Литература - Неврология (учебник)

Литература - Неврология (учебник)

Наличие последней многие авторы склонны рассматривать как

дифференциальнодиагностический признак нейрогенного и гемор-

рагического шока. Инфузионная терапия нейрогенного шока

должна носить очень продуманный и взвешенный характер, иначе

существует прямая угроза перегрузки малого круга кровообра-

щения с развитием легочных осложнений. Поэтому следует приз-

нать обоснованной точку зрения Н.А. Краузе (1987) об обосно-

ванности применения вазопрессоров до восстановления призна-

ков афферентной иннервации, что, по ее данным, наблюдается к

- 361 -

исходу 15 суток.

Необходимо особо подчеркнуть, что нейрогенный шок - это

единственный вид травматического шока, при котором длитель-

ное применение вазопрессоров носит обоснованный характер.

Истечение ликвора из поврежденного дурального мешка при

травмах позвоночника встречается в 3-5% случаев. При закры-

тых травмах истечение ликвора в мягкие ткани (внутренняя или

скрытая ликворея) существенного значения не имеет и в боль-

шинстве случаев прекращается спонтанно. Более грозной явля-

ется ликворея во внутренние полости ( грудную, брюшную ) при

сочетанных травмах. Рассчитывать на самостоятельную ее лик-

видацию в большинстве случаев не приходится и возникает не-

обходимость в целенаправленной операции. При открытых пов-

реждениях столь же часто наблюдается как наружная ликворея

через раневой канал, так и внутренняя ликворея. Следует под-

черкнуть, что диагностика ликвореи в большинстве случаев

достаточно сложна и требует специальных методик. Оптимальнее

всего миелография позитивными контрастными веществами; при

невозможности можно прибегнуть к субарахноидальному введению

водного раствора метиленового синего. Следует помнить о воз-

можности развития внутренней ликвореи, тогда целенаправлен-

ная диагностика принесет ранний желаемый результат. В то же

время следует подчеркнуть, что ликворея при ранениях спинно-

го мозга чрезвычайно редко является причиной коллапса желу-

дочков и усугубления спинального шока. Подобные наблюдения

описаны и наблюдались нами при ранениях терминального отдела

спинного мозга с дефектом мягких тканей и обильным истечени-

ем ликвора.

- 362 -

Кровопотеря является специфическим осложнением ранений

позвоночника. Диагностика ее должна носить максимально ран-

ний характер с последующим столь же ранним замещением. При

невосполненной кровопотере течение спинального шока у ране-

ных приобретает особо злокачественный характер, а угроза

развития всех видов осложнений резко возрастает. По мнению

H.Hardway (1976), анализировавшего опыт оказания помощи

17776 раненым во Вьетнаме, до 73% раненных в позвоночник

нуждаются в гемотрансфузионной терапии, что дает самый высо-

кий процент нуждаемости в переливаниях крови среди всего

нейрохирургического контингента раненых. В значительной сте-

пени это может быть объяснено и сочетанным характером совре-

менных огнестрельных ранений и сокращением сроков эвакуации,

в связи с чем раненые, ранее погибавшие на поле боя, в нас-

тоящее время все же попадают на этапы медицинской эвакуации.

В литературе описывается угроза развития воздушной эмбо-

лии при ранениях позвоночника и в ходе операций на нем. В

качестве причины рассматривается повреждение межпозвоночных

и эпидуральных вен. В отдельных случаях наблюдается остро

развивающаяся воздушная эмболия с глубоким падением сердеч-

ной деятельности и почти неизбежным быстрым летальным исхо-

дом. В других случаях описывают более медленное ее развитие

с той же клиникой и тем же исходом. Специфические лечебные

мероприятия отсутствуют, профилактически рекомендуются щадя-

щие манипуляции на околопозвоночных структурах в ходе опера-

ции.

- 363 -

Осложнения паравертебральные.

Паравертебральные осложнения развиваются при огнестрель-

ных, реже колото-резаных ранениях, а также при закрытых

травмах позвоночника.

Паравертебральное кровоизлияние - раннее осложнение преи-

мущественно огнестрельных ранений. Течение может быть бес-

симптомным. В ряде случаев возникают корешковые боли. При

поражениях в грудном и поясничном отделах возможно развитие

синдрома псевдоперитонита, что является причиной ошибочных

лапаратоний. Рентгенологически может определяться расширение

тени паравертебральных тканей, что чаще отмечается в шейном

отделе. Лечение симптоматическое, прогноз благоприятный.

Нагноение раневого канала. Развивается спустя 5-7 дней

после ранения и характеризуется ознобом, лихорадкой, отеком

и гиперемией краев раны, истечением серозно-гнойного отделя-

емого из нее, нейтрофильным лейкоцитозом, ухудшением общего

состояния пострадавшего. Возможны корешковые боли. При исс-

ледовании микрофлоры доминируют различные штаммы стафилокок-

ков, реже анаэробы.

Паравертебральный абсцесс формируется при наличии ино-

родных тел ( костные, реже металлические осколки, обрывки

одежды, гематомы ) вблизи позвоночника вследствие неради-

кальной хирургической обработки или в связи с задержкой ее.

Клиника напоминает нагноение раневого канала. При упорном

затяжном течении возможно формирование гнойных свищей. Рент-

генологически могут определяться паравертебрально располо-

женные инородные тела, а при фистулографии -ведущие к ним

- 364 -

свищевые ходы.

