Литература - Неврология (учебник)

Литература - Неврология (учебник)

агноз пищевой токсикоинфекции или инфекционного менингита.

Сомнения рассеиваются, когда при люмбальной пункции обнару-

живают примесь крови в ликворе. Если пункцию производят че-

рез 10-15 дней после острого начала заболевания, то свиде-

тельством перенесенного в анамнезе кровоизлияния является

ксантохромная окраска ликвора. Вероятность именно аневризма-

тического генеза кровоизлияния увеличивается, если одновре-

менно развивается паралич глазодвигательного нерва.

Причиной субарахноидального кровоизлияния может быть

разрыв не только артериальной, но и артерио-венозной анев-

ризмы. Отмечено, что в этом случае кровоизлияние протекает

не столь тяжело, но повторные геморрагии наблюдаются значи-

тельно чаще, чем при артериальных аневризмах. Кроме того,

возникает необходимость в проведении дифференциальной диаг-

ностики с субарахноидальным кровоизлиянием на фоне гиперто-

нической болезни.

Точный диагноз не только наличия аневризмы, но и ее ло-

кализации, формы, размеров, а также вызванных ею нарушений

мозгового кровообращения возможен лишь при применении а н г

и о г р а - ф и ч е с к о г о исследования. Подавляющее

большинство нейрохирургов считает, что при возможности опе-

ративного лечения в данном лечебном учреждении, ангиографию

- 444 -

необходимо выполнять сразу после поступления больного и ве-

рификации субарахноидального кровоизлияния. Такая точка зре-

ния обусловлена, во-первых, его решающим значением для диаг-

ностики и выбора метода и сроком лечения, во-вторых, относи-

тельной безопасностью ангиографии в остром периоде геморра-

гии. Исключением из правила, является два момента - крайне

тяжелое состояние больного с наличием признаков нарушения

витальных функций и преклонный возраст (старше 70-75 лет).

Впервые паталогоанатомическое ангиографическое исследо-

вание у человека было выполнено в 1923 году Sicard, в СССР -

в 1924 году С.А.Рейнбергом. Прижизненное исследование сосу-

дов головного мозга впервые выполнено в 1927 году Monitz.

Поистине научный подвиг совершил Forsman в 1929 году, кото-

рый после предварительных экспериментальных исследований на

животных провел сам себе мочеточниковый катетер через подк-

лючичную вену в правое предсердие и произвел рентгенограммы,

иллюстрирующие положение катетера. Огромное значение для

развития ангиографии сыграли исследования Seldinger (1953),

предложившего метод чрезкожной пункции бедренной артерии с

последующей катетеризации через бедренную артерию магист-

ральных сосудов других органов и систем, в частности, ма-

гистральных сосудов головного мозга.

На протяжении последних 30 лет, развитие рентгеновской

аппаратуры обеспечило совершенствование методов ангиографи-

ческого исследования - разработаны методы тотальной, селек-

тивной и суперселективной ангиографии церебральных сосудов.

В настоящее время наиболее оптимальным признан следую-

щий порядок проведения ангиографического исследования. Если

- 445 -

имеются неврологические симптомы латерализационного значе-

ния, то в первую очередь выполняется исследование бассейна

соответствующего магистрального сосуда путем выполнения раз-

вернутой серии ангиограмм в двух проекциях (не менее 6 сним-

ков), затем, последовательно проводится исследование осталь-

ных сосудистых бассейнов, но серия рентгенограмм может не

превышать 3-4 снимков в каждой серии (проекции). При выявле-

нии аневризм средней линии (передней мозговой-передней сое-

динительной артерии, области задних мозговых артерий и зад-

них соединительных артерий), возникает необходимость прове-

дения ангиографии в условиях пережатия магистрального сосуда

противоположной стороны для уточнения наличия и степени пе-

ретока крови из противоположного сосудистого бассейна. Иден-

тичная ситуация возникает при выявлении гипоплазии или апла-

зии отдельных участков виллизиева круга (чаще отрезков А1

передних мозговых артерий, передней или задней соединитель-

ных артерий, дистальных отделов позвоночных артерий).

При некоторых аневризмах средней мозговой или передней

соединительной артерий, в силу проекционных условий на анги-

ограммах трудно увидеть шейку аневризмы, что очень важно для

ее клипирования во время операции. Для лучшего выявления

шейки в этих случаях необходимо провести дополнительную ан-

гиграфию в атипичных проекциях - при повороте головы в соот-

ветствующую сторону ("косая", "аксиальная" проекции и т.д.).

Важным ангиографическим критерием в некоторых случаях

является феномен задержки контрастного вещества в полости

аневризмы при освобождении от контраста участка магистраль-

ного сосуда, что обусловлено особенностями кровотока и нали-

- 446 -

чием турбулентных потоков в полости аневризматического меш-

ка, формой и размерами шейки аневризмы, что позволяет уви-

деть контраст в полости аневризмы в венозную фазу кровотока.

