Литература - Неврология (учебник)

Литература - Неврология (учебник)

но-отточное дренирование с промыванием полости гематомы фи-

зиологическим раствором натрия хлорида с неэпилептогенными

антибиотиками.

Рецидивы после эндоскопических операций при травмати-

ческих внутричерепных кровоизлияниях составляют 3 %.Снижение

травматичности вмешательства при эндокраниоскопических опе-

рациях обусловлено: 1) десятикратным и более уменьшением

площади обнажаемой твердой мозговой оболочки, 2) ограничени-

ем кожного разреза (до 4-5 см) и минимальной кровопотерей,

3) предотвращением оттеснения полушария мозга при удалении

кровоизлияния, 4) ускоренным рубцеванием операционной раны.

Благодаря минимальной инвазивности эндокраниоскопичес-

кого вмешательства около 70 % оперированных пациентов не

нуждаются в оказании помощи в условиях реанимационного отде-

ления, что способствует значительному экономическому эффекту

этого перспективного метода лечения. Щадящий характер вмеша-

тельства с сокращением его длительности приводит к снижениею

послеоперационной летальности до 15%, хотя у многих постра-

давших отмечаются внечерепные повреждения и сопутствующая

соматическая патология (Карахан В.Б.,1994).

- 167 -

Показания к эндоскопическим операциям при

травматических оболочечных кровоизлияниях.

При условии использования КТ или ЯМРТ в до- и послеопе-

рационном периодах эндокраниоскопические операции показаны:

- при острых супратенториальных оболочечных (эпи- и

субдуральных) гематомах объемом свыше 30 мл, сопро-

вождающихся незначительной (3-4 мм) или умеренной

(5-9 мм) латеральной дислокацией мозга, а также его

умеренной аксиальной дислокацией (отсутствие визуали-

зации 1/3-1/2 передней цистерны моста, базальной и

поперечной цистерн);

- при подострых и хронических супратенториальных обо-

лочечных (эпи- и субдуральных) гематомах объемом свы-

ше 30 мл, сопровождающихся незначительной, умеренной

или выраженной (10 мм и более) латеральной дислокаци-

ей, а также его умеренной или выраженной (отсутствие

визуализации указанных цистерн) аксиальной дислокаци-

ей.

Эндоскопическое удаление острых оболочечных гематом не

показано при наличии крупного источника кровотечения, соче-

тании распространенной гематомы плотной консистенции с оча-

гами размозжения мозга. Отек мозга не является противопока-

занием к проведению эндоскопического вмешательства, если нет

- 168 -

явного пролабирования мозга в трефинационное отверстие. При

необходимости трефинационный доступ можно расширить, включая

трефинационное отверстие в формируемое костное окно (Auer

L.M. et al.,1988, Карахан В.Б.1994).

Незначительное число наблюдений требует дальнейшей раз-

работки показаний для эндокраниоскопических операций при

субтенториальных травматических оболочечных гематомах.

Таким образом,использование эндокраниоскопической и

стереотаксической техники,радикально меняя ключевые требова-

ния к выполнению нейрохирургических вмешательств, позволяет

оптимизировать приемы оперативной хирургии травматического

сдавления головного мозга и осуществить дифференцированный

индивидуальный подход к лечению пострадавших с травматичес-

кими внутричерепными кровоизлияниями. Это в свою очередь

способствует значительному улучшению результатов лечения,

снижению послеоперационной летальности и выраженному эконо-

мическому эффекту минимально инвазивных оперативных вмеша-

тельств.

.

- 169 -

ГЛАВА IV

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

4.1. Классификация открытых повреждений черепа и

головного мозга.

Пострадавшие с открытой черепно-мозговой травмой сос-

тавляют 20-25% по отношению ко всем травмам черепа и отно-

сятся,как правило, к наиболее тяжелой группе больных с че-

репно-мозговой травмой,что обусловлено большей степенью пов-

реждения головного мозга, костей черепа и мягких тканей, чем

при закрытой травме. Травматическое повреждение покровов че-

репа, костей, твердой мозговой оболочки, воздухоносных по-

лостей нередко отягощают течение травматической болезни го-

ловного мозга из-за возникающих осложнений.Хирургическая

тактика при открытой черепно-мозговой травме,медикаментозная

терапия также существенно отличаются от таковых при закрытой

травме мозга. Вышеперечисленные обстоятельства обуславливают

выделение открытой черепно-мозговой травмы в отдельную груп-

пу.

К открытой черепно-мозговой травме следует относить

повреждения черепа и головного мозга при которых имеются ра-

ны покровов мозгового черепа (повреждения всех слоев кожи);

проникающие повреждения предусматривают нарушение целостнос-

ти твердой мозговой оболочки, в частности при переломах ос-

нования передней и средней черепых ямок (фронто-базальные и

латеробазальные), даже при отсутствии ран покровов черепа,

так как эти переломы чаще всего сопровождаются нарушением

- 170 -

целостности воздухоносных полостей черепа и твердой мозговой

оболочки.

По глубине повреждения :

- повреждение мягких тканей мозгового и лицевого черепа, вы-

ше назолабиальной складки;

- непроникающие - повреждения мягких тканей покровов черепа,

переломы костей свода и основания черепа без нарушения це-

лостности твердой мозговой оболочки;

- проникающие - повреждения мягких тканей и костей черепа,

либо только костей черепа с нарушением целостности твердой

мозговой оболочки и воздухоносных полостей.