Лечение - оперативное. Своевременно предпринятое широкое

рассечение раневого канала, удаление инородных тел и костных

отломков, некрэктония, адекватное дренирование в сочетании с

полноценной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией

делают прогноз благоприятным.

Своеобразной разновидностью паравертебральных абсцессов

являются гнойные натечники, вызванные остеомиелитом позвон-

ков. На первом месте среди них натечники, обусловленные ту-

беркулезным спондилитом. Клинически преобладают симптомы

хронического гнойного поражения: интоксикация, умеренный

нейтрофильный лейкоцитоз, субфебрильная лихорадка с эпизоди-

ческими гектическими размахами, отчетливая локальная болез-

ненность при перкуссии остистых отросков на уровне пораже-

ния. Рентгенологически наряду с симптомами остеомиелита оп-

ределяется округлая паравертебральная тень. В этих случаях

хирургическое опорожнение и дренирование гнойной полости не-

достаточно: необходима полноценная секвестрэктония, предпоч-

тительнее передним доступом, возможен и одномоментный корпо-

родез аутокостью. В послеоперационном периоде необходима

длительная антибактериальная терапия, по показаниям -специ-

фическая. При полноценном своевременном лечении прогноз бла-

гоприятный.

9.2.Гнойные осложнения со стороны

спинного мозга и его оболочек

Являются относительно частыми осложнениями преимуществен-

- 365 -

но огнестрельных ранений позвоночника.

Гнойный менингит ( общий спинальный ) характеризуется ти-

пичной для цереброспинального менингита клиникой: бурное на-

чало с высокой лихорадкой, выраженным менингеальным синдро-

мом, нейтрофильным лейкоцитозом. При генерализации процесса

типичны сильные головные боли, нарушения сознания, парезы

черепномозговых нервов, падение гемодинамики. Диагностика

затруднена при наличии синдрома полного нарушения проводи-

мости спинного мозга, наличии очагов гнойного поражения, у

истощенных раненых. Бесспорным диагностическим признаком яв-

ляется получение мутного ликвора с нейтрофильным плеоцито-

зом. Важно повторное ренгенологическое исследование, позво-

ляющее выявить наличие инородных тел в позвоночном канале,

очагов остеомиелита. Лечение - полноценное консервативное с

частыми эндолюмбальными введениями антибиотиков в максималь-

ных дозах, предпочтительнее полусинтетических пенициллинов,

дезинтоксикационная, иммуностимулирующая терапия, при паде-

нии гемодинамики - гормоны. При наличии хирургических очагов

инфекции показана их хирургическая санация.Прогноз в боль-

шинстве случаев благоприятный.

Ограниченный гнойный спинальный менингит развивается на

фоне перенесенных ранений, операций, травм, связанных с пов-

реждением стенок позвоночного канала. Важное звено патогене-

за - отграничение рубцовым процессом отдельных участков су-

барахноидального пространства и скопление гноя в них. Чаще

страдает пояснично-крестцовый отдел. Основные признаки: по-

явление локальной болезненности, нарастание корешковых болей

и симптомов поражения спинного мозга, умеренные лихорадка и

- 366 -

нейтрофильный лейкоцитоз. В ряде случаев при пункции пора-

женного участка субарахноидального пространства удается по-

лучить гнойный ликвор, что является бесспорным диагностичес-

ким признаком. Роль обычной спинномозговой пункции сущест-

венно меньше, чаще определяется умеренный, порой лишь лимфо-

цитарный плеоцитоз на фоне блокады субарахноидального прост-

ранства.Принципы лечения, прогноз - аналогичны.

Гнойный эпидурит - гнойное поражение эпидурального прост-

ранства. Доминирует стафилококковая инфекция. Основной путь

распространения инфекции - гематогенный. В ряде случаев за-

болевание носит ятрогенный характер и обусловлено дефектами

перидуральной анестезии, преимущественно пролонгированной

катетеризационной. Преобладает поражение заднего эпидураль-

ного пространства. Процесс манифестируется потрясающими оз-

нобами, высокой лихорадкой, развитием локальной болезненнос-

ти при перкуссии остистых отростков на уровне поражения. Для

первой стадии характерно развитие сильных корешковых болей.

В отдельных случаях происходит осумкование очага с формиро-

ванием эпидурального абсцесса. В анализах ликвора может оп-

ределяться умеренный плеоцитоз, нередко лимфоцитарный, при

миелографии признаки блокады субарахноидального пространс-

тва. Диагноз не вызывает сомнений при получении гноя в ходе

пункции эпидурального пространства. При отсутствии адекват-

ного лечения радикулярная стадия через кратковременную ста-

дию пареза конечностей сменяется миелитической стадией с

формированием синдрома полного поперечного поражения спинно-

го мозга. При этом определяется полная блокада субарахнои-

дальных пространств, белково-клеточная диссоциация, умерен-

- 367 -

ный плеоцитоз. Лечение комплексное, основанное на раннем

оперативном вмешательстве: ламинэктомия с широким опорожне-

нием очагов и их дренированием, предпочтительнее прилив-

но-отливным, первичным глухим швом раны. В ряде случаев при

большой распространенности приходится прибегать к "лестнич-

ной" ламинэктомии, т.е. резекции дужек через одну-две. Прог-

ноз благоприятный при полноценном лечении на стадии корешко-

вых болей, в более поздних стадиях - как правило, неблагоп-

риятный.