Косвенным признаком является локальный спазм магистральной

артерии вблизи локализации аневризмы.

Ангиография является не только наилучшим и, безусловно,

незаменимым методом диагностики артериальных аневризм, но и

наиболее убедительно и точно выявляет основные и особенно

опасные осложнения их разрыва - артериальный спазм и внутри-

мозговые гематомы. Однако, некоторое значение имеют и другие

диагностические методики. В частности, небольшое количество

(около 3-4%) аневризм, чаще крупного размера, петрифицирует-

ся, особенно после первого субарахноидального кровоизлияния,

что позволяет уже при рассмотрении обзорных краниограмм, вы-

явить нежную кольцевидную тень. Кроме того, гигантские анев-

ризмы могут вызвать и видимые на краниограммах деструктивные

изменения в костях черепа.

Электроэнцефалография в остром периоде субарахноидаль-

ного кровоизлияния выявляет угнетение -ритма и появление

вспышек билатеральных высокоамплитудных -волн, типичных для

стволового поражения. При внутримозговых гематомах и очагах

ишемического поражения обнаруживаются локальные изменения

ЭЭГ. Эхоэнцефалография позволяет выявить смещение М-эха при

наличии внутримозгового кровоизлияния.

Тщательное исследование большого статистического мате-

риала, проведенное Pakarinen (1967), дало следующие резуль-

таты. Смертность после первого кровоизлияния достигает 43%,

после второго - 64%, после третьего - 86%. Из тех больных,

- 447 -

которые выжили после первого субарахноидального кровоизлия-

ния, 35% погибают в течение первого года, а в течение второ-

го-пятого года умирают, примерно по 5% в год. К этим, поис-

тине печальным, цифрам летальности, следует добавить, что

30% больных, которым удалось выжить, остаются инвалидами

полностью или частично.

Л Е Ч Е Н И Е.

Исходя из этих фактических данных, лечение разорвавших-

ся артериальных аневризм преследует две цели: во-первых, по-

мочь больному перенести субарахноидальное кровоизлияние и

его последствия; во-вторых, предотвратить повторное кровоиз-

лияние, еще более опасное для жизни и здоровья. Консерватив-

ное лечение может в определенной степени решить первую зада-

чу, но решение второй - главной задачи радикального лечения,

заключается в применении хирургических методов.

К о н с е р в а т и в н о е лечение непосредственно

после cубарахноидального кровоизлияния заключается в строгом

постельном режиме в течение, приблизительно 2 недель - т.е.

того срока, когда опасность повторного кровоизлияния наибо-

лее высока и последствия его максимально негативны за счет

артериального спазма и несанированного ликвора вследствие

первого кровоизлияния. Для снижения повышенного внутричереп-

ного давления, контроля степени санации ликвора и ускорения

этого процесса показаны повторные люмбальные пункции с мини-

мальным выведением ликвора, помня об опасности резких пере-

падов внутричерепного давления, как фактора, способствующего

- 448 -

повторному разрыву аневризмы. С целью создания условий для

возможного тромбирования аневризмы применяют препараты, ак-

тивизирующие свертывающую активность крови и подавляющие

фибринолитическую активность (дицинон, викасол, эпсилонами-

нокапроновую кислоту и др.).

Назначение сосудорасширяющих средств требует осторож-

ности, так как применение традиционных спазмолитиков с целью

купирования спазма артерильаных сосудов мозга при субарахно-

идальном кровоизлиянии весьма проблематично, а негативный

эффект влияния на системное артериальное давление реально. В

этом плане, более рационально проведение блокад синокаротид-

ной зоны и блокад звездчатого узла до 2 раз в сутки (времен-

ная функциональная десимпатизация). Положительным эффектом

обладает использование препаратов восстановительной терапии,

снижающих чувствительность мозговой ткани к ишемии (ноотро-

пил, пирацетам, аминалон, глютаминовая кислота и др.). По

показаниям проводится симптоматическая терапия: нейровегета-

тивная блокада, барбитураты, седативные средства, терапия,

направленная на улучшение микроциркуляторных процессов и ре-

ологических показателей крови, десенсибилизирующие и обезбо-

ливающие средства.

При тяжелом состоянии с нарушением сознания проводится

полный комплекс мероприятий интенсивной терапии, включая ин-

тубацию трахеи и перевод на ИВЛ при нарушениях дыхания. Как

правило, на 2-3 сутки производится трахеостомия, обеспечива-

ющая полноценную санацию дыхательных путей.

Х и р у р г и ч е с к о е лечение артериальных анев-

ризм, вызвавших субарахноидальное кровоизлияние есть все ос-

- 449 -

нования считать одной из наиболее сложных и до конца еще

окончательно не решенных проблем современной нейрохирургии.

Решению ее за последние 25-30 лет посвящены многочисленные

исследования Э.И. Злотника (1967), Э.И.Канделя (1962, 1967),

В.А.Хилько (1967 , 1974, 1981, 1985), Б.А.Самотокина с со-

авт. (1973), А.Н.Коновалова (1963, 1973), Р.П.Кикута (1979)

и др.

