Проведение комбинированной общей анестезии с применением наркотического анальгетика просидола



РУБРИКИ	Проведение комбинированной общей анестезии с применением наркотического анальгетика просидола	РЕКЛАМА

Главная

Логика

Логистика

Международное публичное право

Международное частное право

Международные отношения

Авиация и космонавтика

Административное право

Экономико-мат. моделирование

Экономическая география

ПОИСК

Проведение комбинированной общей анестезии с применением наркотического анальгетика просидола

1мл/л; 0,031 - коэффициент растворимости О2 в 1л плазмы при стандартных

условиях; StaO2, StvO2 насыщение гемоглобина артериальной и венозной

крови О2, %; [Нb] - концентрация гемоглобина г/л; PaO2, PvO2 -

артериальное и венозное напряжение О2, мм рт.ст.

Для вычисления рО2 применялась формула:

рО2 =FiO2 - FeO2 · МОД

(6)

100

где FiO2 - фракция О2 во вдыхаемом воздухе, %; FeO2 - фракция кислорода в

выдыхаемом воздухе, % , МОД - минутный объем, л/мин, рО2- потребление О2,

л/мин.

Индекс рО2 вычисляется по формуле:

ИрO2 = pO2 ,

(7)

где ИрО2 - индекс потребления кислорода, л/мин/мІ; S - площадь тела мІ.

Для оценки сердечного выброса применялась формула основанная на принципе

Фика:

МОС = рО2

(8)

CtaO2 - CtvO2

где МОС - сердечный выброс, л/мин.

Сердечный индекс (СИ) вычислялся по формуле:

СИ=МОС = л/мин/мІ

(9)

Для вычисления сердечного артериального давления применялась формула:

САД=ДАД - 0,42 ПД

(10)

где ДАД - диастолическое артериальное давление, мм рт.ст.; ПД - пульсовое

давление, мм рт.ст.

ОПСС вычислялось по формуле:

ОПСС=САД · 79,92

(11)

МО

где ОПСС - общее переферическое сосудистое сопративление, Дин/(с/см), САД

- среднее артериальное давление, мм рт ст.

2.5 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

2.5.1 Общая характеристика обследованных больных, при применении 1% -

1,0 мл раствора просидола.

Применялся просидол в виде 1% раствора для внутривенного и

внутримышечного введения.

В исследование было включено 219 больных (160 мужчин и 59 женщин).

Средний возраст которых 43,5+4,7 лет и средняя масса тела 82±22кг. У всех

больных просидол применялся в виде 1% раствора по 1,0 мл. В зависимости от

цели применения просидола было выделено четыре группы больных. Просидол

использован в качестве премедикации у 58 больных (1 группа), как компонент

общей анестезии у 219 больных (2 группа), для послеоперационного

обезболивания у 123 больных (3 группа), для купирования хронического

болевого синдрома 38 больных (4 группа). Все эти больные оперированы по

поводу различных заболеваний. Количество и характеристика обследованных

больных приведены в(Таблице 4І.

Таблица 4

Общая характеристика больных

|Характеристика больных |Группы больных (количество) |

| | 1 | 2 | 3 | 4|

|Вид оперативных вмешательств | 58 | 219 | 123 | 38|

|Микрохирургически | 28 | 28 | 6 | -|

|Общехирургически | 20 |35 |25 |3 |

|Ангиохирургические |5 |60 |12 |35 |

|Кардиохирургические с ИК |- |27 |29 |- |

|Пульмонологические |5 |69 |51 |- |

|Повреждение СНП |25 |26 |4 |- |

|Реимплантация конечностей |- |2 |2 |- |

|ЖКБ |5 |11 |14 |3 |

|Эхинококк печени |4 |6 |4 |- |

|Язвенная болезнь желудка и |14 |18 |7 |- |

|Синдром Лериша |5 |32 |6 |30 |

|Синдром Такаясу |- |8 |2 |- |

|Окклюзии магистральных артерий |- |13 |4 |5 |

|ВРВ |- |7 |- |- |

|Приобретенные пороки сердца |- |27 |29 |- |

|Бронхоэктатическая болезнь |3 |32 |30 |- |

|Эхинококк легких |2 |10 |10 |- |

|Опухоли легких |- |13 |10 |- |

|Гипоплазия легких |- |5 |1 |- |

|Плеврит |- |9 |- |- |

2.5.2 Общая характеристика обследованных больных при применении

таблетированной формы просидола 0,02 г.

Нами также в исследование были включены 132 больных (92 мужчин, 40

женщин). Средний возраст 39,3+7,6 лет, средняя масса тела 78±13 кг. В этой

группе больных просидол был применен в виде таблеток, содержащих 0,01 -

0,02 г препарата. В зависимости от цели применения было выделено 3 группы.

1 группу составили (132 больных) просидол применяли в премедикации, 2

группу (132) - пациенты у которых препарат применялся для

послеоперационного обезболивания, 3 группу - больные (53) с хроническим

болевым синдромом. Количество и характеристика обследованных больных

приведены в ІТаблице 5І.