Хронический рубцовый перидурит является частым исходом

оперативных вмешательств на образованиях позвоночного кана-

ла, перенесенных травм, ранений, гнойного эпидурита. Грубый

рубцовый процесс приводит к сдавлению и деформации дурально-

го мешка и спинальных корешков, в т.ч. и несущих корешко-

во-медуллярные артерии. Основные симптомы: стойкие локальные

и корешковые боли, нарушение функций спинного мозга, легкая

белково-клеточная диссоциация в ликворе, миелографически мо-

жет определяться блокада и деформация субарахноидальных

пространств. Особенно информативна КТ-миелография. Оператив-

ное лечение малоэффективно, предпринимается при блокаде су-

барахноидальных пространств с нарушением функций спинного

мозга, стойком корешковом болевом синдроме, в сочетании с

ранней рассасывающей терапией.

Гнойный миелит - относительно редкое осложнение преиму-

щественно огнестрельных ранений позвоночника. Важным момен-

том патогенеза является нарушение целостности твердой мозго-

вой оболочки. Метастатическое поражение встречается крайне

редко. При частичном нарушении проводимости спинного мозга

- 368 -

симптоматика нарастает бурно. В условиях полного нарушения

проводимости диагностика затруднена и основывается на оценке

общего состояния: лихорадке, умеренном нейтрофильном лейко-

цитозе, плеоцитозе. Важно наличие длительной ликвореи и ино-

родных тел в просвете позвоночного канала. Лечение комбини-

рованное - хирургическое в сочетании с энергичной антибакте-

риальной терапией. Прогноз неблагоприятный.

Абсцесс спинного мозга, субдуральный абсцесс является от-

носительно редким осложнением преимущественно проникающих

ранений. Принципы диагностики и лечения тождественны с гной-

ным миелитом. В мирное время как казуистика описываются абс-

цессы гематогенного происхождения.

9.3. Остеомиелит позвоночника

Огнестрельный остеомиелит позвоночника имеет острое,

подострое и хроническое течение. Это тяжелое осложнение ог-

нестрельной травмы позвоночника, которое при распространении

на оболочки спинного мозга может привести к смерти. Ранняя

диагностика в острой фазе остеомиелита трудна в связи с тем,

что отделение гноя и незаживающие свищи могут поддерживаться

в мягких тканях инородными телами, в том числе и неконтрас-

тыми, чаще костными фрагментами. Ранняя рентгенологическая

симптоматика остеомиелита позвоночника относительно скудна и

лишь по мере развития патологического процесса постепенно

выявляются рентгенологические признаки. Ранние рентгенологи-

ческие симптомы остеомиелита появляются через 3-4 недели

- 369 -

после травмы или ранения. Они определяются в виде нечеткос-

ти, неровности замыкающих пластинок тел позвонков, что легче

обнаруживается на прицельных снимках и при динамическом

рентгенологическом наблюдении. В последующем рентгенодиаг-

ностика огнестрельного остеомиелита позвоночника основывает-

ся на определении нарастающего остеонекроза, деструкции

костной ткани, патологической компрессии. При остеомиелите

позвоночника может развиться паравертебральный абсцесс, ко-

торый на рентгенограммах имеет картину, сходную с гематомой.

При переходе остеомиелита в подострую и хроническую фа-

зы на рентгенограммах в телах позвоночника определяется

склероз и интенсивное обызвествление передней продольной

связки, которая фактически выполняет роль надкостницы. Для

уточнения характера и распространения изменений целесообраз-

но проведение томографического исследования позвоночника.

Костный анкилоз может иметь место через 2-3 года.

9.4. Трофо-паралитические осложнения,

их профилактика и лечение.

Развитие пролежней является одним иэ основных видов

осложнений травмы позвоночника и спинного мозга. По литера-

турным ланным частота их раэвития достигает 53-9О%. Возникаю

щая при зтом длительно незаживающая раневая поверхность, яв-

ляется входными воротами инфекции и в конечном итоге приво-

дит к развитию сепсиса, который в промежуточном и позднем

периодах травматической болезни спинного мозга является при-

чиной смертельных исходов у 2О% пострадавших. Наличие доста-

- 370 -

точно обширных пролежней, покрытых струпом, нередко является

причиной длительно существующей лихорадки, генез которой

становится очевидным только после выполненин некрэктомии. Но

и в других случаях наличие пролежней является источником

хронической интоксикации, приводящей к развитию упорной ане-

мии. гипопротеинемии, амилоидозу внутренних органов. Указан-

ные обстоятельства явлнются причиной вынужденной отсрочки

радикальных операций на позвоночнике и спинном мозге, что

знательно снижает их зффективность. Наличие пролежней, ес-

тественно, очень осложняет проведение реабилитационных ме-

ропринтий, ограничивает их круг, смещяет по времени, что

опятьтаки сказывается на их зффективности.

Патогенез формирования пролежней и механизмы их зажив-

ления до сегодняшнего дня остаются не до конца раэрешенными,

хотя имеются клинико-зкспериментальные данные о том, что

сроки заживления и характер формирующихся рубцов у постра-

давших с повреждением спинного мозга существенно не отлича-

ются от таковых у лиц с иной тяжелой соматической патологи-

ей, но без повреждения спинного мозга.

Несмотря на то, что сроки формирования, распространен-

ность, глубина пролежней в значительной степени зависят от

уровня и характера повреждения спинного мозга, следует под-

черкнуть что мероприятия по их профилактике играют огромную,

а порой и решаюшую роль в их развитии.