Следует подчеркнуть, что любую операцию при разрыве

аневризмы принципиально следует рассматривать как профилак-

тическую, т.е. имеющую своей целью предотвратить повторное

субарахноидальное кровотечение. Исключением являются опера-

ции при острых внутричерепных гематомах, возникающих после

разрыва аневризмы. Для ургентных операций при гематомах нет

противопоказаний, поскольку это единственный способ спасти

жизнь больного.

Одним из наиболее острых и до сего времени не решенных

вопросов, являются сроки операций при артериальных аневриз-

мах. Очевидно, что операция в "острейшем периоде", т.е. в

первые часы и сутки после субарахноидального кровоизлияния,

наилучшим образом решает задачу предупреждения повтороного,

чаще всего летального, разрыва аневризмы. Наиболее опасным

периодом являются первые 6 недель после первичного кровоиз-

лияния, причем 70 % повторных кровоизлияний происходит в те-

чение первого месяца. Операция в условиях острой реакции

мозга на кровоизлияние, особенно при наличии артериального

спазма, связана с большим риском и дает высокую летальность.

Через 1-2 недели после кровоизлияния послеоперационная

смертность снижается в 2-3 раза, однако отсрочка операции

- 450 -

увеличивает опасность повторного разрыва. В связи с этим,

нейрохирурги придерживаются различной тактики лечения. Одни

(Ю.Н.Зубков [1986], Paterns A. [1973], Karasava J. [1984]),

предпочитают оперировать в первые часы, сразу по установле-

нию диагноза при ангиографии. Другие, их большенство, пред-

почитают воздерживаться от операции в первые дни после кро-

воизлияния, особенно если больной находится без сознания или

отмечаются расстройства витальных функций.

В клинике нейрохирургии академии показанием для раннего

оперативного вмешательства принято считать не срок после су-

баахноидального кровоизлияния, а состояние больного прежде

всего. При отсутствии нарушений витальных функций и санации

ликвора, что является показателем прекращения кровотечения

из аневризмы, компенсированном состоянии по неврологическому

статусу, операция может быть осуществлена в течение первой

недели после кровоизлияния. Напротив, даже в более поздние

сроки, при сохранении признаков нарушения жизненно важных

функций, от оперативного вмешательства, являющегося дополни-

тельным травматическим воздействием, целесообразно воздер-

жаться, акцентируя лечебные мероприятия на интенсивной тера-

пии имеющихся нарушений деятельности нервной, сердечно-сосу-

дистой и дыхательной систем. В настоящее время эта точка

зрения находит все больше сторонников среди ангионейрохирур-

гов.

Существующие на сегодняшний день многочисленные вариан-

ты хирургического лечения можно разделить на две большие

группы. Первая - и н т р а к р а н и а л ь н ы е операции,

основной задачей которых является выключение аневризмы из

- 451 -

кровотока путем клипирования шейки аневризмы.

Вторая группа - в н у т р и с о с у д и с т ы е (эндо-

вазальные) операции, выполняемые путем осуществления манипу-

ляций внутри просвета сосуда под контролем электронно-опти-

ческого преобразователя.

Другие оперативные вмешательства - манипуляции на внут-

ренней сонной артерии, в частности, перевязка на шее, а так-

же сочетание ее с перевязкой интракраниальной порции артерии

дистальнее шейки аневризмы, на сегодняшний день можно упоми-

нать лишь в историческом аспекте.

И н т р а к р а н и а л ь н ы е операции выполняются с

применением микрохирургической техники, позволяющей макси-

мально щадяще манипулировать в мозговой ране и сохранять да-

же мельчайшие сосуды, минимально манипулировать на самой

аневризме, выключив ее из кровообращения и сохранив просвет

магистрального сосуда. Следует подчеркнуть, что внутричереп-

ные операции требуют не только совершенной хирургической

техники, но и современного оснащения (микрохирургический

инструментарий, оптическая техника - лупа бинокулярная с во-

локонным осветителем, операционный микроскоп). Огромная роль

принадлежит анестезиологическому обеспечению этих операций

(возможность проведения управляемой артериальной гипотонии,

интенсивной интраоперационной дегидратации мозговой ткани и

т.д.). В случаях, когда клипирование аневризмы невозможно

из-за широкой шейки, трудностей ее выделения и пр., применя-

ют окутывание тела аневризмы мышцей, гемостатической губкой

или марлей с помощью биологического клея МК-2, МК-6, с целью

предотвращения повторного разрыва аневризмы. В классическом

- 452 -

варианте операции осуществляется выделение шейки аневризмы

из спаек, отделение ее тела от шейки и магистрального сосу-

да, несущего аневризму. При необходимости с помощью биполяр-

ной диатермии осуществляют формирование шейки аневризмы с

последующим наложением клипса. С помощью диатермокоагуляции

производят, также укрепление тела самой аневризмы , что при-

водит к "сморщиванию" аневризмы и формированию тромба внутри

полости аневризматического мешка.С целью предотвращения инт-

раоперационного кровотечения, манипуляции на аневриризме

проводятся на фоне кратковременной артериальной гипотонии до

уровня 60/0 мм рт.ст. Допустимо временное клипирование при-

водящего и отводящего участков магистрального сосуда на пе-

риод до 4-5 минут, а также применение специального шаровид-

ного инструмента, позволяющего даже при свершившемся разрыве

стенки аневризмы манипулировать на "сухом" мозге.