Таблица 5

Общая характеристика больных

|Характеристика больных |Группы больных (количество) |

| | 1 | 2 | 3 |

|общехирургические | 60 | 60 | 5 |

|ангиохирургические | 52 | 52 | 41 |

|пульмонолагические | 20 | 20 | 7|

|ЖКБ | 35| 35| 0|

|Эхинококк печени | 7| 7| 2|

|Язвенная болезнь желудка и | 10| 10| 2|

|Сндром Лериша | 25| 25| 21|

|Синдром Такаясу | 4| 4| 4|

|Окклюзии магистральных артерий | 13| 13| 10|

|Бронхоэктатическая болезнь | 3| 3| 1|

|Эхинококк легких | 4| 4| 2|

|Опухоли легких | 8| 8| 2|

|Гипоплазия легких | 1| 1| 1|

|Плеврит | 4| 4| 1|

|Прочее | 18| 18| 7|

ВСЕГО: 132 132

4 ПРИМЕНЕНИЕ 1% - 1,0 МЛ РАСТВОРА ПРОСИДОЛА У БОЛЬНЫХ ДЛЯ

ПРЕМЕДИКАЦИИ, ОСНОВНОГО НАРКОЗА, КУПИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННГО И

ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА.

4.1 Применение просидола для премедикации

Для анестезиолога давно уже стало аксиомой то, что подготовкка

больного к оперативному вмешательству является не менее важным этапом, чем

период самой операции и общей анестезии. Ожидание операции, связанной с

определенной степенью риска для жизни, возможными осложнениями и т. д.,

воздействуя на эмоциональные сферы больного, приводит, как известно, к

значительному повышению уровня катехоламинов, учащению пульса, повышению

артериального давления, нарушению сна, расстройству деятельности

нейроэндокринной системы гомеостаза. Психологический настрой больного,

характер, склад личности имеют определяющее значение при выборе

фармакологических препаратов, предназначенных для премедикации.

Предложенные в настоящее время многочисленные схемы и комбинации

препаратов для премедикации не могут быть использованы с одинаковой

эффективностью у каждого конкретного пациента, поэтому по-прежнему остаются

актуальными поиск и исследование новых средств для индивидуальной

оптимальной подготовки больных. Перспективным средством для проведения

премедикации по данным литературы препаратом, обладающим мощным

аналгетическим и седативным действием, является просидол. Целью настоящего

фрагмента исследования являлось изучение эффективности предоперационной

подготовки больных с помощью просидола и оценка ее на основе методов,

применяемых в широкой клинической практике. Адекватность премедикации

изучена у 58 больных, которым предполагалось плановое оперативное

вмешательство по поводу различных заболеваний.

Схема применения

За один час до операции внутримышечно вводили 1%-1,0 мл раствор

просидола. 26 больным за 10-15 минут до вводного наркоза внутривенно

вводили 1 мл 1% раствора просидола. С целью определения влияния различных

разведений препарат, у 6 больных вводили в чистом виде, остальным 20

больным препарат разводили в 10 мл физиологического раствора, и вводили

медленно в течение 30-40 секунд. У больных 1 группы до и через 30 минут

после введения препарата осуществляли термо- и сенсометрию. У всех больных

в динамике регистрировали частоту дыхания и пульса, измеряли АД, ЧСС, КЩС и

газы крови, оценивали состояние по субъективным признакам. Контрольной

группой служили больные, которым аналогичным образом вводили 2% - 1,0 мл

промедол (15 больных), и 0,005% 2,0 мл фентанил (15 больных). Других

средств, обладающих нейро- и психотропным действием не применяли.

Клиническая оценка эффективности премедикации.

Оценивались седативные, снотворные эффекты препаратов, стабильность

гемодинамики после вводного наркоза и интубации трахеи. Существенных

различий по этим критериям между просидолом, промедолом и фентанилом у

больных 1 группы не обнаружено. Синдром тревоги, связанный с ожиданием

операции имел место у 18 больных 1 группы. Изолированное введение просидола

уменьшило его проявление у 8 больных, у 4 больных наступил сон. Промедол

купировал синдром тревоги у 3-х из 8-ми больных, снотворного эффекта не

отмечалось. Фентанил седативным и снотворным действием не обладал.

Головокружение отмечено у 6 больных после просидола, у 2 - после

промедола и у 4 - после фентанила.

Болюсное внутривенное введение не разведенного просидола привело к

выраженному угнетению дыхания у 2 из 6 больных, снижению систолического

артериального давления (САД) более чем на 30% от исходного у 3 больных в

связи с чем, в дальнейшем просидол для внутривенного введения разводили

физиологическим раствором.

Результаты исследования гемодинамики и КЩС через 30 минут после

введения препаратов приведены в ІТаблице 6І. Эти же показатели у больных 2

группы регистрировались через 10 минут после введения препаратов.

Таблица 6

Гемодинамика и КЩС при внутримышечном (1 группа) и вутривенном (2 группа)

введении наркотических анальгетиков для премедикации

|Чд, мин |16+2 |14,1+2 |14,2+2 |14,1+2 |10,3+4 |13,7+1 |12,1+1 |

|ЧСС, мин |84+8 |80,6+2 |82,3+4 |78,7+2 |72,1+3 |78,6+2 |70,1+4 |

|САД, мм рт. |115+9 |112,6+5|114,1+7|112+8 |105,3+4 |112,8+3 |110,7+4 |

|ДАД, мм рт. |63+5 |60,4+4 |61,2+5 |64,3+3 |59,1+3 |60,6+2 |65,8+3 |

|Рv02 мм рт. |82+3 |80,6+3 |81,7+3 |80,4+4 |77,1+3 |80,9+5 |78,1+4 |

|РvС02 мм рт. |37+2 |39,4+4 |38,7+4 |38,3+3 |42,1+4 |39,5+5 |41,7+4 |

|ВЕ |-1,2 |-1,5 |-1,4 |-1,5 |-2,3 |-2,0 |-2,1 |

Анализируя данные гемодинамики существенных изменений показателей ЧСС,

САД, ДАД по сравнению с исходными данными не наблюдалось. Показатели ЧДД и

КЩС также не менялись.