Проникающие повреждения черепа составляют 22% при всех

открытых повреждений черепа мирного времени.

Помимо указанных признаков учитывается локализация пов-

реждений мягких тканей, костей черепа, тяжесть повреждения

головного мозга, наличие и выраженность субарахноидального

кровоизлияния, интракраниальных гематом.

Открытые повреждения черепа и головного мозга часто

сопровождаются разрушением вещества головного мозга, цереб-

ральных сосудов и сосудов твердой мозговой оболочки костными

отломками, либо непосредственно травмирующим орудием (топор,

гвоздь, полотно пилы и т.д.).

Переломы костей черепа.

Рентгенологическими признаками перелома свода черепа

являются:зияние просвета, четкость краев,зигзагообразная

- 171 -

линия перелома.

Линейные переломы составляют около 80% от всех переломов

черепа и они не подлежат оперативному лечению.Просвет пере-

лома постепенно заполняется фиброзной, затем костной

тканью.Процесс окостенения завершается в сроки от 3-4 недель

до 1-3 лет, в зависимости от возраста пациента.Линейные пе-

реломы чешуи височной кости наиболее опасны, особенно, когда

линия перелома проходит перпендикулярно проекции оболочечных

артерий.Средняя оболочечная артерия и ее ветви плотно приле-

жит к височной кости и часто повреждаются при ее переломах.

Развивающееся при этом кровотечение является причиной форми-

рования эпидуральной гематомы в зоне перелома.

Вдавленные переломы свода черепа образуются при механи-

ческом воздействии на небольшую площадь поверхности черепа

(удар молотком, обухом топора, камнем, кастетом и др.). Вы-

деляют импрессионные и депрессионные вдавленные переломы.При

импрессионных переломах костные отломки смещаются в полость

черепа в виде конуса.Импрессионные переломы,как правило,

проникающие.При локализации импрессионного вдавленного пере-

лома в проекции сагиттального синуса высока вероятность его

повреждения с развитием опасного для жизни кровотечения.Имп-

рессионные переломы в проекции лобных пазух часто нарушают

целостность слизистой и твердой мозговой оболочки, что соп-

ровождается назальной ликвореей.При депрессионных переломах

происходит полное смещение костных отломков в полость чере-

па, которые зачастую занимают параллельное своду черепа по-

ложение.Обычно костные отломки при депрессионных переломах

смещаются в полость черепа неглубоко (на толщину кости) и

- 172 -

разрывы твердой мозговой оболочки встречаются значительно

реже, чем при импрессионных.

Переломы основания черепа относятся к категории тяжелых

повреждений. Во первых, при переломах основания черепа в

большей степени повреждаются базально-стволовые структуры

головного мозга. Во вторых, повреждение воздухоносных полос-

тей черепа, назальная, либо отоликворея, нередко способству-

ют возникновению ранних инфекционных осложнений в виде ме-

нингита, менингоэнцефалита.Переломы основания черепа подраз-

деляются на переломы передней черепной ямки(до 31%),средней

черепной ямки (до 47%), задней черепной ямки (до 22%).

Наличие перелома основания черепа является показанием к

оперативному лечению в том случае, если возникают осложне-

ния:рецидивтрующая назальная, либо отоликворея; сдавление

костными фрагментами зрительного либо лицевого нервов в их

костных каналах, когда появляется симптоматика нарушения их

проводимости; пневмоцефалия, вызывающая дислокационный синд-

ром.

Переломы свода и основания черепа возникают при большой

силе травмирующего агента, при этом могут быть самые различ-

ные сочетания: линейный перелом свода с переходом на основа-

ние; вдавленный перелом свода с распространением линии пере-

лома на основание черепа и др.Переломы затылочной кости

опасны возможностью формирования в зоне перелома оболочечных

гематом задней черепной ямки.

- 173 -

Повреждения мягких тканей при

открытой черепно-мозговой травме.

2Рвано-ушибленные раны 0 покровов черепа возникают при

ударе тупым предметом, нередко сопровождаются повреждением

головного мозга и переломами костей черепа.Края ран неров-

ные,осадненные, в глубине ран имеются тканевые перемычки,

которые хорошо видны при раздвигании краев ран. Дном раны

является надкостница и кость при повреждении апоневроза. В

коже, подкожной клетчатке вокруг раны образуются обширные

кровоизлияния. Кровотечение из раны неинтенсивное, т.к. пов-

режденные сосуды сдавлены гематомой мягких тканей в зоне ра-

ны.Если сила, наносящая травму, имела косое направление, то

мягкие ткани отслаиваются и при этом образуются "карманы",

наполненые кровью, загрязненные волосами, обрывками головно-

го убора, землей и т.д. Подобные карманы нередко являются

источником инфекционных осложнений (флегмоны, абсцессы).

2Рваные раны 0 (укушенные раны) характеризуются значитель-

ной отслойкой кожи от подлежащей кости с образованием раз-

личной величины и формы лоскутов, состоящих из кожи с апоне-

розом или надкостницей. Края рваных ран неровные, зубчатые.

2Скальпированные раны 0 образуются в результате отрыва

большей части покровов черепа, часто при попадании волос в

движущиеся части механизмов. Кожа, как правило, отрывается

вместе с апоневрозом.Кровотечение незначительное, так как

сосуды покровов располагаются в подкожно-жировой клетчатке и

при отрыве скальпа скручиваются и интима вворачивается

внутрь сосуда. Края кожного лоскута при скальпированных ра-

- 174 -

нах размяты.

