грамма, однократно, у всех

больных, помимо купирования болевого синдрома, через 10-15 минут наступал

сон или появлялась сонливость. Продолжительность обезболивания у этой

группы больных составила от 4 до 6 ч.

Выраженность анальгетического эффекта и седативного действия зависела

от тяжести состояния больного, индивидуальной чувствительности, степени

интоксикации. У больных с механической желтухой и у больных с раковой

интоксикацией дозы препарата были гораздо меньше, в сутки было достаточно

0,03 г.

Субъективная оценка обезболивающего эффекта просидола без сомнения

положительная. Во всех случаях удавалось купировать болевой синдром в

первые сутки послеоперационного периода, без применения других

обезболивающих средств. Боль исчезла с момента приема просидола в среднем

через 10-15 мин. У многих больных появлялась сонливость или сон. Угнетения

дыхания не наблюдалось.

Влияние просидола на гемодинамику определялось измерением АД и

подсчетом ЧСС. Измерение проводилось до и после приема препарата. Время

после приема выдерживалось до 30 мин. Если до приема просидола АД и ЧСС

были в норме, то после, изменение АД и ЧСС не наблюдалось, лишь у больного

с диагнозом рак поджелудочной железы с выраженной механической желтухой

отмечалось снижение АД до 80/60 мм рт ст.

Если же до приема таблеток АД, исходно было повышено и отмечалась

тахикардия, в результате выраженного болевого синдрома, то после приема

препарата АД снижалось к нормальным показателям и отмечалось урежение

пульса.

При появлении одышки, как факта выраженного болевого синдрома, после

дачи 1 таблетки у 5 больных отмечалась нормализация дыхания.

Исследование порога болевой чувствительности проводилось с помощью

электротермоэстизиометра. Обследованы были 20 больных. После приема

просидола повышалось повышение порога болевой чувствительности только на

температурный раздражитель, при дозе 0,01 г через 15-20 минут у всех

больных. При обследовании с помощью электросенсометрии изменений порога

болевой чувствительности не было.

КЩС и газы крови определялись у 12 больных. После приема просидола

происходило снижение рСО2. Побочные эффекты были следующие: у 26 больных

отмечалась сухость во рту и жажда, у 30 больных тошнота, у 1 больного

рвота.

Осложнений при приеме препарата не было.

Таблетки просидола использовались как анальгетическое средство у

больных с интенсивностью боли, оцененной в 2-3 балла. У пациентов с

балльной оценкой боли 2-3 балла, снижение боли до 0 баллов происходило в

течение 3-6 часов, через 15-20 минут от момента дачи просидола.

Произведенные в биохимической лаборатории исследования экскрекции

катехоламинов в моче дают основание полагать, что стимуляции

симпатоадриналовой системы на введение препарата не наблюдалось. Во всех

случаях была отмечена нормальная суточная экскрекция катехоламинов в моче.

Эффективность просидола и промедола в послеоперационном обезболивании

представлена в І Таблице 18І.

Таблица 18

Эффективность просидола (I) и промедола (2) в качестве

послеоперационного обезболивания у больных общехирургического профиля

|Показатель |Время от момента введения, мин |

| |10 |20 |40 |60 |90 |

| |1 |2 |1 |2 |1 |2 |1 |2 |1 |2 |

|Интенсивность |4|0 |0 |0 |0 |0 |0 |0 |0 |0 |0 |

|боли, | |21 |5 |9 |4 |11 |3 |3 |2 |1 |2 |

|баллы |3|40 |13 |15 |2 |7 |4 |4 |4 |3 |5 |

|(количество | |17 |6 |21 |9 |12 |4 |4 |2 |11 |4 |

|больных) |2|0 |0 |7 |3 |12 |14 |14 |4 |16 |5 |

| | | | | | | | | | | | |

| |1| | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | |

| |0| | | | | | | | | | |

|ИН, усл.ед. |305+ |307+ |228+ |317+|224+|291+ |226+|312+|217+ |281+ |

| |11 |21 |17 | |25 |24 |19 | |27 |30 |

| | | | |16 | | | |17 | | |

|х, мсек |168+ |161+ |209+ |177+|189+|167+ |171+|188+|194+ |158+ |

| |29 |27 |34 | |28 |24 |31 | |25 |30 |

| | | | |17 | | | |29 | | |

|ЧСС ср., мин |93+ |92+9 |89+6 |87+ |79+7|84+5 |85+8|78+ |86+ |91+ |

| |10 | | |10 | | | |8 |7 |6 |

Примечание: промедол вводили 41 больному, оперированному на органах

брюшной полости и магистральных сосудах.