С целью исследования анальгетического эффекта просидола в премедикации,

сенсометрия выполнена у 58 больных.

Результаты термо - и электросенсометрии представлены в ІТаблице 7І.

Таблица 7

Результаты сенсометрии при внутримышечном введении наркотических

анальгетиков

|ПО, С° |40,7+1,2 |41,4+2,1 |41,7+2,4 |41,0+1,8 |

|ПБ, С° |42,1+1,4 |44,2+1,9 |44,1+0,8 |45,8+1,4 |

|ВБ, С° |42,9+1,6 |44,7+1,3 |44,9+1,2 |45,9+1,5 |

|ПО, сек |14,3+2,1 |16,8+1,9 |15,3+1,1 |17,2+2,1 |

|ПБ, сек |18,4+2,0 |20,1+0,8 |18,9+1,2 |21,4+2,6 |

|ВБ, сек |23,7+1,5 |24,1+1,8 |19,6+0,7 |21,7+1,4 |

|ПО, мА |0,72+0,13 |1,2+0,21 |0,94+0,18 |1,7+0,51 |

|ПБ, мА |1,56+0,11 |2,74+0,64 |1,25+0,15 |2,96+0,24 |

Полученные нами результаты термо - и электросенсометрии

свидетельствовали о способности всех анальгетиков увеличивать пороги

чувствительности при их назначении в премедикацию. В наибольшей степени

повышаются пороги ощущений и боли, которые зависят от функционального

состояния рецепторного и антиноцептивного звеньев механизма формирования

боли. Менее значимо изменяется порог выносливости боли, в формировании

которого основную роль играет психоэмоциональная сфера.

По эффективности, в качестве средств для премедикации препараты

расположились следующим образом:

фентанил > просидол > промедол.

Следует отметить способность просидола в большей степени, чем другие

препараты снижать АД, что делает его предпочтительней у больных с

артериальной гипертензией. В то же время большая вероятность угнетения

дыхания ограничивает его применение у ослабленных больных, больных пожилого

и старческого возраста, а также при патологии со стороны органов дыхания.

Таким образом, по всей совокупности полученных данных, можно

заключить, что внутримышечное введение просидола в дозе 10 мг позволяет

обеспечить адекватную медикаментозную предоперационную подготовку больных в

70 % случаев без существенного влияния на функцию внешнего дыхания.

Возможной причиной неадекватной премедикации с применением просидола

является, повышенная личностная тревожность больного. Для успешной

премедикации в таких случаях необходимо повысить дозу просидола до 20 мг,

либо использовать комбинированные ( с производными бензодиазепинов ) схемы

предоперационной подготовки.

4.2 Применение просидола в качестве компонента общей анестезии

Просидол применен фракционно - болюсно внутривенно при 219 операциях:

35 - общехирургического профиля, 60 - при операциях на магистральных

сосудах, 69 - на легких, 28 - с использованием микрохирургической техники,

27 - при сердечных операциях в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Во всех наблюдениях период подготовки пациентов к операции был

унифицирован. Стандартная премедикация, состоявшая из назначения 142 мкг/кг

просидола была проведена во всех наблюдениях и обеспечивала состояние

полного психоэмоционального покоя.

Индукция в наркоз была неодинаковой в различных группах больных. Были

изучены три комбинированные методики вводного наркоза. В 1-ом варианте

индукция была осуществлена последовательным внутривенным введением

просидола в дозе 10 мг в сочетании с тиопенталом натрия в дозе 3-5 мг/кг,

миоплегия проводилась листеноном в дозе 2-2,5 мг/кг массы тела с

последующей интубацией трахеи; ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции

аппаратом РО-6.

Во 2-ом варианте при всех прочих равных условиях дозирования,

последовательности введения препаратов - тиопентал натрия был заменен на

седуксен в дозе 0,5 мг/кг массы тела.

3-й вариант комбинированной внутривенной индукции от ранее приведенных

методик отличался тем, что на фоне введения просидола в дозе 10 мг вводили

седуксен в дозе 10 мг и калипсол в дозе 1,5-3,0 мг/кг массы тела.

Поддержание анестезии у больных с патологией брюшной полости, с

заболеваниями легких и с заболеваниями сосудов нижних конечностей проводили

дробным введением просидола в дозе 10 мг при увеличении ЧСС, САД, ДАД более

чем на 15-20% от исходного уровня. ИВЛ проводили кислородно-закисной смесью

в соотношении 1:1, 1:2. Миорелаксация проводилась ардуаном (0,07

мкг/кг/ч).При такой анестезии следующую инъекцию просидола осуществляли при

увеличении более чем на 15-20% от исходных, в среднем через 20-30 минут.

Последняя инъекция просидола была за 30-40 минут до окончания операции.

Расход просидола в этих группах больных в среднем составил 200-300

мкг/кг/ч.

Поддержание анестезии у больных оперированных, по поводу, врожденных и

приобретенных пороков сердца, в условиях искусственного кровообращения,

требующих глубокой центральной анестезии, осуществляли дробным,

внутривенным введением просидола в дозе 10 мг, расход препарата у этих

больных составил в среднем 760±230мкг/кг/ч. Как правило, доза введения

препарата к моменту подключения искусственного кровообращения удваивалась.