2Резаные раны 0 образуются при повреждении покровов черепа

режущими предметами.Форма этих ран линейная или полукруглая,

края ровные, кровотечение , как правило, выраженное.Резаные

раны хорошо заживают при правильно выполненной хирургической

обработке с наложением первичных швов.

2Рубленые раны 0 отличаются большой тяжестью повреждений,

часто проникающие, с повреждением костных структур и голов-

ного мозга.Рубленые раны мягких тканей по форме сходны с ре-

заными, часто бывают множественными.

2Колотые раны 0 наносятся каким либо колющим предметом

(шило, остро заточенное металлическое оружие).Они характери-

зуются небольшими размерами и глубоким ходом раневого кана-

ла. При сильном ударе может повреждаться кость и мозговое

вещество.Нередки случаи, когда конец колющего орудия обламы-

вается и остается в полости черепа. Кровотечение из колотых

ран мягких тканей незначительное.

4.2. Особенности клиники, диагностики и хирургического

лечения открытой травмы черепа и головного мозга.

При открытой травме черепа и головного мозга патогенез

витальных нарушений во многом сходен с таковыми при закрытой

черепно-мозговой травме. Важно оценить кровопотерю из ран

мягких тканей покровов черепа при первичном осмотре постра-

давшего, т.к. нередко возникает необходимость в срочном вос-

полнении кровопотери.При пальпации черепа при открытой че-

- 175 -

репно-мозговой травме, в случае повреждения придаточных па-

зух носа, можно определить подкожную эмфизему.

Достоверными клиническими признаками перелома основания

передней черепной ямки являются:

1.Назальная ликворея - она может быть одно и двусторон-

ней. При выделении ликвора с кровью, характерным признаком

ликвореи является симптом двойного пятна - на салфетке в

центре образуется образуется кровянистое пятно, а по перифе-

рии более светлое.

2.Нарушение функции зрительного нерва, вплоть до амав-

роза - возникает при сдавлении нерва костными отломками в

его канале или повреждении его частичном или полном.

3.Классический симптом "очков" - кровоизлияние в око-

логлазничную клетчатку ,которое появляется спустя 1-2 суток

после травмы. Этот симптом следует оценивать критически,

т.к. при прямой травме лицевого черепа часто возникают гема-

томы в области орбит, но, в отличие от симптома "очков", эти

кровоизлияния возникают в ближайшие часы после травмы.

Клиническими признаками перелома основания средней че-

репной ямки являются:

1.Отоликворея - истечение ликвора из наружного слухово-

го прохода. Отоликворея может быть одно-, либо двусторонней,

часто сочетается с выделением крови.Кровотечение из наружно-

го слухового прохода, без примеси ликвора не всегда сопутс-

твует перелому основания черепа т.к. может возникнуть при

травматическом повреждении барабанной перепонки и наружного

слухового прохода.Во всех случаях назальной или отоликворея

необходим осмотр ЛОР врача, который может детализировать ха-

- 176 -

рактер повреждения слухового аппарата и провести профилакти-

ческие мероприятия по предупреждению гнойных осложнений.

2.Паралич мимической мускулатуры лица по периферическо-

му типу - возникает при повреждении лицевого нерва в его

костном канале при переломе пирамидки височной кости, либо

перелома сосцевидного отростка.

Дополнительные методы обследования при открытой череп-

но-мозговой травме проводятся в том же объеме, что и при

закрытой.

Рентгенологическое обследование должно быть полноцен-

ным. При обнаружении вдавленных переломов костей черепа,

инородных тел,часто приходится выполнять дополнительныен

краниограммы в атипичных укладках с целью уточнения локали-

зации инородных тел, определения глубины внедрения вдавлен-

ных костных отломков.

П н е в м о ц е ф а л и я свидетельствует о повреждении

основания черепа - обычно стенки придаточных пазух, пневмо-

тизированных клеток сосцевидного отростка, мозговых оболо-

чек. Газовый пузырь чаще локализуется в лобных долях, имеет

ровные контуры, а также может располагаться субарахноидально

- в базальных цистернах мозга и проникать в желудочки мозга.

Следует иметь в виду, что пневмоцефалия может развиваться не

сразу, а спустя 1-3 недели после травмы. Увеличивающийся га-

зовый пузырь (вследствие клапанного механизма), может стать

причиной компрессии головного мозга.

Следует отметить, что объем диагностических мероприятий

часто приходится сокращать до минимума при прогрессивном

- 177 -

ухудшении состояния пострадавшего с открытой черепно-мозго-

вой травмой : быстро прогрессирующий дислокационный синдром,

выраженное наружное кровотечение из ран покровов черепа.

Консервативное лечение открытой черепно-мозговой травмы

имеет ряд особенностей, которые обусловлены большей вероят-

ностью возникновения инфекционных осложнений по сравнению с

закрытой травмой мозга.Уже в остром периоде назначаются ан-

тибиотики широкого спектра действия с целью профилактики

возникновения менингита.Антибиотики вводятся внутривенно и

внутримышечно, а при развитии инфекционных осложнений назна-

чается второй антибиотик, осуществляется интракаротидное и

эндолюмбальное введение антибиотиков 2-4 раза в сутки.