Обращает внимание, что обезболивающий эффект начинается на 12 минуте

после буккального введения просидола, достигает максимума на 40-50 минуте и

уменьшается через 3 часа. Это подтверждается динамикой интенсивности боли и

показателей МАРС. У 30% больных удалось полностью купировать болевой

синдром (отличный результат), у этих больных боль не возобновлялась в

течение 6 часов; у 60% больных произошло значительное (на 2 балла) снижение

ИБ (хороший результат); у 8 % больных боль уменьшилась на 1 балл

(удовлетворительный результат) и у 2% больных эффекта не было. По сравнению

с промедолом эти данные выглядят следующим образом - ІТаблица 19І.

Таблица 19

Сравнительная характеристика просидола и промедола при проведении

послеоперационной анальгезии.

| Результат | Просидол | Промедол |

|Отличный | 18 (30%) | 10 (25%) |

|Хороший | 36 (60%) | 14 (33%) |

|Удовлетворительный | 5 (8%) | 12 ( 30%) |

|Нет эффекта | 1 (2%) | 5 ( 12%) |

То есть, промедол гораздо в меньшей степени, чем просидол купирует

послеоперационный болевой синдром, что подтверждается более высоким числом

неэффективных аналгезий, меньшим числом отличных и хороших результатов,

более поздним наступлением эффекта и ранним восстановлением болевого

синдрома. В отличие от просидола, после введения промедола только у 1 из 34

больных произошло стойкое, более 6 часов купирование боли.

При сублингвальном применении просидола у всех больных произошло

уменьшение ИБ на 1-2 балла в течение 20-30 минут, то есть примерно в те же

сроки, что и после внутримышечного его применения. Однако этот эффект был

менее стоек и продолжителен.

При введении просидола по требованию больного средний расход препарата

составил 32,5+10,1 мг/сут., с преимущественно хорошим эффектом; при

плановом введении - 4 раза в сутки, также удалось достичь хороших

результатов, однако при более высоких дозах - 40 мг/сут. В

послеоперационном периоде при применении просидола, парезы кишечника имели

место у 7 больных, атония мочевого пузыря у 3 больных, гиповинтеляционный

синдром у 3 больных. Количество и структура этих осложнений существенно не

отличается от других видов послеоперационной анальгезии.

Экскреция норадреналина до лечения составила 32,3 нг/мин, адреналина -

20,3 нг/мин; после лечения экскреция норадреналина составила 20,9 нг/мин,

адреналина - 10,6 нг/мин. Снижение уровня стрессовых гормонов в 1,5-2 раза

свидетельствуют об антистрессовом эффекте просидола. За это же говорит и

динамика ритмологических показателей: уменьшение индекса напряжения и

увеличение вариационного размаха в среднем на 30-50% от исходных значений.

Сублингвальное применение просидола у 3 онкологических больных показало

его высокую эффективность в дозах 0,075-0,1 г/сут. У одного больного с

опухолью прямой кишки удавалось надежно купировать боль в течение 3

месяцев, применяя ежедневно 2 таблетки препарата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Борьба с болью была одной из насущных задач медицины с момента ее

зарождения и остается таковой до наших дней. Помимо тех страданий, которые

причиняет боль людям, ее значение велико в развитии и прогрессировании ряда

психосоматических, да и просто соматических заболеваний. В современном

обществе боль создает ряд трудно разрешимых социальных и экономических

проблем. До сих пор нет «идеального» средства, устраняющего боль. Наиболее

активные и специфически действующие обезболивающие средства -

наркотические анальгетики часто вызывают побочные эффекты. Практически

невозможно определить потери, которые приносит распространение наркоманий,

обусловливаемых применением опиатов и опиоидов. Все это обусловливает

необходимость расширения исследований, направленных на совершенствование

наших представлений о механизмах формирования боли и поиск новых средств и

методов болеутоления.

Боль, представляет собой крайне сложный феномен, образуемый переплетением

анатомического, психического, физиологического, биохимического и

социального компонентов, каждый из которых включает в себя целый ряд

составных элементов. Рассмотрение боли должно осуществляться с позиций

функциональных систем и анализа процессов саморегуляции как главного

принципа их деятельности, позволяющего выявить функциональные связи,

определяющие экспериментальные и клинические проявления патологии. Однако

до последнего времени системный подход к организации ноцицепции

использовался, как правило, в качестве постулата, а не идеологии

исследований. Типичным примером подобного подхода, являются рассмотрение

гемодинамических ноцицептивных реакций только в качестве корреляторов

эмоционально-аффективных проявлений боли и формирование на этой основе

аксиоматического представления об идентичности механизмов регуляции разно-

модальных компонентов болевых реакций.