Выключение артерии, питающей аневризму, осуществляется

в случаях, когда выделение аневризмы и клипирование ее шейки

технически невозможно. В этих случаях прибегают к клипирова-

нию проксимального участка сосуда, а для предотвращения рет-

роградного поступления крови в аневризму - клипируют дис-

тальный сегмент. Двустороннее выключение сосуда относят к

разряду радикальных вмешательств, но оно приводит к развитию

шрубых неврологических изменений, за исключением тех редких

случаев, когда манипуляция осуществляется при аневризмах пе-

редней соединительной артерии, задней соединительной арте-

рии, в суб и супраклиноидном участке внутренней сонной арте-

рии, при условии полноценной функции виллизиева круга, что

создает условия для восстановления коллатерального кровооб-

- 453 -

ращения.

Нельзя не упомянуть и о методе стереотаксического кли-

пирования шейки аневризмы по методике, разработанной А.Н.Ко-

новаловым. совместно с Э.И.Канделем и П.П.Переседовым

(1975). Этот метод в руках авторов дает хорошие результаты,

но широкого распространения еще не получил из-за опасности

повреждения ткани мозга и магистрального сосуда, сопровожда-

ющихся смертельным кровотечением.

Методика искусственного тромбирования артериальных

аневризм с помощью введения коагулянтов и регионарного за-

медления кровотока (В.А.Хилько, 1970), приемлема при узкой

шейке аневризмы, создающей условия для замедления кровотока

в полости аневризмы, стаза крови в области дна аневризмы.

При использовании этой методики, за 7-10 дней до операции

начинается введение различных коагулянтов под контролем коа-

гулограммы. В день операции, за 2 час а до нее внутривенно

вволят 5% раствор аминокапроновой кислоты в количестве 200

мл, 1 г. фибриногена на 200 мл физиологическигл раствора или

500 мл концентрированного раствора сухой плазмы и 2 мл 1%

раствора викасола. Затем, обнажается общая сонная артерия на

шее и на нее накладывается фасциальная манжетка, суживающая

просвет сосуда в 2-2,5 раза. Ангиографический контроль осу-

ществляется каждые 20-30 минут в течение 2-3 часов. Обычно

отмечается уменьшение размеров аневризмы с области дна ее.

Если за 2-3 часа полного тромбирования не наступило, то фас-

циальная манжетка не снимается и операция на этом заканчива-

ется.

Искусственное тромбирование артериальных аневризм с по-

- 454 -

мощью электролиза основано на тромбировании просвета анев-

ризмы при изменении заряда стенки аневризмы с отрицательного

на положительный, путем введения тонкого электрод а в по-

лость аневризмы (В.А.Хилько, 1970). Техника операции заклю-

чается в проведении идентичной вышеописанной предоперацион-

ной подготовки. Затем, также обнажается сонная артерия на

шее и сужается фасциальной манжеткой. После создания трефи-

национного отверстия, с использованием аппарата Файермана в

модификации Н.П.Булгакова, в просвет аневризмы вводится

электрод, на который подается положительный потенциал, и в

течение 1,5-3,5 часов, осуществляется электролиз, под влия-

нием которого происходит тромбирование просвета аневризмы,

подтверждаемое ангиографическим исследованием, выполняемым

через 20-30 минут в течение всего времени электролиза.

Искусственное тромбирование аневризм с помощью магнита,

вводимого стереотаксическим методом (Alksne et.al.,1966), во

многом идентичен предыдущей методике, с той лишь разницей,

что с помощью стереотаксического аппарата к стенке аневризмы

подводится постоянный магнит диаметром 6 и длиной 75 мм,

имеющий в центре канал, через который в аневризму вводится

игла, через которую в просвет аневризмы вводятся частички

карбонилажелеза диаметром 3-5 мкм, взвешенные в 25% сыворо-

точном челевеческом альбумине. Контакт магнита с аневризмой

должен осуществляться постоянно в течении 3-5 суток, в ре-

зультате чего наступает полное тромбирование просвета анев-

ризмы (Р.П.Кикут , 1979).

Следует отметить, что последние четыре метода находятся

пока в стадии доработки и усовершенствования и не нашли еще

- 455 -

широкого применения на практике.