При наличии назальной, либо отоликвореи проводятся ме-

роприятия направленные на уменьшение ликворопродукции (сухо-

едение, внутримышечное введение 0,1%-1,0 атропина, 2-3 раза

в сутки) , выполняются разгрузочные люмбальные пункции с су-

барахноидальным введением кислорода. В остальном медикамен-

тозная терапия аналогична той, которая проводится пострадав-

шим с закрытой травмой головного мозга.

Особенности хирургической обработки открытой череп-

но-мозговой травмы заключаются в следующем:

1. Щадящее отношение к кожным покровам при хирургичес-

кой обработке - иссекаются лишь явно нежизнеспособные тка-

ни.Рубленые и резаные раны мягких тканей, как правило, не

иссекаются.Хирургическая обработка ран мягких тканей закан-

чивается наложением швов.При скальпированных и рвано-ушиб-

ленных ранах с обширным отслоением кожи и апоневроза, иссе-

- 178 -

каются нежизнеспособные ткани, удаляются инородные тела,рана

в процессе обработки неоднократно промывается растворами пе-

рекиси водорода и фурациллина. Операция заканчивается нало-

жением швов, а через контрапертурные отверстия выводятся

перфорированные дренажные трубки для проведения промывного

дренирования антисептическими растворами в послеоперационном

периоде на протяжении 2-3 дней при неосложненном течении ра-

ны.

2. При выполнении трепанации черепа целесообразно в

разрез мягких тканей включать имеющуюся рану мягких тканей,

если она находится в зоне предполагаемой трепанации.

3.Хирургическая обработка проникающего вдавленного пе-

релома костей свода черепа включает в себя следующие этапы:

наложение фрезевого отверстия вне зоны перелома; выполнение

резекционной трепанации от периферии к центру вдавленного

фрагмента, удаление эпи-субдуральных и внутримозговых гема-

том,инородных тел и мозгового детрита по ходу раневого кана-

ла. Критерием правильно выполненой хирургической обработки

раны головного мозга является четкая пульсация мозга, от-

сутствие его выбухания в трепанационный дефект, надежный ге-

мостаз.Операция заканчивается налаживанием промывного дрени-

рования раневого канала, которое осуществляется в течение

3-5 дней. При локализации вдавленного перелома в проекции

сагиттального и поперечного синусов, может возникнуть мас-

сивное кровотечение вследствие его ранения костными отломка-

ми.Внедренные в синус костные отломки часто его тампониру-

ют,и кровотечение возникает во время операции, после удале-

ния костных отломков.Кровотечение останавливается временным

- 179 -

прижатием области дефекта синуса, затем применяется один из

способов окончательной остановки кровотечения:

- при линейном разрыве синуса возможно его ушивание ат-

равматической иглой с нитью " 3/0 или 4/0" ;

- небольшие дефекты синуса можно закрыть кусочком мыш-

цы, подшив его к твердой мозговой оболочке;

- пластика дефекта синуса листком твердой мозговой обо-

лочки в виде "фартука";

- пластика дефекта синуса лоскутом широкой фасции бедра

или консервированной твердой мозговой оболочки;

- пластика верхнего сагиттального синуса аутовеной при

обширном дефекте синуса;

- перевязка синуса выше и ниже места разрыва - применя-

ется при обширных дефектах и полном перерыве синуса, когда

даже с применением микрохирургической техники не удается

ушить поврежденный синус. Перевязка верхнего сагиттального

синуса безопасна в передних его отделах и опасна в средних и

задних отделах из-за возникающих нарушений мозгового крово-

обращения, вплоть до "вспучивания" головного мозга.Не следу-

ет перевязывать оба поперечных синуса так как при этом нару-

шается венозный отток в яремные вены.

Оптимальные сроки выполнения первичной хирургической

обработки открытой черепно-мозговой травмы 4-8 часов после

травмы,при отсутствии признаков развития инфекции в ране,что

позволяет выполнить первичную пластику твердой мозговой обо-

лочки,дефекта черепа и наложить глухие швы на рану мягких

тканей.

.

- 180 -

ГЛАВА V

БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА.

5.1. Классификация боевых повреждений черепа и головного

мозга.

Под боевыми повреждениями черепа и головного мозга при-

нято понимать всю совокупность травм и ранений, возникающих

у пострадавших в ходе ведения боевых действий.

До последнего времени при анализе структуры боевых пов-

реждений основное внимание нейрохирургов уделялось огнест-

рельным ранениям, к которым по существу сводилось все много-

образия повреждений, возникавших в боевой обстановке.

В настоящее время с учетом изменившегося характера

действия войск и их технической оснащенности среди боевых

повреждений принято различать:

1) огнестрельные ранения;

2) боевые травмы;

3) взрывные поражения.

Огнестрельные ранения представляют собой открытые пов-

реждения, нанесенные пулями, первичными и вторичными ранящи-

ми снарядами взрывных устройств. К боевым травмам относятся

открытые и закрытые повреждения черепа и головного мозга,

полученные в ходе боевых действий, но не связанные с прямым

травмирующим воздействием на пострадавшего поражающих факто-

ров оружия. Под взрывным поражением принято понимать сложное

многофакторное воздействие на пострадавшего основных поража-

ющих факторов взрыва - взрывной ударной волны, ранящих сна-

- 181 -

рядов, термического воздействия.