Боль является одним из следствий острой травмы и операционного

вмешательства, которое играет активную роль в формировании и поддержании

хирургического стресса. На основе большого числа исследований эффективности

интраоперационной аналгезии различными средствами клиницисты пришли к

выводу, что многие ингаляционные и неингаляционные препараты не способны

значительно препятствовать развитию ответной реакции на хирургический

стресс, за исключением комбинации ингаляционных анестетиков и опиатных

аналгетиков.

Опиоиды всегда играли фундаментальную роль в практической анестезиологии.

Детальный анализ нейрофизиологических и нейрохимических механизмов боли и

анальгезии позволил выдвинуть концепцию о разобщенности эмоциональных и

вегетативных, в частности гемодинамических, проявлений боли и выявил

детерминированность этой разобщенности уже на уровне опиатных рецепторов

различных структур центральной нервной системы, прежде всего спинного

мозга. Следовательно, проблема опиоидергической регуляции гемодинамических

ноцицептивных реакций не может быть полностью решена изысканием новых

морфиноподобных анальгетиков, поскольку резистентность реакций

кровообращения к этим препаратам обусловлена их недостаточной

селективностью к m-опиатным рецепторам.

В последние годы привлекли к себе внимание наркотические анальгетики,

обладающие смешанным агонист - антагонистическим свойством. Для этих

препаратов характерно расширение диапазона между дозами, вызывающими

обезболивание, и дозами, формирующими побочные эффекты, прежде всего

угнетение дыхания. Однако они вызывают аналгезию за счет влияния на c-

опиатные рецепторы, одновременно воздействуя на m - рецепторы как

антагонисты, чем и объясняется отсутствие у них вегетокоррегирующего

эффекта при боли. С этих позиций клинически наиболее перспективными

представляются соединения с направленным на m - рецепторы агонистическим

действием.

Помимо изыскания новых соединений, предпринимаются попытки

совершенствования опиатной аналгезии с помощью более рационального

использования существующих препаратов. Существующая зависимость эффекта

обезболивающих средств от конкретных показателей исходного состояния

организма может быть использована для прогнозирования влияния опиатов на

проявления болевого синдрома у конкретного пациента и тем самым явиться

основой для индивидуализированной болеутоляющей терапии.

В течение нескольких десятилетий в анестезиологии прочно укоренился

принцип поликомпонентности общей анестезии, то есть достижение всех

необходимых ее элементов за счет сочетания у многих фармакологических

агентов со специальными преимущественными свойствами (подавление сознания,

болевой чувствительности, мышечного тонуса, гемодинамических и других

стрессовых реакций организма). Это обусловлено тем, что ни один

ингаляционный или внутривенный общий анестетик при мононаркозе не

обеспечивает необходимой антистрессовой защиты организма в условиях

операционной травмы.

Накопление новых знаний, в связи с последними фундаментальными

исследованиями механизмов боли и обезболивания побуждает исследователей к

переосмыслению и уточнению представлений клиницистов о путях и средствах

достижения наиболее полной антиноцептивной защиты пациента во время и после

оперативных вмешательств.

Чтобы реально обеспечить эту защиту необходимо предусмотреть, прежде

всего:

а) до безопасного (не стрессового) уровня интенсивности ноцицептивного

потока из операционной раны на всем пути его следования (от периферических

рецепторов до центральных структур мозга);

б) устранение стрессовых гемодинамических, эндокринных и метаболических

реакций;

в) предотвращение психологического восприятия боли и сопутствующих ей

эмоциональных реакций.

Выбор средств, для достижения этих целей зависит от этапа формирования

боли, связанной с оперативным вмешательством, каждый из которых требует

специального подхода:

а) этап предоперационного эмоционального стресса;

б) этап операционной травмы;

в) этап выведения пациента из анестезии;

г) послеоперационный период.

Хорошая защита пациента от страха и боли в период предоперационной

подготовки и непосредственно перед оперативным вмешательством гарантирует

от ситуационного стресса и вегетативных реакций при поступлении больного в

операционную, облегчает выполнение необходимых манипуляций и введение в

общую анестезию.

Новым направлением в настоящее время является профилактический подход к

защите пациента от действия операционной травмы и последующего развития

болевого синдрома. При этом, следует исходить из механизмов формирования

боли, связанной с травмой, на периферическом и центральном уровнях.

По показаниям применяются аналгетики центрального действия (трамадол,

бупренорфин, просидол, промедол, морфин и др.).