Основным явлнется тшательное выполнение мероприятий по

уходу с первых минут встречи медицинского персонала с подоб-

ными пострадавшими. Если пострадавший был доставлен на щите,

то следует немедленно переложить его на матрац с аккуратно

- 371 -

расправленной и натянутой простынью. Кожные покровы раздето-

го пациента должны быть насухо вытерты и обработаны камфор-

ным спиртом. Парализованные конечности должны быть уложены в

функционально выгодном положении, под свисающие парализован-

ные стопы должны быть положены упоры в виде щитков с мягким

покрытием. Следует помнить, что излюбленным местом формиро-

вания пролежней являются места костных выступов. а именно:

область костных выступов лопаток, области тазобедренных сус-

тавов, головок малоберцовых косткй, лодыжек, пяток, поэтому

на их состояние должно быть обращено особое внимание. Под

зти места необходимо укладывать мягкие небольшие подкладки,

поролоновые подупжи, обшитые чистой кипяченой хлопчато-бу-

мажной тканью, ватно-марлеые бублики. При изменении положе-

нин тела пострадавшего, что необходимо осуществлять каждые

три часа, эти места необходимо знергично растереть до восс-

тановления естественной окраски кожных покровов и ликвидации

складок. При появлении мацерации на коже эти участки надо

обработать спиртовым раствором бриллиантовой зелени или ду-

бящим раствором перманганата калия. Вольшое значение имеет

поддержание оптимальной температуры кожных покровов, особен-

но в холодное врема года При согревании пострадавшего грел-

ками следует обязательно помнить об утрате кожной чувстви-

тельности у наиболее тяжело пострадавших пациентов и профи-

лактике ожогов. Эффективным средством профилактики пролежней

являются современные противопролежневые многосекционные мат-

рацы, заполненные водой или воэдухом. Ряд из них имеют уст-

ройства длн поддериания постоянной температуры. Периодичес-

кое изменение давления в секциях их приводит к столь же пе-

- 372 -

риодической разгрузке отдельных участков тела, уменьшению

давленин на кожные покровы и, тем самым, уменьшает угрозу

формирования пролежней. Огромное значение в профилактике

пролежней имеют своевременная коррекцин показателей перифе-

рической крови, белков, полноценное питание и применение

анаболических гормонов.

Необходимо подчеркнуть, что мероприятия по профилакти-

ке пролежней, хотя и имеют особую значимость в остром и ран-

нем периодах травмы спинного мозга, должны выполняться на

протяжении всей жизни пациента.

Формирующиеся пролежни целесообразно классифицировать

по В.П. Билич (1971):

1. Поверхностный пролежень - при имеющемся поражении

ростковых слоев кожи;

2. Глубокий пролежень - при поражении кожных покровов

во всю их толщину;

3. Пролежень-бурсит - при поражении суставной сумки и

вскрытии полости сустава;

4. Пролежень-остеомиелит - сопровождающийся развитием

остеомиелита подлежащей кости.

Консервативное лечение пролежней является чрезвычайно

трудоемким, малоперспективным и, как правило, растягивается

на многие месяцы и даже годы. В то же время наличие пролеж-

ней с поражанием суставных обраэований, костей исключает

возможность их заживления консервативным путем.

Консервативное лечение может быть рекомендовано лишь

при наличии поверхностных пролежней и заключается в местном

использовании антисептических растворов, кварцевании краев

- 373 -

раны, а по мере очищения ее от некротических масс начинают

применять мазевые повязки, способствующие эпителизации ране-

вой поверхности. В результате консервативного лечения успеш-

ное заживление пролежней в течение 3-6 месяцев может быть

достигнуто у 38% пациентов.

Рекомендованные в литературе методы кожной пластики,

используемые при лечении длительно незаживающих, рецидивиру-

ющих пролежней, пролежней с омозолелыми краями, остеомиели-

том подлежащей кости, хроническими наружными свищами, могут

быть рекомендованы при небольших раневых поверхностях с

перспективой их замещения местными тканями, благодаря ис-

пользованию фигурных, в частности S-образных разрезов. Су-

щественное значение в успешности подобных операций играет

завершающий этап операции, включающий глухой шов раны с ак-

тивным или приливно-отливным дренированием. Ограниченные

возможности мобилизации местных тканей не всегда позволяют

достичь желаемого зффекта. Применение же расщепленных кожных

лоскутов приводит к относительно полноценному заживлению

пролежней в 43-78%. случаев спустя 2-2.5 месяца.

Нбходимо также подчеркнуть, что выполнение подобных

операций требует достаточно продолжительной предоперационной

подготовки, направленной на очищение раневой поверхности от

гнойно-некротических масс, включая и выполнение неоднократ-

ной некрэктомии, и формирование отномительно полноценной

гранулирующей поверхности.

У пациентов с пролежнями, поражающими суставные образо-

- 374 -

вания, сопровождающимся омтеомиелитом подлежащей кости и об-

разованием хронического свища в области пролежня требуется

расширить объем операции. В этих случаях после иссечения

краев и дна раны измененные участки кости необходимо резеци-

ровать кусачками до появления кровотечения из неизмененного

губчатого вещества, после чего ее обрабатывают воском для

остановки кровотечения. В дальнейшем рану дренируют прилив-

но-отливной системой на 5-7 дней и ушивают наглухо. Неудачи

оперативного лечения в зтих случаях могут быть вызваны вы-

нужденным положением конечностей при выраженном спастическом

синдроме или нерадикальной обработкой костной части раны.