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ра-

нения составили 67,9% всех боевых повреждений черепа и го-

ловного мозга, закрытые травмы мозга имели место в 10.9%,

прочие повреждения (ранения холодным оружием, открытые пов-

реждения тупым орудием, транспортные травмы) составили

21,2%.

Непрерывное оснащение воюющих армий новыми видами воо-

ружения ведут к существенным изменениям в структуре и харак-

тере боевых поражений.

Так, если во время русско-японской войны (1905-1907

г.г.) пулевые ранения черепа составляли 63,6%, ранения шрап-

нелью - 12,2% и только 6,7% приходилось на осколочные ране-

ния от взрыва гранат (Хольбек О.М.,1911), то уже в первую

мировую войну в армиях Англии и США пулевые ранения состав-

ляли 39%, а осколочные - 61%.

Значительное преобладание осколочных ранений над пуле-

выми явилось устойчивой тенденцией , характеризующей совре-

менные военные конфликты. В период Великой Отечественной

войны удельный вес пулевых ранений был равен 17,3%, осколоч-

ные ранения составили 82,7% (Бабчин И.С.,1950), в отдельных

операциях соотношение осколочных и пулевых ранений достигало

40:9 (Гусицин В.А.. 1942).

В современных войнах повреждения, вызванные взрывом,

занимают все больший удельный вес в структуре санитарных по-

терь составляя от 25 до 70% боевых травм и ранений (Монахов

Б.В., 1987; Хилько В.А. с соавт., 1989; Нечаев Э.А. с со-

авт., 1991; Косачев И.Д., 1992; Chowshury T.K.R., 1974).

- 182 -

Только в Северной Ирландии за период с 1976 по 1977 годы от

взрывов погибло 1820 человек и почти 20000 получили ранения,

а общее число взрывов бомб за этот период составило свыше

5000. Более 70 взрывов в тот же период времени произошло в

Англии, что привело к гибели 62 человек из 868 пострадавших

(Owen-Smith M.S., 1979).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ черепа и головного

мозга в настоящее время не претерпела существенных изменений

по сравнению с периодом Великой Отечественной войны. Она ос-

новывается на предложенном в 1917 году Н.Н.Петровым делении

всех упомянутых повреждений по ХАРАКТЕРУ РАНЕНИЯ на ранения

мягких тканей (без повреждения кости), непроникающие и про-

никающие.

Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким. При

них остаются целыми не только твердая мозговая оболочка, но

и кости черепа, а страдают лишь его покровы - кожа, апонев-

роз, мышцы, надкостница. Однако, при ранениях мягких тканей

черепа могут возникать сотрясение или ушиб головного мозга,

возникающие в результате передачи кинетической энергии раня-

щего снаряда через сохраненную кость на мозговое вещество по

аналогии с закрытыми повреждениями. Ранения мягких тканей

встретились во время Великой Отечественной войны в 54,6%

случаев, у 56,9% раненых ранения мягких тканей сопровожда-

лись утратой сознания, что было обусловлено сопутствующей

этим ранениям травмой мозга.

Непроникающие ранения характеризуются повреждением мяг-

ких тканей и костей черепа при сохранении целости твердой

мозговой оболочки, являющейся барьером, предохраняющим мозг

- 183 -

от распространения раневой инфекции. Непроникающие ранения

встречаются в 17.3% случаев. Это более тяжелые повреждения

по сравнению с ранениями мягких тканей, поскольку они сопро-

вождаются контузией мозга в зоне повреждения кости. На нашем

материале очаги размозжения головного мозга с формированием

параконтузионных гематом встретились у 86,7% раненых с неп-

роникающими огнестрельными ранениями в Республике Афганис-

тан, однако синдром компрессии головного мозга внутричереп-

ной гематомой с формированием выраженных очаговых симптомов

имел место только у О,5 - 0,7% из них.

Проникающие ранения черепа и головного мозга характери-

зуются огнестрельным переломом костей свода или основания с

нарушением целости твердой мозговой оболочки и непосредс-

твенным проникновением бактериального загрязнения вместе с

ранящим снарядом в подоболочечное пространство и вещество

мозга. Проникающие ранения составляют 28,1% от всех огнест-

рельных ранений черепа.

По ВИДУ РАНЯЩЕГО СНАРЯДА различают пулевые, осколочные

ранения и, появившиеся в локальных военных конфликтах второй

половины 2О столетия, ранения специальными ранящими снаряда-

ми: шариками, стреловидными элементами, бамбуковыми палочка-

ми и т.д.

По ВИДУ РАНЕВОГО КАНАЛА выделяют слепые, сквозные, ка-

сательные и рикошетирующие ранения черепа.

По предложению И.С.Бабчина и Н.С.Косинской [2; 5; 6]

принято разделение слепых ранений черепа и мозга на 4 подви-

да: (рис. 1)

- простые ранения - раневой канал и инородное тело распо-

- 184 -

ложены в той же доле мозга к которой прилежит дефект;

- радиарное - ранящий снаряд достигает серповидного от-

ростка и останавливается у него;

- сегментарное - ранящий снаряд поражает одну или две со-

седние доли мозга, составляя как бы сегмент по отношению к

окружности черепа;

- диаметральное - инородное тело проходит через мозговое

вещество по диаметру и останавливается у внутренней пластин-

ки кости.