Известно, что главным средством интра - и послеоперационной

антиноцицептивной защиты являются аналгетики центрального действия

(опиоиды), активирующие антиноцицептивные системы центральной нервной

системы на спинальном и супраспинальном уровнях путем взаимодействия с

опиоидными рецепторами. Известно также, что далеко не всегда удается

достичь стабильного течения общей анестезии и полноценного

послеоперационного обезболивания даже при применении очень больших доз

опиоидов, приводящих к глубокой общей депрессии центральной нервной системы

и другим побочным эффектам.

Болеутоляющий эффект наркотических аналгетиков является важнейшим, но

не единственным элементом спектра активности данной группы

фармакологических средств. Широко известны другие центральные эффекты

морфиноподобных соединений (снотворный, эйфоригенный, угнетение дыхания и

кашлевого рефлекса, тошнота, рвота и др.), способность изменять функции

желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, мочевыводящих

путей, эндокринных органов. Эти эффекты являются естественной составляющей

фармакологического профиля опиоидов, однако, с клинических позиций многие

из них рассматриваются как побочные и нежелательные свойства наркотических

аналгетиков.

Наиболее существенным недостатком опиоидов, ограничивающим их

применение при хроническом болевом синдроме, является выраженный

наркогенный потенциал, т.е. способность вызывать пристрастие с выраженным

синдромом зависимости. Как правило, развитие зависимости сочетается с

быстрым привыканием к фармакологическому действию морфиноподобных веществ.

При разовых назначениях наркотических аналгетиков основную опасность

представляет их способность угнетать легочную вентиляцию, а также

обстипационное действие.

Послеоперационный период по тяжести течения с субъективной точки зрения

пациента, характеризуется прежде всего интенсивностью боли, а с объективной

точки зрения анестезиолога - реаниматолога - выраженностью

посттравматических метаболических, сердечно-сосудистых, респираторных и

других расстройств и в не меньшей степени усилиями, необходимыми для

устранения послеоперационного синдрома.

Не устраненный болевой синдром не только означает резкий дискомфорт,

физические и эмоциональные страдания пациента, но и серьезные нарушения

общего гомеостаза. В этих случаях традиционно используются наркотические

анальгетики - морфин, промедол, фентанил и др.

«Классический аналгетик» морфин имеет целый ряд общеизвестных

недостатков, что в ряде случаев ограничивает его применение. Стремление к

созданию аналгетика, который имел бы высокую эффективность, минимум

побочных эффектов, достаточную терапевтическую широту, незначительное

перекрестное взаимодействие с другими препаратами привело к появлению новых

опиоидных аналгетиков .

Успехи в изучении механизмов развития аналгезии, общей анестезии,

качественно новый подход к изучению фармакологии наркотических аналгетиков

и впечатляющие результаты исследования энкефалинов и эндорфинов произвели в

последнее десятилетие «революцию» в представлениях о возможности терапии

болевого синдрома.

Синтез новейших представителей ряда наркотических анальгетиков

существенно дополнил арсенал средств с успехом применяемых в клинической

практике. Одним из таких препаратов является просидол.

Изучаемый новый наркотический анальгетик просидол (производное

оксипиперидина), разработан в Институте химических наук им. А.Б. Бектурова

МН АН РК, под руководством члена-корреспондента АН РК д.х.н. профессора

Пралиева К.Д. До начала проведения клинических исследований были получены

данные от создателей препарата о его применении, как наркотического

аналгетика в эксперименте на животных.

На основании полученных результатов экспериментальных исследований и

имеющихся литературных данных об аналгетических свойствах препарата было

начато изучение возможностей применения просидола в клинической

анестезиологии на широком контингенте хирургических больных.

Просидол выпускается в виде 1% раствора в ампулах по 1,0 мл и в виде

таблеток по 0,01-0,025 г для сублингвального и буккального применения.

Поскольку по своему химическому составу и механизму действия просидол

относится к аналгетикам центрального действия, является агонистом опиоидных

рецепторов, обладающих весьма выраженным болеутоляющим свойством, его можно

применять для купирования сильных болей различного происхождения, а также

использовать в качестве аналгетического компонента общей анестезии. К

сожалению просидол, как и другие препараты этого ряда может вызывать

угнетение дыхания. Аналгезия и угнетение дыхания возрастают пропорционально

увеличению вводимой дозы .

Помимо оценки адекватности аналгезии просидолом, нами было изучено его

влияние на основные функции организма.