ИВЛ проводили также кислородно-закисной смесью в соотношении 1:1, 1: 2.

Наряду с этим больным внутривенно капельно вводили тиопентал натрия в дозе

3-5 мг/кг/ч. Миоплегия проводилась ардуаном в дозе 0,07 мкг/кг/ч.

В момент травматичных этапов операции просидол в дозе 10 мг вводили

дополнительно даже если показатели гемодинамики существенно не менялись.

Таким этапом при микрохирургических операциях считали выделение сосудисто-

нервного пучка, при операциях на органах брюшной полости-манипуляции на

висцеральной брюшине, ангиохирургических - пережатие магистральных сосудов,

кардиохирургических-стернотомию, пульмонологических - выделение корня

легкого.

Клиническая картина.

После введения расчетной дозы просидола, на фоне предварительного

введения диазепама и, - или тиопентала натрия наступало выключение сознания

без эмоционального дискомфорта и возбуждения. Дыхание было равномерным.

Кожные покровы розовые, сухие и теплые на ощупь. Зрачки умеренно сужены,

центрально фиксированы. Реакция на свет сохранена.

Введение просидола во время индукции при дозе 0,142 мг/кг вызывало

седацию больного, снижение реакции на болевые и звуковые раздражения, у

некоторых больных отмечалось угнетение дыхания. Бронхоспазма или

затруднения проведения ИВЛ, даже у больных с сопутствующим астматическим

бронхитом или бронхиальной астмой не было выявлено, что убедительно

подтверждает отсутствие влияние препарата на бронхиальное сопротивление. В

ответ на интубацию трахеи АД, ЧСС практически не изменялось, т.е.

применение просидола в сочетании с другими препаратами при индукции не

вызывало гипердинамической реакции на интубацию трахеи.

Течение анестезии с использованием просидола, как в сочетании с

ингаляционными анестетиками, так и с внутривенными анестетиками

характеризовалось стабильностью гемодинамики, что проявлялось

несущественным снижением АД и ЧСС.

Период пробуждения проходил, как правило, гладко. Больные после

пробуждения в течении 3-4 часов не требовали обезболивания. При дыхании

через интубационную трубку, пациенты на вопрос Імешает ли трубка ? І- почти

все отвечали отрицательно.

В ответ на экстубацию не наблюдали выраженной гипердинамической

реакции. Это свидетельствует об аналгетической эффективности просидола. По

окончании операций на сердце и легких, в зависимости от объема операции,

тяжести исходного состояния, интраоперационной кровопотери, переводили в

отделение интенсивной терапии для проведения продленной ИВЛ. Сохранение у

больных остаточного гипнотического и анальгетического эффектов анестезии

позволяет легко синхронизировать их с дыхательным аппаратом.

Послеоперационный период не сопровождается какими-либо галлюцинациями

или психотическими явлениями.

В качестве иллюстрации, отражающей адекватность проведения общей

анестезии, с использованием просидола как средства обеспечения аналгезии

приводим описание и сами анестезиологические карты.

Пример 1 (карта 1)

Больной Б-ов С.И., 45 лет. № истории болезни 1426. Диагноз: язвенная

болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки. Вес больного 78 кг, рост 182 см.

Вечерняя премедикация, накануне операции, включала в себя 2 таблетки

диазепама и 1 таблетку димедрола, утренняя премедикация, за 30 минут до

операции - 10 мг просидола, 20 мг димедрола, 0,5 мг атропина.

Больной был доставлен в операционную в состоянии эмоционального покоя.

Исходное АД - 120/70 мм рт ст, ЧСС 88 ударов в 1 мин. Индукция в наркоз:

тиопентал натрия 400 мг, просидол 10 мг, листенон 160 мг. Интубация трахеи

трубкой № 9 с манжеткой, гемодинамика оставалась стабильной АД-110/70 мм рт

ст, ЧСС 76 ударов в 1 минуту. ИВЛ проводили в режиме умеренной

гипервентиляции, по полуоткрытому контуру респиратором РО-6, кислородно-

закисной смесью NO2 : O2 = 1:1. Аналгезию проводили внутривенным дробным

введением просидола в общей дозе 40 мг. Миоплегия проводилась ардуаном в

дозе 6 мг.

Внутривенно капельно больному введено: физиологический раствор 500 мл,

5% декстроза 500 мл, раствор Рингера 400 мл, свежезамороженная плазма 200

мл; всего 1500 мл.

Гемодинамика во время операции и наркоза была стабильная: АД 110/70,

115/70, 120/80 мм рт ст, ЧСС 76-82 удара в 1 минуту. Общее время операции

составило 85 минут. Больной проснулся на операционном столе и на

самостоятельном дыхании, через интубационную трубку переведен в отделение

интенсивной терапии, где через 40 минут на фоне ясного сознания,

адекватного мышечного тонуса и дыхания - экстубирован.

Пример 2 (карта 2)

Больной И-ов Н.Г. 68 лет. № истории болезни 134. Диагноз: синдром

Лериша. Вес больного 84 кг, рост 178 см. Вечерняя премедикация, накануне

операции, включала в себя 2 таблетки диазепама и 1 таблетку димедрола,

утренняя премедикация, за 30 минут до операции - 10 мг просидола, 20 мг

димедрола, 0,5 мг атропина.