Сквозные ранения черепа могут быть сегментарными и диаго-

нальными. Редкой их разновидностью являются быть сквозные

диагональные ранения, при которых ранящий снаряд проходит

через челюстно-лицевую область или шею, основание черепа и

по диагонали через мозговое вещество.

Касательные /тангенциальные/ ранения характеризуются

поверхностным ходом раневого канала. В зависимости от нап-

равления полета ранящего снаряда могут возникать ранения

мягких тканей и непроникающие ранения. Особую опасность

представляют касательные пулевые ранение, при которых непро-

никающие черепно-мозговые ранения или даже ранения мягких

тканей могут сопровождаться грубыми внутричерепными измене-

ниями - формированием внутричерепных гематом, очагов размоз-

жения головного мозга. Несоответствие между внешними поверх-

ностными повреждениями в зоне раневого канала и грубыми

внутричерепными изменениями при этом обусловлены воздействи-

ем на мозг головной волны пули обладающей высокой кинетичес-

кой энергией.

ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ огнестрельные ранения делятся на ранения

- 185 -

свода черепа /лобной, теменной, затылочной долей/ и параба-

зальные ранения - передние /лобно-орбитальные, височно-орби-

тальные/, средние /височно-сосцевидные/ и задние /задней че-

репной ямки и краниоспинальные/.

Выделяют одиночные, множественные и сочетанные ранения.

Множественными принято называть несколько /более одного/ ра-

нений одной анатомической области, сочетанными - одновремен-

ное поражение нескольких анатомических областей: мозгового

черепа и лица, черепа и конечностей и т.д. Сочетанные ране-

ния по материалам военных конфликтов составляют около трети

всех ранений черепа. Множественные ранения наблюдались в 7%,

изолированные в 60 - 63% случаев.

Немаловажное значение для определения характера ранения

черепа и выработки нейрохирургической тактики имеет вид пе-

релома черепа. Согласно классификации Н.С. Косинской, среди

огнестрельных переломов выделяют: неполный, линейный, вдав-

ленный, раздробленный, дырчатый и оскольчатый переломы.

Боевые травмы черепа и головного мозга делятся на отк-

рытые и закрытые с использованием для их обозначения тради-

ционных классификационных принципов деления этого вида пов-

реждений.

ПРИНЦИПЫ СИСТЕМАТИЗАЦИИ ВЗРЫВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГО-

ЛОВНОГО МОЗГА. Использование традиционных классификационных

форм травмы мозга с разделением всех черепно-мозговых пов-

реждений на открытые и закрытые, применительно к взрывным

поражениям, часто не отражает сути патологических изменений

в головном мозге.

Положенный в основу классификации открытых черепно-моз-

- 186 -

говых повреждений принцип сохранения целостности кожи, кости

и твердой мозговой оболочки не всегда объективно отражает

суть патологических изменений в головном мозге при взрывных

поражениях. Сочетание локального открытого повреждения в

месте травмирующего воздействия ранящего снаряда с одновре-

менным воздействием на головной мозг ударо-сотрясающих уско-

рений взрыва по типу закрытых повреждений является характер-

ным для взрывных воздействий. Указанные обстоятельства вызы-

вают необходимость отдельного рассмотрения вопросов класси-

фикации взрывных поражений черепа и головного мозга в разде-

ле учебника, посвященном особенностям поражениям черепа и

головного мозга при взрывах.

5.2. Клиника и диагностика изолированных и сочетанных

ранений черепа и головного мозга.

Течение огнестрельных ран черепа и мозга представляет

собой весьма сложный и многогранный процесс, характеризую-

щийся строго закономерной сменяемостью клинических проявле-

ний ранения. Особенности морфологии раны черепа заключаются

в многоэтажном строении ее со слоями различного функциональ-

ного значения и гистологической структуры. С одной стороны

это малодифференцированные обильно кровоснабжаемые покровы

черепа, обладающие высокой сопротивляемостью к инфекции и

высокой регенеративной способностью, с другой - высокодиффе-

ренцированная мозговая ткань с крайне-низкими регенеративны-

ми возможностями, практически лишенная возможностей противо-

- 187 -

микробной защиты.

Клинические проявления ранения определяются прежде все-

го глубиной проникновения ранящего снаряда и его кинетичес-

кой энергией. К числу легких черепно-мозговых ранений отно-

сятся ранения мягких тканей, клинические проявления которых

складываются преимущественно из местных проявлений ранения и

редко осложняются неврологическими расстройствами. По глуби-

не проникновения ранящего снаряда в мягкие ткани головы при-

нято различать: 1) ранения мягких тканей с повреждением кож-

ных покровов, 2) ранения мягких тканей с повреждением апо-

невроза, 3) ранения мягких тканей с повреждением надкостни-

цы. Для первых характерно очень поверхностное расположение

мелких инородных тел (как правило вторичных осколков). По-

давляющее число таких повреждений является множественным с

высокой плотностью поражения кожных покровов в виде царапин,

ссадин или мелких отверстий. После удаления ранящих снарядов

края раны сближены за счет эластической тяги неповрежденного

апоневроза, по этой причине хирургическая обработка таких

ран не требуется.