Х и р у р г и ч е с к и й д о с т у п к аневризмам оп-

ределяется их локализацией. Наиболее сложны доступы к аев-

ризмам передней и задней соединительных артерий. Для доступа

к аневризме передней мозговой-передней соединительной арте-

рии, производится межполушарный, чаще правосторонний, либо

односторонний субфронтальный подход, при котором особенно

важно формирование трепанационного "окна" как можно ближе к

осонованию передней черепной ямки. Для подхода к задней сое-

динительной артерии применяется односторонний лобно-подви-

сочный доступ на соответствующей стороне с рассечением арах-

ноидальной оболочки сильвиевой щели и с мобилизацией средней

мозговой артерии. Технически менее сложен доступ к перикал-

лезной артерии, который осуществляется через сагиттальную

щель. Доступ к аневризмам задней черепной ямки - бассейна

основной артерии, в зависимости от локализации аневризмы,

производится либо супратенториально с рассечением намета,

либо путем трепанации задней черепной ямки по общепринятой

методике.

На протяжении последних 20-25 лет в нашей стране интен-

сивно осуществляется разработка принципиально новых опера-

тивных вмешательств на церебральных сосудах - т.н. в н у т р

и с о с у д и с т ы х (эндоваскулярных) операций, обладающих

целым рядом преимуществ перед внутричерепными операциями.

Основным преимуществом является отсутствие травмирования

ткани мозга во время операции, возможность выполнения ее в

максимально возможном радикальном варианте, проведение мани-

пуляций под местно й анестезией. Условиями, ограничивающими

- 456 -

применение методики эндоваскулярных операций, является необ-

ходимость оснащения операционной сложной рентгеновской аппа-

ратурой (электронно-оптическим преобразователем, видеомагни-

тофоном), владение нейрохирургом сложной техников внутрисо-

судистых операций, а также, достаточно благоприятное строе-

ние шейки аневризмы, ее расположение. Моментом , ограничива-

ющим широкое внедрение этого перспективного вида оперативных

вмешательств, является необходимость самостоятельного изго-

ловления соответствующего инструментария - баллон-катетеров

и полистироловых эмболов, не выпускаемых промышленностью.

Приоритет в разработке методов эндоваскулярных операций бе-

зусловно принадлежит отечественнымм нейрохирургам , причем,

методика баллонизации сосудистых мальформаций разработана

профессором Ф.А.Сербиненко, а методика эмболизации различно-

го вида полистироловыми эмболами - профессором Хилько В.А.

На протяжении двух с половиной десятилетий в значительной

степен и усовершенствована методика проведения этого вида

операций, техника изготовления баллон-катетеров и эмболов,

разработаны показания и противопоказания для их применения.

В настоящее время методика внутрисосудистых операций успешно

применяется в ведущих нейрохирургических учреждениях страны:

НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, в Институте неврологии,

Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург-

ском нейрохирургическом институте им. А.Л.Поленова, Киевском

НИИ нейрохирургии. Определенный объем внутрисосудистых опе-

раций освоен военными нейрохирургами окружных, групповых,

главных госпиталей флотов, прошедших подготовку на кафедре

нейрохирургии академии.

- 457 -

При артериальных мешотчатых аневризмах сосудов головно-

го мозга выполнятся оперативные вмешательства, которые можно

разделить на две группы: реконструктивные и деконструктив-

ные. Это разделение основано на конечном эффекте операций.

Первые имеют своей целью выключение из кровообращения самой

аневризмы с сохранением просвета сосуда, а вторые предусмат-

ривают окклюзию просвета сосуда, имеющего аневризму и произ-

водятся в тех случаях, когда выполнение реконструктивных

операций оказывается невозможным, чаще всего в связи с осо-

бенностями строения шейки аневризмы.