Больной был доставлен в операционную в состоянии эмоционального покоя.

Исходное АД - 160/90 мм рт ст, ЧСС 92 удара в 1 мин. Индукция в наркоз:

седуксен 40 мг, просидол 10 мг, листенон 180 мг. Интубация трахеи трубкой №

9 с манжеткой, гемодинамика после вводного наркоза стабилизировалась АД-

130/80 мм рт ст, ЧСС 82 удара в 1 минуту. ИВЛ проводили в режиме умеренной

гипервентиляции, по полуоткрытому контуру респиратором РО-6, кислородно-

закисной смесью NO2:O2 = 2:1. Аналгезию проводили внутривенным, дробным

введением просидола в общей дозе 70 мг. Внутривенная анестезия - седуксен

30 мг. Миоплегия проводилась ардуаном в дозе 8 мг.

Внутривенно, капельно, больному введено: физиологический раствор 500 мл, 5%

декстроза 500 мл, раствор Рингера 400 мл, свежезамороженная плазма 200 мл,

эритроцитарная масса 230 мл, раствор бикарбоната натрия 150 мл; всего 1980

мл.

Гемодинамика во время операции и наркоза была стабильная: АД 140/80,

130/80, 120/70 мм рт ст, ЧСС 72-84 ударов в 1 минуту. Общее время операции

составило 205 минут. Больной проснулся на операционном столе, но, учитывая

тяжесть оперативного вмешательства, переведен в отделение интенсивной

терапии на ИВЛ.

Пример 3 (карта 3)

Больная Р-ова П.Р., 42 лет. № истории болезни 345. Диагноз: эхинококкоз

правого легкого. Вес больной 62 кг, рост 166 см. Вечерняя премедикация,

накануне операции, включала в себя 2 таблетки диазепама и 1 таблетку

димедрола, утренняя премедикация, за 30 минут до операции - 10 мг

просидола, 20 мг димедрола, 0,5 мг атропина.

Больная была доставлена в операционную в состоянии эмоционального

покоя. Исходное АД - 120/70 мм рт ст, ЧСС 78 ударов в 1 мин. Индукция в

наркоз: седуксен 10 мг, просидол 10 мг, калипсол 120 мг, листенон 120 мг.

проводили в режиме умеренной гипервентиляции, по полуоткрытому контуру

респиратором РО-6, кислородно-закисной смесью NO2:O2 = 1:1. Интубация

трахеи трубкой № 7,5 с манжеткой, гемодинамика оставалась стабильной АД-

115/70 мм рт ст, ЧСС 78 ударов в 1 минуту. ИВЛ Аналгезию проводили

внутривенным, дробным введением просидола в общей дозе 30 мг. Миоплегия

проводилась ардуаном в дозе 4 мг.

Внутривенно, капельно, больному введено: физиологический раствор 500

мл, 5% декстроза 500 мл; всего 1000 мл.

Гемодинамика во время операции и наркоза была стабильная: АД 110/70,

115/70, 120/70 мм рт ст, ЧСС 76-82 удара в 1 минуту. Общее время операции

составило 70 минут. Больная проснулась на операционном столе и на

самостоятельном дыхании через интубационную трубку переведена в отделение

интенсивной терапии, где через 1 час на фоне ясного сознания адекватного

мышечного тонуса и дыхания - экстубирована.

В качестве, иллюстрации, отражающей адекватность проведения общей

анестезии, с использованием просидола, как средства обеспечения аналгезии

приводим сравнительное описание и анестезиологические карты с применением

промедола и фентанила у больных с язвенной болезнью желудка и луковицы

двенадцатиперстной кишки.

Пример 4 (карта 4)

Больной К-ов А.Ю., 51 года, № истории болезни 785. Диагноз: язвенная

болезнь желудка. Вес больного 85 кг, рост 182 см. Вечерняя премедикация,

накануне операции, включала в себя 2 таблетки диазепама и 1 таблетку

димедрола, утренняя премедикация, за 30 минут до операции - 20 мг

промедола, 20 мг димедрола, 0,5 мг атропина.

Больной был доставлен в операционную в состоянии эмоционального покоя.

Исходное АД - 140/80 мм рт ст, ЧСС 84 ударов в 1 мин. Индукция в наркоз:

тиопентал натрия 300 мг, промедол 20 мг, листенон 170 мг. Интубация трахеи

трубкой № 8,5 с манжеткой, гемодинамика после интубации АД-150/90 мм рт ст,

ЧСС 92 удара в 1 минуту. ИВЛ проводили в режиме умеренной гипервентиляции,

по полуоткрытому контуру респиратором РО-6, кислородно-закисной смесью

NO2:O2=1:1. Аналгезию проводили внутривенным, дробным введением промедола в

общей дозе 60мг. Миоплегия проводилась ардуаном в дозе 6 мг.

Внутривенно, капельно больному введено: физиологический раствор 500 мл,

5% декстроза 500 мл, полиглюкин 400 мл, свежезамороженная плазма 220 мл;

всего 1620 мл.

Гемодинамика во время операции и наркоза: АД 140/80, 150/90, 160/90 мм

рт ст, ЧСС 86-92 удара в 1 минуту. Общее время операции составило 90 минут.

Больной в стадии медикаментозного сна переведен, на ИВЛ, в отделение

интенсивной терапии, где через 1 час на фоне ясного сознания адекватного

мышечного тонуса и дыхания - экстубирован.