Для ран головы с повреждением апоневроза характерно зи-

яние кожной раны. При касательных пулевых ранениях они имеют

вид борозды с вывернутыми размозженными краями. Наличие

"мостика" неповрежденной кожи между входным и выходным от-

верстиями при касательных пулевых ранениях мягких тканей го-

ловы чаще всего свидетельствует о высокой вероятности транс-

ляционной травмы мозга в проекции раневого канала с формиро-

ванием травматических внутричерепных изменений даже при от-

сутствии рентгенологических признаков повреждения кости.

- 188 -

Этот вид ранений мягких тканей необходимо рассматривать как

потенциально тяжелое черепно-мозговое повреждение. Такие ра-

неные подвергаются педантичному неврологическому обследова-

нию с обязательной люмбальной пункцией, а раны подлежат тща-

тельной хирургической ревизии с осмотром раневого канала

всем его протяжении. Эту группу раненых не следует направ-

лять в госпитали легкораненых и необходимо лечить в нейрохи-

рургическом госпитале до определения исхода.

На долю осколочных ранений мягких головы приходится

88,5%, пулевых - 11,5%. последние обычно наносятся осколками

мин, разорвавшихся на близком расстоянии. Для минно-взрывных

ранений мягких тканей характерна высокая плотность ранящих

снарядов, их число может достигать 8 - 12 на квадратный сан-

тиметр поверхности. Масса таких ранящих снарядов не превыша-

ет 0,1-0,3 г. Рентгенологическая верификация соотношения та-

кого большого числа ранящих снарядов практически не возмож-

но, поэтому основным элементов диагностики при подобных ра-

нениях является тщательное исследование ран зондом.

При взрывной травме возникают ушибленные и рвано-ушиб-

ленные раны мягких тканей. Размеры их могут колебаться от 3

- 4 до 18 - 20 см. Кожа вокруг ран опалена, кожно-апоневро-

тические лоскуты, как правило на значительной площади отде-

лены от кости, интенсивно кровоточат. Такие раны обычно заг-

рязнены обрывками головного убора, волосами, техническими

жидкостями из разрушенных при взрыве масло- и гидросистем.

Края ран импрегнированы частицами взрывчатого вещества, кап-

лями металла и имеют характерную серо-голубую окраску.

Ввиду значительных размеров ран ревизия их с осмотром

- 189 -

прилежащего участка кости не вызывает трудностей.

Непроникающие ранения черепа наряду с проникающими че-

репно-мозговыми ранениями образуют единую группу тяжелых ог-

нестрельных ранений черепа "с повреждением костей".

Структура раны при непроникающих ранениях костей черепа

в большинстве случаев несложна, за исключением ранений осно-

вания черепа. Зона ранения обычно невелика. Раневой канал,

как правило, короткий, а строение его несложное. Инородные

тела и костные отломки расположены обычно поверхностно и

совместно. Дно раны образует либо кость, либо твердая мозго-

вая оболочка. В 15,6% непроникающие ранения наносятся пулями

и в 84,4% - осколками. Современные непроникающие череп-

но-мозговые ранения наносятся преимущественно мелкоразмерны-

ми ранящими снарядами массой до 1 г. Это обстоятельство оп-

ределяет и характер повреждения кости, в большинстве случаев

носящее характер неполного или раздробленного перелома.

Грубые очаговые неврологические симптомы при этом виде

ранений редки, вместе с тем субарахноидальное кровоизлияние

или формирование локальных очагов размозжения головного моз-

га имеет место у двух третей раненых.

В течении проникающих ранений черепа и головного мозга

в соответствии 7 сессии нейрохирургического совета принято

выделять пять основных периодов. Каждый из этих периодов ха-

рактеризуется своими неврологическими и хирургическими осо-

бенностями, а также теми конкретными задачами которые должны

быть решены в процессе диагностики и лечения ранения.

Начальный (острый) период проникающего ранения черепа и

мозга характеризуется тяжелым состоянием раненого, преобла-

- 190 -

данием общемозговых симптомов над очаговыми. Отмечаются раз-

личной степени выраженности расстройства сознания, вегета-

тивные реакции, усугубляемые транспортировкой раненых, неиз-

бежно приходящейся именно на этот период ранения. Продолжи-

тельность начального периода 3 суток. В клиническом отноше-

нии его подразделяют на три стадии: начальную, "хаотическую"

и стадию частично ранних осложнений. Начальная стадия охва-

тывает первые сутки. Для нее характерны расстройства местной

и общей деятельности мозга, вызванные непосредственным дейс-

твием ранящего снаряда. Хаотическая стадия охватывает после-

дующие 2-3 суток, клинические проявления ее определяются ре-

акцией мозга (отек, набухание, гиперемия) на травму и свя-

занными с ними нарушениями ликвородинамики, нарастающими

внутричерепными гематомами. Летальность раненых переживших

хаотический период почти во всех случаях зависит уже не от

травматического повреждения мозга, а от их осложнений.

Период ранних реакций и осложнений начинается на 3-4

сутки после ранения и характеризуется чаще всего нарастанием

травматического отека и набухания головного мозга, наиболее

выраженного вокруг зоны повреждения мозга. Клиническая кар-

тина этого периода ранения характеризуется более отчетливым

проявлением очаговых неврологических симптомов на фоне сти-

хания общемозговой неврологической симптоматики. Сохраняю-

щийся травматический отек при этом в известной степени пре-

дохраняет от распространения инфекции из зоны раневого кана-

ла на мозг и оболочки, что по мнению Н.Н. Бурденко связано с

"иммобилизацией мозга" в полости черепа.