Проблеме боли посвящено большое количество работ, предлагающих для ее

изучения различные методические подходы. Исследование болевого феномена

представляет определенные трудности. Одной из главных проблем является

объективный анализ алгического феномена. Попытки объективизировать боль с

помощью различных методов предпринимались неоднократно. Регистрация

изменений сосудистого тонуса, кровенаполнения сосудов, биоэлектрической

активности мозга, электромиографических и термографических параметров,

анализ содержания моноаминов и эндорфинов в крови и церебральной жидкости,

другие исследования лишь указывают на то, что выявляемые

нейрофизиологические, гуморальные и вазомоторные сдвиги сопровождают боль.

Однако эти критерии неспецифичны и в строгом смысле не могут быть критерием

объективизации боли и ее интенсивности.

Большинство разработанных методов, используемых для изучения боли в

медицинской практике, основываются на субъективной оценке исследуемых, т.е.

на ощущениях самого больного. Это, в основном, психологические и

психофизиологические тесты: визуальная аналоговая шкала, цифровые шкалы,

метод описательных определений боли, определение болевых порогов в

актуальной и нейтральной зонах и др.

В данной работе были использованы следующие методы исследования:

1. клиническое исследование боли

2. сенсометрия

3. суточная экскреция катехоламинов

4. оценка адекватности анестезии. Оценивались следующие параметры:

клинические (характер кожных покровов, реакция зрачков на свет,

потребность в миорелаксантах, контроль гемодинамики, наличие и

продолжительность послеоперационной аналгезии); биофизические ( анализ

ЭКГ, вариационная пульсография по Баевскому Р.М.); биохимические (уровень

глюкозы); метаболические ( потребление кислорода, КЩС и газы крови,

гемодинамика определялась методом Фика)

Для оценки адекватности аналгетической активности препарата при

премедикации были использованы различные методы исследования. Прежде всего

это клиническая оценка боли по 5-ти балльной шкале. Определяли пороги

болевой чувствительности и переносимости боли с помощью сенсометрии.

Учитывая, что любая боль сопровождается стрессом и, как следствие

выбросом стресс-гормонов проводили исследование суточной экскреции

катехоламинов.

При оценке адекватности общей анестезии, у больных, использовались

следующие критерии: клинические (характер кожных покровов, реакция зрачков

на свет, потребность в миорелаксантах, контроль гемодинамики), наличие и

продолжительность послеоперационной депрессии сознания и дыхания,

характеристика выхода из наркотического сна, продолжительность

послеоперационной аналгезии; биофизические - анализ ЭКГ, вариационная

пульсография, многоканальная термометрия; биохимические - уровень глюкозы в

плазме; метаболические - анализ КЩС и газов крови, рассчитывались

показатели центральной гемодинамики и газообмена методом Фика.

Изучение показателей, характеризующих вариабельность ритма сердца,

показало, что они могут успешно использоваться для объективизации оценки

адекватности премедикации. Значительное снижение показателя индекса

напряжения свидетельствует о нормализации исходно повышенной активности

симпато-адреналового звена вегетативной нервной системы в результате

адекватной предоперационной подготовки, осуществленной просидолом.

В исследования были включены 219 больных, у которых был применен 1%

раствор просидола 1,0 мл и 132 пациента у которых применялась

таблетированная форма препарата по 0,01-0,025 г. В зависимости от цели

применения просидола было выделено четыре группы больных. Просидол

использован в качестве премедикации у 58 больных, как компонент общей

анестезии у 219 больных, для послеоперационного обезболивания у 123

больных, для купирования хронического болевого синдрома у 38 больных. Все

эти больные оперированы по поводу различных заболеваний.

При исследовании аналгетического эффекта таблетированной формы

просидола было выделено три группы больных. У 132 больных просидол применен

в качестве компонента премедикации, у 132 пациентов - для

послеоперационного обезболивания, у 53 больных - для купирования

хронического болевого синдрома.

Не устраненный предоперационный эмоциональный стресс, согласно

экспериментальным и клиническим исследованиям, может приводить к

значительному обострению болевых ощущений (т.е. к снижению болевого

порога), активации гемодинамических и эндокринных реакций (выброс стресс-

гормонов), что затрудняет стабилизацию общей анестезии, требует применения

повышенных доз общих анестетиков и наркотических аналгетиков. В связи с

этим на данном этапе главное в тактике анестезиолога - создание

психологического покоя для пациента путем психотерапевтической подготовки и

адекватной премедикации. Больной должен быть уверен, что будет защищен от

боли и переживаний на всех этапах хирургического лечения. Поэтому наряду с

препаратами бензодиазепинового ряда в премедикацию применяются аналгетики

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5