Подобные операции приносят желаемый реэультат у 73-78%.

больных. Данная методика является по существу неприемлимой

при рецидивирующих пролежнях.

Наиболее оптимальным методом оперативного закрытия

пролежней на сегодня является несвободная пластика ротацион-

ными и островковыми кожно-жировыми и кожно-мышечными лоску-

тами. Покаэаниями к ней являются большие по площади, дости-

гающие надкостницы крестца или проникающие в полость тазо-

бедренного сустава пролежни, а том члсле и множественные. В

зтих случаях рану пролежня готовят в течение 5-7 дней, пере-

вязывая дважды в день повязками с активными сорбентами. Ол-

новременно при необходимости переливают эритроцитарную мас-

су. плазму, белки плазмы крови. Операция состоит из трех ос-

новных зтапов: иссечение пролежня, выкраивание сложного кож-

ного лоскута, перемешение и подшивание его к краями раневого

дефекта с ушиванием или пластикой донорской раны. При выкра-

ивании лоскута обязательно надо учитывать сократительную

- 375 -

способность кожи и формировать его на 1-2 см больше размера

пролежня, что позволит избежать прорезывание швов. Важное

значение имеет также сох-ранение основных источников кровос-

набжения формируемого лоскута, которые в большинстве своем

носят перфорантный характер. Данная методика позволяет избе-

жать некроза лоскутов и значительно повысить эффективность

оперативного лечения. У 94.5% пациентов, оперированных по

данной методике пострадавших восстановлен полноценный кожный

покров в сроки, существенно меньшие, чем при традиционных

методах лечения. Данный метод лечения является наиболее

перспективным и полноценным, что связано с возможностью до-

вольно быстрого заживления пролежней в большем числе случа-

ев, чем при использовании традиционных лечебных мероприятий.

Во-вторых, этот способ является по существу единственным,

позволяющим закрывать пролежни больших размеров. Он может

быть использован и при возникновении рецидивирующих пролеж-

ней. И, наконец, эта методика в силу ее хирургического ради-

кализма не требует сколь-нибудь продолжительной подготовки,

связанной с санацией раны, в отличии от других методов плас-

тики.

9.5. Урологические осложнения, их профилактика и лечение

Осложнения со стороны мочевыводящей системы до послед-

него времени неизменно сопутствовали поврежднеиям спинного

мозга. Развитие их, последующая генерализация вопалительного

процесса с исходом в уросепсис являлись причиной смерти у

30-50% пострадавших. Все более успешная профилактика и лече-

- 376 -

ние этих осложнений привели к тому, что 76% больных сейчас

переживают 25-летний срок после полученной травмы, а у 51%

из них продолжительность жизни достигает продолжительности

жизни здорового населения.

Характер урологических осложнений в значительной степе-

ни определяется уровнем и характером повреждения спинного

мозга, хотя необходимо подчеркнуть, что в остром и раннем

периодах травмы, как правило, развивается острая задержка

мочи. При низких повреждениях спинного мозга, когда страдают

крестцовые сегменты и корешки конского хвоста, т.е. когда

речь идет о повреждении периферического двигательного нейро-

на, механизм задержки мочи объясняется сохранением остаточ-

ного мышечного тонуса детрузора и сфинктера мочевого пузыря.

По мере его исчезновения формируется типичная картина истин-

ного недержания мочи. В остальных же случаях задержка мочи

приобретает стойкий характер, сменяясь при менее травматич-

ных повреждениях спинного мозга императивными позывами к мо-

чеиспусканию.

Задержка мочи прогностически является наиболее небла-

гоприятным видом нарушений мочеиспускания, поскольку обус-

лавливает постоянную угрозу развития воспалительных осложне-

ний и камнеобразования, и требует проведения специальных ме-

роприятий по эвакуации мочи различными методами. Задержка

мочи и перерастяжение стенок мочевого пузыря приводят к раз-

рывам слизистой и развитию язвенно-геморрагического цистита;

пребывание мочи в переполненном мочевом пузыре, наличие зна-

чительных порций остаточной мочи (свыше 150-2ОО мл) обуслов-

ливают инфицирование ее; рефлюкс инфицированной мочи приво-

- 377 -

дит к поражению чашечно-лоханочной системы и самой паренхимы

почек. Развитию воспалительных осложнений особо способствует

формирование щелочной реакции мочи. что отмечается у подав-

ляющего большинства пострадавших с задержкой мочи. Выбор оп-

тимальных методов опорожнения мочевого пуэыря при этом сос-

тоянии дискутируется до настоящего времени. В историческом

плане необходимо назвать ручное выдавливание мочи, дрениро-

вание его постоянным катетером, приливно-отливное дренирова-

ние по Монро, высокое сечение мочевого пузыря, периодическую

катетеризацию мочевого пузыря.