Пример 5 (карта 5)

Больной М-ов К.О., 54 года. № истории болезни 369. Диагноз: язвенная

болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки. Вес больного 78,5 кг, рост 178

см. Вечерняя премедикация, накануне операции, включала в себя 2 таблетки

диазепама и 1 таблетку димедрола, утренняя премедикация, за 30 минут до

операции - 20 мг промедола, 20 мг димедрола, 0,5 мг атропина.

Больной был доставлен в операционную в состоянии эмоционального покоя.

Исходное АД - 160/80 мм рт ст, ЧСС 78 ударов в 1 мин. Индукция в наркоз:

тиопентал натрия 250 мг, фентанил 0,1 мг, листенон 150 мг. Интубация трахеи

трубкой № 9 с манжеткой, гемодинамика после интубации АД-125/70 мм рт ст,

ЧСС 80 ударов в 1 минуту. ИВЛ проводили в режиме умеренной гипервентиляции,

по полуоткрытому контуру респиратором РО-6, кислородно-закисной смесью

NO2:O2=1:1. Аналгезию проводили внутривенным, дробным введением фентанила в

общей дозе 0,5 мг. Миоплегия проводилась ардуаном в дозе 5 мг.

Внутривенно капельно больному введено: физиологический раствор 500 мл,

5% декстроза 500 мл, раствор Рингера 400 мл, свежезамороженная плазма 200

мл; всего 1600 мл.

Гемодинамика во время операции и наркоза: АД 130/80, 120/70 мм рт ст,

ЧСС 78-84 удара в 1 минуту. Общее время операции составило 95 минут.

Больной проснулся на операционном столе, на самостоятельном дыхании через

интубационную трубку переведен в отделение интенсивной терапии, где через

45 минут на фоне ясного сознания адекватного мышечного тонуса и дыхания -

экстубирован.

Исследования показали, что аналгетический эффект просидола не хуже, чем

у известных наркотических аналгетиков (промедол, фентанил). По сравнению с

промедолом просидол обладает более выраженным аналгетическим эффектом. Эти

наблюдения являются свидетельством мощной анестезиологической защиты

создаваемой сочетанием просидола с седуксеном, тиопенталом натрия,

дроперидолом, закисью азота, а также указывает на адекватный уровень

анестезии (стабильность гемодинамики в наиболее травматичные этапы

операции) и выраженную аналгетическую активность препарата.

Результаты исследования показали, что при всех трех вариантах вводного

наркоза гемодинамические показатели (САД, ДАД, ЧСС, ЦВД ) и метаболизма

(показатели КЩС и газов крови, содержание глюкозы в плазме крови ) были в

пределах нормы.

Основные клинические, физиологические и биохимические признаки

адекватности анестезии свидетельствовали о достаточно надежной защите

организма. В ІТаблице 8І приведены основные показатели, характеризующие

адекватность анестезии на травматичном этапе операции.

Таблица 8

Показатели адекватности внутривенной комбинированной анестезии просидолом

|Показатель |Исход. |На травматичном этапе операции |

| |Знач. | |

| | |1 |2 |3 |4 |5 |

|Кожно-рект. градиент т-ры|6,2+1,4 |8,2+1,7 |7,1+1,2 |5,2+1,2 |8,2+1,3 |6,7+2,0|

|С° | | | | | | |

|ЧСС, мин |85,7+ |88,4+14 |77,9+21 |92,1+19 |87,1+34 |92,1+ |

| |19 | | | | |21 |

|САД, мм рт.ст. |126,4+ |109,1+ |112,7+18 |136,1+22 |104,2+ |112,3+ |

| |28 |20 | | |21 |16 |

|ДАД, мм рт.ст. |84,3+23 |78,7+19 |80,8+16 |88,3+24 |62,7+21 |72,6+18|

|Индекс напряжения усл.ед.|210+64 |166+32 |120+40 |216+77 |189+60 |174+37 |

|СИ, л/мин м2 |- |- |- |2,4+03 |1,8+0,4 |- |

|ОПСС, кПа/с л |- |- |- |181+21 |260+43 |- |

|ПО2, мл/мин |- |- |- |184,6+28 |197,2+ |- |

| | | | | |30 | |

|Глюкоза плазмы ммоль/л |6,4+1,5 |5,9+1,6 |6,7+2,0 |6,1+2,2 |8,4+2,0 |6,0+1,4|

|РvО2, мм рт.ст. |38,2+6 |39,1+1 |34,6+7,1 |41,6+8,0 |38,7+6 |31,3+9 |

|РvСО2, мм рт.ст. |28,7+8 |27,4+6 |29,7+8 |34,6+6 |29,8+5 |43,2+7 |

|ВЕ |3,2+0,6 |4,7+1,3 |4,2+3,1 |5,0+3,6 |5,2+2,6 |2,4+1,1|

Динамика показателей кровообращения и газообмена, потребления кислорода

на этапах операции существенно не отличались от аналогичной при операциях в

условиях центральной аналгезии промедолом или фентанилом. Расход просидола

в среднем составил 200-300 мкг/кг/ч; при кардиохирургических операциях,

требующих глубокой центральной анальгезии -760+230 мгк/кг/ч.