Методика баллонизации артериальных аневризм заключается

в следующем. После пункции сонной артерии специальной мани-

пуляционной иглой, имеющей диаметр 3 мм и две канюли, одна

из которых используется для проведения баллон катетеров,

другая - для одновременного, периодически проводимого анги-

оскопического контроля, в просвет сосуда вводится два балло-

на-катетера, проводимые в дистальные отделы сосуда парал-

лельно. Продвижению баллон -катетеров по сосуду способствует

ток крови, а также усиление, создаваемое достаточно упругим

катетером. При верификации положения баллона у устья анев-

ризмы, один из баллонов вводится в полость аневризмы, разду-

вается и, после ангиоскопического (под ЭОПъом), или ангиог-

рафического контроля, свидетельствующего об обтурации прос-

вета аневризмы и сохранении просвета сосуда, специальным

приемом баллон отделяется от катетера. Клапан баллона в этот

момент перекрывает его устье и последний, сохраняя форму и

размеры, остается в полости аневризмы,выполняя ее. При ис-

пользовании не оборудованных клапаном баллонов, заполнение

- 458 -

их осуществляется специальной силиконовой композицией, зат-

вердевающей при смешивании компонентов в течении 3-5 минут,

после чего катетер выводится из баллона и удаляется из сосу-

да. Возможность проведения реконструктивной операции обус-

лавливается достаточно щирокой шейкой аневризмы, отхождение

шейки под тупым углом по току крови в сосуде. При неблагоп-

риятных условиях строения шейки аневризмы и невозможности

выполнения реконструктивного вмешательства, производится

окклюзия сосуда на уровне шейки аневризмы, временная или

постоянная. Временная окклюзия предпринимается с целью реги-

онарного прекращения кровотока для создания условий тромби-

рования полости аневризмы и предусматривает удаление всей

конструкции через 5-10 суток - срок, необходимый для форми-

рования прочного внутрианевризматического тромба. Постоянная

окклюзия осуществляется в случаях, когда производство ре-

конструктивной операции оказывается технически невыполнимым,

а внутричерепная операция противопоказанной. Манипуляция за-

канчивается длительным, на протяжении 45 -60 минут пальцевым

прижатием общей сонной артерии на уровне ее пункции. Сущест-

венным моментом в предвидении внутрисосудистого вмешательст-

ва является проведение пробы Матаса - пальцевого прижатия

общей сонной артерии на шее, при котором самочувствие боль-

ного не страдает на протяжении не менее 10 минут, что свиде-

тельствует о достаточно полноценно функционирующих коллате-

ралях. При отрицательной пробе Матаса, уже на первых секун-

дах пережатия сонной артерии возникает головокружение, по-

темнение в глазах, нарушение сознания, парестезии в противо-

положных конечностях, онемение и слабость в них, что свиде-

- 459 -

тельствует о недостаточном развитии коллатерального кровооб-

ращения и, в хирургическом аспекте, о разобщении виллизиева

круга, а- или гипоплазии передней соединительной артерии.

Перспективным является метод сочетанного применения

баллон-катетера для временной окклюзии участка дистальнее

шейки аневризмы и эмболизация аневизмы магнитным эмболом,

проводимым в полость аневризмы с помощью постоянного магнита

под контролем ЭОПъа.

Недостаточно разработанным, пока, методом баллонизации

мешотчатых аневризм церебральных сосудов следует считать ме-

тод стереотаксической пункции полости аневризмы и введение

через просвет пункционной иглы баллон-катетера, выполняющего

полость аневризмы.

11.3. Артериовенозные мальформации.

Клиника и диагностика.

Артериовенозные мальформации (АВМ) являются врожденными

уродствами развития сосудистой системы мозга, представляющи-

ми собой клубок патологических сосудов различного диаметра,

отличающихся по своему строению как от артерий так и от вен.

Капиллярная сеть в АВМ отсутствует. Артерии, питающие АВМ

неспосредственно не принимают участия в кровоснабжении моз-

га.

Первые патологоанатомические описания препаратов напо-

минающих АВМ были сделаны Lushca (1854) и Virchov (1863). В

1912 году Isenschmid впервые установил диагноз АВМ клиничес-

- 460 -

ки, что через 15 лет было подтверждено на секции Herzog

(1927). Однако интерес клиницистов к этому виду поражения

сосудов возник лишь после работы Cushing и Baily (1928) и

Dandy (1928).

АВМ встречаются относительно редко. По отношению к опу-

холям головного мозга они составляют 2.5% (Olivecrona,

1952). Среди аневризм мозговых сосудов они встречаются в 28%

(Б.А.Самотокин с соавт., 1967).

Первые клинические проявления АВМ обычно наступают меж-

ду вторым и третьим десятилетиями жизни, однако описаны наб-

людения АВМ и в раннем детском возрасте. АВМ чаще встречают-

ся у мужчин, чем у женщин (2:1). Эти факторы определяют ин-

терес военной нейрохирургии к этому заболеванию.

Чаще всего АВМ поражают большие полушария головного

мозга (более 90% наблюдений), особенно теменную и лобную

доли. Реже они располагаются в задней черепной ямке, по

средней линии, в области мозолистого тела, подкорковых узлов

и ствола мозга. Описаны случаи интравентрикулярной локализа-

ции АВМ.

Ведущим в клинической картине АВМ являются эпилептичес-

кие припадки и очаговые симптомы поражения нервной системы,

возникающие после внутричерепных кровоизлияний или в связи с

нарушением мозгового кровообращения. Одним из наиболее час-

тых и опасных проявлений этих аневризм являются повторные

внутричерепные кровоизлияния - чаще церебральные и церебро-

субарахноидальные, реже субарахноидальные. только внутриче-

репной геморрагией АВМ проявляют себя в 30-60%.

Учитывая, что кровоизлияния являются наиболее важным

- 461 -

фактором при определении показаний к хирургическому лечению,

целесообразно различать два основных типа течения АВМ: 1)

геморрагический и 2) торпидный. В последнем могут быть выде-

лены два вида: в первом ведущим проявлением заболевания яв-

ляются эпилептические припадки (так называемый эпилептиформ-

ный тип течения); во втором - различные очаговые симптомы

поражения головного мозга без внутричерепных кровоизлияний

(псевдотуморозный тип течения).