Ручное выдавливание мочи (Heddaus Jdar, 1885) ) в нас-

тоящее время сохранило свое значение лишь у пострадавших в

резидуальном и позднем периодах травмы. Основным недостатком

его является невозможность полноценного опорожнения пузыря и

сохранение значительных объемов остаточной мочи. В связи с

этим возникает необходимость хотя бы раз в день осуществлять

катетеризацию мочевого пузыря, для полноценного его опорож-

нения и промывания раствором антисептика. Выведение мочи пу-

тем постоянной катетеризации мочевого пузыря является одним

из наиболее распространенных методов его опорожнения. В то

же время с ним связана угроза развития серьезных осложнений

со стороны уретры и мошонки в связи с длительным пребыванием

инородного тела. Развитие стойкого уретрита, пролежней урет-

ры, орхооэпидидимита отнюдь не является редкостью и застав-

ляет прибегать к наложению надлобкового свища. Сложности с

наружной фиксацией катетера, значительно затрудняющей уход

за этими пациентами, подтекание мочи вне его при слишком ма-

лом диаметре обуславливают необходимость прибегать в подоб-

- 378 -

ных случаях к использованию катетера Фалея, имеющего специ-

ального надувное устройство (в виде манжетки) для Фиксации

его в просвете мочевого пузыря. Регулярная (раз в трое су-

ток) смена катетера, инстилляции растворов антисептиков (фу-

рацилина, колларгола, 0.25% раствора азотнокислого серебра,

5% раствора хлордиоксидина), удаление катетера на ночь, ис-

пользование одноразовых катетеров из термолабильных материа-

лов в известной степени уменьшают угрозу развития воспали-

тельных осложнений.

Высокое сечение мочевого пузыря, выполняемое при раз-

витии выраженных воспалительных осложнений, завершается дре-

нированием мочевого пузыря катетером, предпочтительнее имею-

щим специальное устройство в виде резинового утолщения для

внутренней его фиксации - катетером Петцера. Операция может

быть выполнена как традиционным, открытым, путем, так и ме-

тодом троакарной пункции. Регулярная смена катетера после

формирования надлобкового свища является обязательной для

профилактики образования конкрементов.

Как постоянная катетеризация мочевого пузыря так и нали-

чие надлобкового свища может быть использовано для прилив-

но-отливного дренирования его системой Монро. Система уста-

навливается таким образом, что раствор антисептика капельно

(эпизодически - струйно) поступает в полость мочевого пузы-

ря, смешивается с мочой и тут же эвакуируется из него, что

позволяет существенно снизить угрозу развития воспалительных

осложнений или купировать их развитие.

Наиболее же оптимальным методом на сегодня считается

периодическая катетеризация мочевого пузыря с 8-часовым ин-

- 379 -

тервалом. При педантичном соблюдении правил асептики это

позволяет относительно быстро сформировать режим "спинально-

го автоматизма", т.е. периодического неуправляемого пациен-

том опорожнения мочевого пузыря по мере его наполнения за

счет сохранения функции крестцового центра мочеиспускания. В

большинстве случаев больные улавливают предстоящее выделение

мочи по ряду предвестников в виде потливости, чувства жара

различной локализации, тахикардии.

Помимо мероприятий по звакуации мочи обязательным яв-

ляется медикаментозная коррекция ее реакции (перевод в сла-

бо-кислую) путем назначения сернокислого аммония, аскорбино-

вой кислоты. Курсы антисептиков при появлении лихорадки,

массивные дозы антибиотиков (предпочтительнее двух), дезин-

токсикационная терапия при нарастании воспалительных ослож-

нений являются обязательными. При угрозе развития уросепсиса

или его возникновении лечение необходимо проводить в полном

объеме, используя принципы лечения септических состояний.

.

- 380 -

ГЛАВА X.

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

10.1. Клиника и диагностика повреждений и ранений

сплетений и нервов конечностей.

Медицинское и социальное значение травм периферической

нервной системы весьма велико. Частота повреждений перифери-

ческих нервов составляет от 1.5 до 10% от всех травм. При

этом, изолированное повреждение нерва наблюдается относи-

тельно редко: у 15% повреждены магистральные сосуды, у

25-45.2% трубчатые кости. Наиболее часто сочетанные повреж-

дения отмечаются на верхних конечностях. При огнестрельных

переломах костей конечностей нервы повреждаются в 10.6 (для

бедренной) - 35.6% (для плечевой). В 60% случаев повреждения

нервов приводят к развитию инвалидности.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ.

Строение периферического нервного ствола достаточно

сложно. Первоначальное мнение о том, что нерв является кабе-

лем, несущим изолированные двигательные и чувствительные

проводники, пересмотрено. Нерв, как правило, расположен в

относительно изолированным фасциальном футляре, наиболее яв-

ном в проекции крупных суставов. Через соединительно-тканную

дупликаруту - мезоневрий - к стволу подходят питающие сосу-

ды. Нутритивные артерии расположены на расстоянии 4-6 см од-

- 381 -

на от другой. В структуре ствола различают ряд оболочек:

эпиневрий - полупрозрачная наружная наиболее плотная оболоч-

ка, объединяющая проводники в единое целое. Под тонким слоем

эпиневрия лежит богатая жиром, рыхлая клетчатка, количество

которой прогрессивно нарастает в процессе филогенетического

развития млекопитающих и максимально у приматов и человека.