Обнаружено, что в большинстве случаев клиника просидоловой анестезии не

отличается от анестезии с применением фентанила. Первое введение просидола

сопровождалось более значительным снижением ДАД и ОПСС, по сравнению с

фентанилом. По ходу операции и, особенно на ее травматичном этапе,

происходило достоверное увеличение этих показателей с превышением на 15-20%

от исходного уровня. У больных контрольной группы ДАД и ОПСС сохранялись

более стабильными. Не обнаружено различий в динамике САД, СИ у исследуемых

больных.

Фентаниловая анестезия характеризовалась более значительным уменьшением

ЧСС на этапе индукции и более частым развитием субкомпенсированного

метаболического ацидоза, особенно во время согревания перфузата. На этом

этапе происходило значительное повышение содержание глюкозы в плазме крови.

Фентаниловая анестезия сопровождалась меньшим уровнем гипергликемии.

Существенных различий в динамике билирубина, азотистых шлаков,

электролитов, гепато- и кардиоспецифических ферментов у исследуемых групп

больных отмечено не было. Почасовой диурез у больных опытной группы

составил 88,5 + 20, 3 мл/час; контрольной - 97,5 + 22,9 мл/час (р>0,05).

В большинстве случаев пробуждение наступало на операционном столе,

происходило быстрое восстановление сознания - 4 - 6 часов, самостоятельного

дыхания - 7 - 10 часов, что существенно не отличалось от общепринятой при

таких операциях центральной анальгезии фентанилом.

У 2-х больных, несмотря на повторное 3-х кратное введение просидола до

10 мг, не удалось предотвратить гемодинамических нарушений, характерных для

стресс - реакции, что потребовало перехода на центральную аналгезию

фентанилом. Серьезных осложнений, связанных с применением просидола, в

обследованной группе больных не было. У 3-х больных имела место

артериальная гипотензия, у 2-х больных - брадикардия, у 2-х - продленное

апноэ. Во всех случаях эти нарушения были коррегированны общепринятыми

методами. Аллергических реакций при введении препарата не отмечалось.

Просидол надежно защищает организм от различных факторов хирургической

агрессии, что позволяет рекомендовать его в качестве аналгетического

компонента общей анестезии.

Изученные комбинированные методики индукции в наркоз и методика

поддержания общей анестезии с использованием, в качестве аналгетического

компонента, просидола, демонстрируют правомочность каждой из них вследствие

адекватной защиты пациентов в период вводного наркоза. Удовлетворительные

эффекты 3-х вариантов индукции, по данным сравнительного гемодинамического

исследования, однозначно свидетельствуют о целесообразности их клинического

применения.

4.3 Применение просидола для лечения послеоперационного болевого

синдрома

Для этих целей препарат применяли у 115 больных; у 108 больных просидол

вводили внутримышечно в виде 1% раствора по 1 мл, у 7 больных -

сублингвально в таблетках по 0,025 г. Препарат применяли по двум вариантам:

1. по требованию больного при возникновении боли (у 84 больных);

2. профилактически, каждые 6 часов.

Для оценки состояния в прцессе исследования отмечали наличие и характер

жалоб, уровень сознания, состояние кожных покровов, интенсивность боли.

Интенсивность боли (ИБ) и эффективность обезболивания оценивали по

клиническим критериям с применением 5-балльной аналого - визуальной шкалы

оценки боли (ВАШ), (0 - нет боли, 1-слабая боль, 2 - умеренная боль, 3 -

сильная боль, 4 - непереносимая боль), степень устранения боли (СУБ) в

определенные сроки после назначения препарата (5, 10, 20, 40, 60, 90 и

т.д. минут).

Динамику гемодинамических показазателей регистрировали с помщью

мобильного диагностического монитора PROPAQ 106 EL фирмы «Protocol syst.

Inc.» (США). Фиксировали величину АД (систолическое, диастолическое), ЧСС,

регистрировали ЭКГ в 3 стандартных отведениях. Визуально всем больным

проводили подсчет частоты дыхательных движений (ЧДД). Измерения проводили

до введения аналгетика (исходный уровень) и через 5, 15, 30, 60 минут

после его введения.

У 12 больных оперированных на органах брюшной полости и у больных после

ангиохирургических операций осуществляли вариационную пульсографию (по

Р.М.Баевскому) при помощи оригинального микропроцессорного устройства,

позволяющего проводить математический анализ ритма сердца (МАРС) с цифровой

индикацией вариационного размаха (х), индекса напряжения (ИН), моды,

амплитуды моды, средней ЧСС. Эти показатели отражают степень активации

симпатической и парасимпатической нервных систем. Результаты исследования

приведены в ІТаблице 9І.

Таблица 9

Эффективность просидола (1) и промедола (2) в качестве

послеоперационного обезболивания

|Показатель |Время от момента введения, мин |

| |10 |20 |40 |60 |90 |

| |1 |2 |1 |2 |1 |2 |1 |2 |1 |2 |

|Интенсивность |4|0 |0 |0 |0 |0 |0 |0 |0 |0 |0 |

|боли, | |18 |9 |5 |7 |2 |4 |2 |4 |3 |7 |

|баллы |3|60 |20 |44 |13 |13 |10 |10 |15 |12 |20 |

|(количество | |30 |4 |46 |10 |57 |12 |60 |10 |68 |6 |

|больных) |2|0 |0 |13 |4 |36 |8 |36 |5 |25 |1 |

| | | | | | | | | | | | |

| |1| | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | |

| |0| | | | | | | | | | |

|ИН, усл.ед. |306+ |354+ |214+ |310+|226+|288+ |261+|340+|180+ |346+ |

| |20 |31 |21 | |35 |44 |24 | |30 |32 |

| | | | |48 | | | |27 | | |

|х, мсек |171+ |158+ |190+ |163+|198+|171+ |187+|164+|180+ |160+ |

| |54 |41 |42 | |23 |33 |28 | |31 |24 |

| | | | |40 | | | |32 | | |

|ЧСС ср., мин |92+ |90+8 |88+7 |88+ |87+4|88+6 |88+9|90+ |88+ |90+ |

| |12 | | |11 | | | |8 |4 |9 |

Примечание: промедол вводили 34 больным оперированным на органах

брюшной полости и магистральных сосудах.