Чаще отмечаются смешанные типы клинического течения за-

болевания, когда на фоне эпилептических припадков или прог-

рессирующих неврологических выпадений появляются внутриче-

репные геморрагии. Нередко эпилептические припадки возникают

после перенесенных геморрагий.

АВМ, сопровождающиеся внутричерепными кровоизлияниями.

Относительно чаще происходит разрыв АВМ сравнительно неболь-

ших размеров (от О,5 до 20 см 53 0). При этом геморрагия может

быть первым и основным проявлением аневризмы. При АВМ сред-

них и больших размеров (свыше 100 см 53 0) внутричерепные гемор-

рагии развиваются обычно на фоне длительно существующих эпи-

лептических припадков и неврологических выпадений, а иногда

и психических нарушений.

В связи с тем, что АВМ обычно располагаются в мозговом

веществе, при них чаще, чем при артериальных аневризмах,

наблюдаются внутримозговые кровоизлияния с последующим про-

рывом крови в субарахноидальное пространство. По сравнению с

артериальными аневризмами внутричерепные кровоизлияния из

АВМ менее опасны, однако и при них отмечен значительный про-

цент летальных исходов, достигающий 10-35%. Типичное клини-

- 462 -

ческое течение разорвавшихся АВМ может быть следующим: среди

полного здоровья или после периодических головных болей вне-

запно развивается внутричеренное кровоизлияние со сравни-

тельно благоприятным течением. Кровоизлияние, как правило,

сопровождается неврологическими выпадениями, зависящими от

локализации аневризмы. Наиболее часто отмечаются гемипарез,

нарушения чувствительности, гемианопсия. В постгеморрагичес-

кий период очаговые симптомы постепенно сглаживаются, голов-

ные боли начинают носить периодический характер; в некоторых

случаях появляются эпилептические припадки. В последующем

внутричерепные кровоизлияния иногда повторяются с интервала-

ми от нескольких месяцев до 1-2 лет. Характер повторных кро-

воизлияний может меняться.

2АВМ, сопровождающиеся эпилептическими припадками. 0 Эпи-

лептические припадки, так же как и внутричеренные геморра-

гии, являются ведущими проявлениями в клиническом течении

АВМ. Они наблюдаются в 30-70% всех случаев, возникая обычно

на 3-4-м десятилетии жизни больных. У этих же больных неред-

ко развиваются также интракраниальные геморрагии.

Эпилептические припадки наиболее часто отмечаются при

локализации аневризмы в теменной или височной доле. Характер

ауры зависит от расположения аневризмы. Чаще она носит сен-

ситивный характер, реже моторный, зрительный и слуховой. При

преимущественно эпилептиформном течении заболевания первым

проявлением АВМ чаще являются судорожные припадки фокального

характера, возникающие на фоне переутомления или эмоциональ-

ных переживаний. Послесудорожные симптомы обычно постепенно

исчезают. В начале заболевания промежутки между припадками

- 463 -

более длительные, в последующем припадки учащаются и стано-

вятся генерализованными. Через несколько месяцев (а иногда и

лет) после начала припадков появляются стойкие неврологичес-

кие выпадения. Повторные кровоизлияния, учащающиеся эпилеп-

тические припадки, прогрессирующие нарушения мозгового кро-

вообращения приводят к стойким неврологическим выпадениям и

психическим нарушениям.

Сравнительно редко ведущими в клиническом течении АВМ

являются постепенно прогрессирующие, иногда с длительными

ремиссиями неврологические выпадения, в основном в двига-

тельной сфере. Такой тип течения заболевания дает основание

заподозрить опухоль головного мозга. Только ангиографическое

исследование позволяет уточнить диагноз. При таком типе те-

чения обычно выявляются АВМ больших размеров.

Таким образом, для первого типа клинического течения

АВМ характерны повторные внутричерепные кровоизлияния, чаще

церебросубарахноидальные, приводящие к стойким неврологичес-

ким выпадениям, но сравнительно редко оканчивающиеся леталь-

ными , исходами, а для второго - медленно прогрессирующее с

ремиссиями течение, в котором на первый план выступают фо-

кальные и генерализованные эпилептические припадки и очаго-

вые неврологические выпадения. Неблагоприятные внешние фак-

торы (травма, инфекция, интоксикация и т.д.) могут способс-

твовать проявлению заболевания и нарастанию очаговых симпто-

мов.

Течение заболевания во многом зависит от величины АВМ,

ее локализации и склонности к разрыву, а также от степени

нарушения мозгового кровообращения, которые обусловливают

- 464 -

появление очаговых симптомов, эпилептических припадков и

психических нарушений (снижение интеллекта, критики, памяти,

вплоть до грубых изменений и распада личности).

Прогноз при АВМ менее серьезный, нежели при аневризмах,

которые в первые 2-3 года после манифестации без хирургичес-

кого лечения приводят к гибели 70% больных.