Из тонких отрогов эпиневрия формируется оболочка нервных

пучков, непосредственно контактирующих с нервным волокном, -

периневрий. В структуре ствола условно выделяются первичные

и вторичные нервные пучки, различающиеся диаметром, содержа-

нием волокон. В соответствие с их количеством различают по-

ли-; олиго- и монофасцикулярные нервные стволы. Внутреннее

строение нервного ствола определяет предпочтительный способ

его сшивания при проведении реконструктивных вмешательств. В

пучке проходят нервные волокна, ход которых не линейный, а

спиралеобразный с коротким шагом. Нарушение архитектоники

расположения волокон в пучке (например при растяжении нерва)

приводит к значительному нарушению его функции. Первичные

пучки тесно анастомозируют между собой, образуя сложные

внутриствольные сплетения, так, что внутренее строение нер-

ва неузнаваемо изменяется на коротком участке.

ИЗМЕНЕНИЯ В НЕРВЕ, ВЫЗВАННЫЕ ЕГО ПОВРЕЖДЕНИЕМ.

Поврежденное нервное волокно неспособно срастаться. Пе-

риферический сегмент подвергается закономерному дегенеративно-

му процессу, получившему название "валлеровской дегенерации"

по имени автора, впервые описавшего этот феномен (Waller,

- 382 -

1850). Она происходит неизбежно, независимо от сроков соеди-

нения концов пересеченного нерва. В периферическом отрезке

нерва происходит постепенный распад аксона и его миелиновой

оболочки. Изменения наступают в первые часы после поврежде-

ния и постепенно нарастают. Размельчение и удаление остатков

миелиновой оболочки занимают несколько недель, иногда меся-

цев. В течение первых 3-4 месяцев на 15-20% уменьшается пло-

щадь поперечного сечения периферического сегмента поврежден-

ного нерва. Регенерация нервного волокна - сложный и дли-

тельный процесс. По истечении латентного периода в 2-10 су-

ток (в зависимости от механизма повреждения) на концах пов-

режденных аксонов образуются т.н. "колбы роста" - наплывы

аксоплазмы. Отростки этого образования продвигаются дисталь-

но в направлении наименьшего сопротивления. Растущие аксоны

продвигаются через соединительнотканный рубец между пересе-

ченными участками нерва по ходу тяжей леммоцитов, в последс-

твии образующих миелиновую оболочку волокна. Средняя ско-

рость роста аксонов у человека составляет 1-2 мм в сутки.

Восстановление нормальной толщины аксонов в периферическом

отрезке наступает через 6 и более месяцев. Регенерация нерв-

ного ствола происходит в значительной степени гетеротопно и

гетерогенно, т.е. часть двигательных волоком врастает в обо-

лочки чувствительных, а одноименные - в пучки, иннервирующие

разноименные участки конечности.

- 383 -

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.

Характер повреждения нерва, прогноз восстановления оп-

ределяется видом и механизмом травмы.

К.А.Григорович выделяет (1981):

Огнестрельные повреждения нервов отличаются высокой

степенью тяжести и сложности, что обусловлено многофакторным

влиянием ранящего снаряда на нервный ствол: первичное пов-

реждение нерва первичным ранящим снарядом, тракционное и

ушибающее в результате формирования временной пульсирующей

полости; ранение ствола вторичными снарядами - костными от-

ломками. Для огнестрельных ранений характерна протяженность

дегенеративных изменений не только в периферическом отрезке,

где процессы валлеровской дегенерации протекают замедленно,

но и в центральном отрезке нерва, спинномозговых ганглиях,

нейронах передних рогов спинного мозга.

По морфологическому признаку все формы повреждения мо-

гут быть отнесены к различным вариантам перерыва нервного

ствола (полного анатомического, частичного); внутриствольным

повреждениям (гематома, инородные тела, разрывы пучков и

др.). Основным признаком анатомического перерыва является

разобщение центрального и периферического отрезков повреж-

денного нерва. Степень разрушения соединительнотканной обо-

лочки ствола при этом может быть различной: от относительной

сохранности (при размозжении пучков), до вырывания участка

нервного ствола с окружающими тканями. Вне зависимости от

этого дальнейшая эволюция состоит в образовании полной попе-

речной невромы центрального отрезка. Перерыв нервных волокон

- 384 -

при сохранении целостности периневральных влагалищ не сопро-

вождается образованием невромы. Варианты частичного повреж-

дения нервного ствола различаются по количеству пересеченных

пучков и протяженности повреждения по длиннику ствола. Ус-

ловно выделяют краевое ранение нерва по типу "боковой заруб-

ки" и почти полный перерыв.

Внутриствольные поражения характеризуются целостностью

эпиневрия. Выделяют: внутриствольные гематомы (выявляемые

при ранних операциях), внутриствольные рубцы, внутристволь-

ные невромы и др.

В настоящее время не существует общепринятой этиопато-

генетической классификации травм периферических нервов. В

клинике нашла применение классификация М.А.Корлэтяну (1982),

в соответствии с которой выделяют: А) Ушиб нерва; В) Частич-

ное повреждение нерва; С) Полное повреждение нерва. В соот-

ветствиии с классификацией ВОЗ (1982) выделяют 1. Невротме-

зис (полный перерыв нерва); 2.Аксонотмезис (соответствует

внутриствольным формам повреждения нерва); 3. Невропраксия

(сотрясение нерва).

ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.

_ 1ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ

Повреждения нервного ствола проявляются полным или час-

тичным нарушением его проводимости. Степень её нарушения оп-

ределяется по симптомам выпадения движений, чувствительности

и вегетативных функций в области всех разветвлений нерва ни-

же уровня его повреждения. Кроме симптомов выпадения могут

- 385 -

отмечаться, иногда превалировать, симптомы раздражения.