Обращает внимание, что обезболивающий эффект начинается на 10-й минуте

после внутримышечного введения просидола, достигает максимума на 20-40

минуте и уменьшается через 1,5 часа после введения. Это подтверждается

динамикой интенсивности боли и показателей МАРС. Из «Таблицы» 10 видно, что

у 33% больных удалось полностью купировать болевой синдром (отличный

результат), причем у 25% больных боли не возобновлялись в течение 2 часов

после введения; у 56% больных произошло значительное (на 2 балла) снижение

ИБ (хороший результат); у 9% больных боль уменьшилась на 1 балл

(удовлетворительный результат); и у 2 больных эффекта от просидола не было.

По сравнению с промедолом эти данные выглядят следующим образом -ІТаблица

10І.

Таблица10

Сравнительная характеристика просидола и промедола при проведении

послеоперационной анальгезии.

|Результат |Просидол |Промедол |

|Отличный |13 (33%) |8 (24%) |

|Хороший |22 (56%) |12 (35%) |

|Удовлетворительный | 4 (9%) |10 (29%) |

|Нет эффекта | 2 (2%) |4 (12%) |

То есть, промедол в меньшей степени, чем просидол, купирует

послеоперационный болевой синдром, что подтверждается более высоким числом

неэффективных аналгезий, меньшим числом отличных и хороших результатов,

более поздним наступлением эффекта и ранним восстановлением болевого

синдрома. В отличие от просидола, после введения промедола только у 1 из 34

больных произошло стойкое, более 2-х часов, купирование боли.

При введении просидола по требованию средний расход препарата составил

29,4+12,0 мг/сут., с преимущественно хорошим эффектом; при плавном введении

- 4 раза в сутки - также удалось достичь хороших результатов, однако при

более высоких дозах - 40 мг/сут. В послеоперационном периоде при применении

просидола, парезы кишечника имели место у 10 больных, атония мочевого

пузыря у 16 больных, гиповентиляционный синдром - у 2 больных. Количество и

структура этих осложнений не отличается от других видов послеоперационной

анальгезии.

Таким образом, учитывая полученные данные при использовании просидола,

в качестве препарата для послеоперационного обезболивания, можно заключить,

что внутримышечное введение его в дозе 10 мг (0,12 мг/кг массы тела)

позволяет обеспечить адекватное обезболивание в послеоперационном периоде,

с небольшим количеством побочных эффектов.

Данные исследования изменений показателей систолического артериального

давления (САД мм рт ст), диастолического (ДАД мм рт ст), частоты

дыхательных движений (ЧДД в 1 мин) до и после введения наркотических

аналгетиков представлены в (Таблице 11(.

Таблица 11

Показатели системной гемодинамики и дыхания при обезболивании

промедолом и просидолом

|аналгетик |показатель |исх.знач. |10 |20 |40 |60 |

|просидол |САД |140(4 |125(5 |110(5 |120(5 |130(2 |

|промедол |САД |140(4 |140(4 |130(5 |130(5 |145(5 |

|просидол |ДАД |90(5 |90(5 |80(5 |80(2 |85(5 |

|промедол |ДАД |95(5 |95(5 |90(5 |90(5 |95(5 |

|просидол |ЧДД |24 |19 |18 |18 |20 |

|промедол |ЧДД |22 |22 |18 |22 |24 |

4.4 Применение просидола для лечения хронических болевых синдромов

В основном осуществляли внутримышечное введение препаратов у больных с

поражением магистральных сосудов, т.е. имеющих боли ишемического

происхождения (35 больных). Просидол вводили 1 раз в сутки. Контрольной

группой служили 35 аналогичных больных, которым вводили промедол. У 3

больных со злокачественными опухолями легких (1) и желудочно-кишечного

тракта (2) просидол применяли сублингвально в течение 2-3 месяцев.

Обследование проводили также, как в группе больных с послеоперационным

болевым синдром -ІТаблица 12І

Таблица 12

Эффективность просидола (1) и промедола (2) при лечении хронического

болевого синдрома у больных с окклюзионными поражениями магистральных

сосудов

|Показатель |Время от момента введения, мин |

| | 10 | 20 | 40 | 60 | 90 |

| |1 |2 |1 |2 |1 |2 |1 |2 |1 |2 |

|Интенсивность |4|2 |1 |1 |1 |0 |1 |0 |1 |1 |1 |

|боли, | |9 |12 |7 |10 |4 |8 |3 |8 |3 |9 |

|баллы |3|24 |22 |21 |21 |10 |20 |8 |19 |22 |20 |

|(количество | |1 |0 |5 |3 |9 |2 |7 |5 |7 |3 |

|больных) |2|0 |0 |1 |0 |12 |12 |17 |3 |12 |2 |

| | | | | | | | | | | | |

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5