По мере обратного развития отека, которое происходит к

- 191 -

концу первой недели после ранения, раскрываются субарахнои-

дальные пространства, восстанавливается ликвороциркуляция,

что может способствовать распространению раневой инфекции по

подоболочечным пространствам, особенно если в этот период

предпринимается транспортировка раненых. Именно на 2-3 неде-

лю приходится наибольшее количество инфекционных осложнений.

Диагностика огнестрельных черепно-мозговых ранений

складывается из данных неврологического, хирургического,

рентгенологического и лабораторного исследования. Важнейшей

из задач диагностического процесса этого периода является

определение показаний и противопоказаний к хирургическому

вмешательству и очередности его выполнения.

Любое обследование раненого, включая неврологический

осмотр, каждый раз, когда это возможно, начинается сбором

анамнеза. Для хирурга может иметь очень важное значение, ка-

ким образом, когда, где и каким именно видом огнестрельного

снаряда нанесено ранение.

Обследование раненого в остром периоде травматической

болезни головного мозга должно проводиться в строгой логи-

ческой последовательности, включающей в себя сочетание клю-

чевых диагностических приемов с важнейшими мероприятиями не-

отложной помощи. Лечебные мероприятия при этом выполняются

синхронно по мере выявления тех или иных синдромов витальных

расстройств.

1. Исследование витальных функций включает оценку дыха-

ния ( ритм и число дыхательных движений, проходимость дыха-

тельных путей), измерение артериального давления и числа

сердечных сокращений. Нарастание внутричерепного давления

- 192 -

вызывает повышение артериального давления в сочетании с бра-

дикордией. Гипотензия с другими признаками шока как правило

не бывает связана с изолированной травмой головы, поэтому у

таких раненых следует предпринимать дополнительные диагнос-

тические усилия по выявлению внечерепных повреждений. Пато-

логические типы дыхания и повышение температуры тела в ост-

ром периоде ранения указывают на тяжелое повреждение ствола

головного мозга.

2. Общехирургический осмотр - следующий этап обследова-

ния раненных в голову. В ходе осмотра прежде всего предпри-

нимаются шаги по выявлению видимых или прогнозируемых по ме-

ханизму повреждения важнейших внечерепных повреждений (пато-

логическая деформация конечности, наличие кровоточащих ран,

клинические проявления внутриполостного кровотечения). Осо-

бое внимание на своевременную диагностику внечерепных пов-

реждений должно быть обращено у лиц с взрывными поражениями,

сопровождающимися расстройствами сознания.

3. Неврологическое исследование включает в себя прежде

всего оценку состояния сознания, реакцию и величину зрачков,

функции глазодвигательных нервов, корнеальные глоточные реф-

лексы, состояние рефлектороно-двигательной сферы, чувстви-

тельности, речи, психики, зрения, слуха. Неравенство зрачков

и их реакции является очень важным признаком при оценке ра-

ненных в голову. Постепенно расширяющийся зрачок одного гла-

за, который теряет свою реакцию на свет, имеет исключительно

важное значение и заставляет предположить тяжелое внутриче-

репное повреждение. Расширение обоих зрачков служит поздним

и неблагоприятным признаком. Следует отметить локализованную

- 193 -

слабость одной части тела, в краткую оценку двигательной

функции следует включать результаты проверки сухожильных

рефлексов, наличие патологических рефлексов. Особое внимание

должно быть обращено на оболочечные симптомы.

Местное исследование раны является важнейшим и наиболее

информативным этапом диагностики проникающих черепно-мозго-

вых ранений, однако оно может быть эффективным только после

выполнения тщательного туалета кожи и удаления всего волося-

ного покрова головы. По этой причине местный осмотр и реви-

зия ран головы выполняются в перевязочной диагностического

отделения специализированного госпиталя. На этапе квалифици-

рованной помощи эти мероприятия оправданы только при наличии

показаний к неотложной операции. Главная задача хирургичес-

кого осмотра раны - подготовка операционного поля и опреде-

ление очередности направления в операционную для выполнения

первичной хирургической обработки раны.

При внешнем осмотре раны прежде всего обращают внимание

на характер отделяемого из раны. Выделение мозгового детрита

или ликвора из раны является абсолютным диагностическим

признаком проникающего черепно-мозгового ранения. Дальнейшее

исследование таких ран в диагностической перевязочной не

проводится. Раненые с проникающими черепно-мозговыми ранени-

ями направляются в операционную. Труднее всего решить вопрос

о характере ранения при небольших дырчатых ранениях, которые

как правило бывают множественными. После обработки кожи го-

ловы антисептическими растворами приступают к исследованию

таких ран. Часто не представляется возможным осуществить ви-

зуальный контроль раны на всю ее глубину, по этой причине

- 194 -

для определения глубины раны используется метод зондирования

раневого канала пуговчатым зондом. Смочив конец зонда 5%

раствором йода инструмент без какого либо усилия вводится в

рану мягких тканей до упора в кость. Определяемая при этом

шероховатость кости, выявление костных отломков являются

критериями непроникающего, а возможно и проникающего ране-

ния. При наличии повреждения кости дальнейшие попытки по

исследованию ран зондом должны быть прекращены, раненые с

таким характером повреждений направляются в операционную для

проведения исчерпывающей хирургической обработки.

Использование столь ценного в клинической диагностике

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22