Клинические проявления повреждений нервов имеют ряд

особенностей, отражающихся на особенностях диагностики: вы-

падение движений, чувствительности и вегетативных функций

наиболее выражено в острейшем периоде травмы нервного ство-

ла. В дальнейшем, даже при полном анатомическом повреждении,

все нарушения в той или иной мере нивелируются за счет ком-

пенсации из соседних зон кожной и вегетативной иннервации,

мышечных групп, иннервируемых другими нервами.

Констатация факта нарушения проводимости нерва служит

основанием для предварительного диагноза его повреждения,

что необходимо установить при первичном осмотре пострадавше-

го до начала врачебных манипуляций на поврежденной конечнос-

ти. Постановка предварительного диагноза несложна и не тре-

бует много времени. В крайних случаях допустимо ограничиться

исследованием чувствительности на пальцах, движений I пальца

кисти и стопы.

1Двигательные расстройства 0проявляются вялым парезом/па-

раличом мышечных групп, иннервируемых поврежденным нервом.

Необходимо учитывать соотношение предполагаемого уровня

повреждения нервного ствола и отхождения мышечных ветвей;

действие мышц синергистов и др. Нарушение иннервации мышц

сопровождается утратой или снижением соответствующих глубо-

ких рефлексов, дегенеративной атрофией парализованных мышц.

1Нарушения чувствительности 0чаще проявляются сочетанием

явлением выпадения (ан- или гипестезия) и раздражения (па-

рестезия, гиперпатия). При этом первые преобладают при пол-

ном перерыве нерва, тогда как признаки раздражения (варьиру-

- 386 -

ющие от неприятных ощущений до жгучих болей) более характер-

ны для частичного его повреждения.

Границы выпадения разных видов чувствительности при

повреждении нерва не совпадают. Зона анестезии всегда меньше

зоны гипестезии, что объясняется тем, что только ограничен-

ные участки иннервируются ветвями только одного нерва (цент-

ральные или автономные зоны). Вся остальная область распрост-

ранения ветвей нерва (максимальная) в большей или меньшей

степени перекрестно иннервирована ветвями соседних нервных

стволов. На верхней конечности автономную зону имеют средин-

ный и локтевой нервы, на нижней - большеберцовый.

1Вегетативные нарушения 0проявляются в зоне нарушений

чувствительности и представлены нарушением потоотделения

(ангидроз в границах нарушения чувствительности); сосудодви-

гательными расстройствами (фазное изменение кожной темпера-

туры денервированного сегмента: смена "горячей фазы" "холод-

ной"; локальный отек поврежденной конечности); трофическими

изменениями тканей (трофические язвы; гипертрихоз или алло-

пеция; нейрогенные контрактуры).

При открытых повреждения конечностей страдание проводи-

мости нерва развивается остро и, как правило, характеризуют-

ся полным её нарушением. Вид раны не всегда однозначно сви-

детельствует о тяжести и уровне повреждения нерва. Огнест-

рельные ранения характеризуются полным нарушением проводи-

мости по нерву даже при непрямых его повреждениях, что обус-

ловлено ушибом и тракцией нервного ствола в результате фор-

мирования временной пульсирующей полости.

Закрытые повреждения нервов значительно различаются как

- 387 -

по клиническим проявлениям, так и по анатомическим изменени-

ям в нервном стволе, которые могут варьировать от демиелини-

зирующего процесса, до дегенерации и некроза нервного ствола

на значительном протяжении.

При вывихах и переломах повреждения нервов преимущест-

венно носят характер тракционного. У 80% пострадавших сохра-

няется анатомическая целостность оболочек ствола. У боль-

шинства пострадавших наблюдается самопроизвольное восстанов-

ление проводимости, задержка которой на срок более трех ме-

сяцев (особенно для лучевого нерва при переломах плечевой

кости) отражает необходимость рассмотреть возможные показа-

ния к операции. Тракционные повреждения плечевого сплетения

как правило прогностически неблагоприятны, что обусловлено

нередким отрывом корешков от шейного утолщения спинного моз-

га.

Основные виды расстройств чувствительности, движения,

трофики могут быть сгруппированы в основные клинические

синдромы: 1. Синдром 2полного нарушения проводимости нерва 0:

проявляется сразу после поражения; отсутствуют спонтанные

боли и боль при давлении на нервный ствол ниже уровня пов-

реждения; сосудистые и трофические расстройства развиваются

постепенно в поздние сроки. 2. Синдром 2раздражения 0проявля-

ется спонтанными болями и выраженными вегетативно-трофичес-

кими нарушениями. 3. Синдром 2сдавления нерва 0проявляется

прогрессивным нарастанием симптомов раздражения, сменяющихся

симптомами выпадения при поражении нервного ствола гематомой

при ранении магистрального сосуда, отломком, рубцовой

тканью. 4. Синдром 2частичного перерыва 0представляет сочета-

- 388 -

ние симптомов раздражения и выпадения при частом преоблада-

нии первых. 5. Синдром 2регенерации 0определяется на основании

динамики симптомов в течение нескольких месяцев после пов-

реждения/операции. Характеризуется медленным восстановлением

функции проводимости нерва. Одним из наиболее ранних призна-

ков регенерации является симптом Тиннеля: парестезии в про-

екционной зоне нерва при перкуссии в его проекции ниже уров-

ня повреждения.

_ 1ЧАСТНАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ

2Плечевое сплетение.

Повреждение всего плечевого сплетения вызывает вялый

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22