При АВМ общая летальность в результате церебросубарах-

ноидальных кровоизлияний достигает 35-40%. Однако, если при-

нять во внимание, что в связи с неврологическими выпадения-

ми, эпилептическими припадками и психическими нарушениями до

65% выживших больных становятся инвалидами, то в целом прог-

ноз при АВМ нельзя считать благоприятным.

Наиболее важное значение в клинической диагностике АВ 2М

имеют такие проявления заболевания, как повторяющиеся внут-

ричерепные кровоизлияния, эпилептиформные припадки, начинаю-

щиеся с сенситивной ауры, постепенно с ремиссиями нарастаю-

щие неврологичекие выпадения, характерная головная боль и

пульсирующий шум в голове.

На основании клинических данных можно заподозрить нали-

чие АВМ, однако только такие дополнительные методы исследо-

вания, как транскраниальная допплерография, компьютерная,

магнитно-резонансная томография и особенно церебральная ан-

гиография позволяют поставить окончательный диагноз, полу-

чить сведения о точной локализации, размерах и кровоснабже-

нии АВМ.

В настоящее время на догоспитальном этапе незаменимым

неинвазивным методом диагностики является транскраниальная

допплерография, позволяющая выявить артериовенозное шунтиро-

- 465 -

вание и выраженность нарушения мозгового кровообращения.

Важные сведения о локализации и размерах АВМ, ее взаи-

моотношении с желудочковой системой, а при наличии внутри-

мозговой гематомы, то и с ней, может дать компьютерная и

магнитно-резонансная томография.

Церебральная ангиография является незаменимым методом в

диагностике АВМ, позволяющим получить необходимые сведения

для решения вопроса о хирургическом лечении. Она позволяет

установить точную локализацию мальформации ее размеры, осо-

бенности кровоснабжения и дренирования, расположение и диа-

метр питающих мальформацию сосудов, состояние коллатерально-

го кровообращения в мозгу и АВМ.

При АВМ необходима селективная ангиография всех сосу-

дистых бассейнов мозга, позволяющая исключить другие патоло-

гические изменения.

Так как форма мальформации чаще всего напоминает эллип-

соид, усеченную пирамиду или шар, формулы расчета объема ко-

торых близки, размер мальформации может определяться по фор-

муле:

V= 0.52k 7& 0А 7& 0В 7& 0С

где А, В, С - максимальные размеры проекции АВМ в средней

артериальной фазе, 7 0без учета тени дренирующих вен, а k-коэф-

фициент магнификации.

Размеры мальформаций варьируют от 0.5 до 500 см 53 0. Чаще

всего АВМ имеют объем до 20 см 53 0.

На ангиограммах АВМ чаще всего выглядят как клубок па-

- 466 -

тологически дилятированных сосудов в виде диффузной неодно-

родной тени с участками более плотного контрастирования

вследствии скоплении контрастного вещества в венозных лаку-

нах. К нему обычно подходит несколько расширенных извитых

артерий. В связи с отсутствием в АВМ капиллярной сети уже в

начале артериальной фазы отмечается переход контрастного ве-

щества в варикозно расширенные дренирующие вены.

Ангиографические данные являются решающими при опреде-

лении операбельности и выборе метода хирургического лечения,

поэтому целесообразно выделить две группы мальформаций.

I - ограниченные АВМ различной формы, размеры которых не

превышают 100 см 53 0. Сюда входят: 1) наиболее типичная форма

АВМ, представляющая собой клубок патологических сосудов раз-

ного диаметра общим объемом от 0.5 до 100 см 53 0; 2) АВМ с пря-

мым шунтированием между артерией и веной; 3) "микроаневриз-

мы", размер которых не превышает 0.5 см 53 0.

II - распространенные АВМ, поражающие значительную часть

полушария головного мозга (размер от 100 до 500 см 53 0). Анги-

ографическое изображение АВМ, складывается из теней клубка

патологических сосудов самой аневризмы, а также питающих ее

артерий и дренирующих вен.

Клубок патологических сосудов при типичных АВМ предс-

тавлен на ангиограммах тенью, которая в большинстве случаев

бывает сравнительно равномерной, состоящей из сосудов не-

большого диаметра; в некоторых случаях отмечается скопление

контрастного вещества в венозных лакунах и варикозно расши-

ренных патологических сосудах. Следует различать истинные

лакуны в самой аневризме и скопления контрастно вещества в

- 467 -

расширенных дренирующих венах, наслаивающихся на АВМ. При

отсутствии значительных наслоений сосудов друг на друга

структура АВМ может быть изучена более подробно.

В большинстве случаев афферентные артерии, входя в клу-

бок патологических сосудов, делятся на более мелкие, которые

затем, соединяясь друг с другом, впадают в дренирующие вены.

Однако в некоторых наблюдениях на ангиограммах отмечается

переход афферентной артерии в широкий сосуд самой аневризмы;

последний без существенного изменения диаметра переходит в

дренирующую вену. В больших АВМ могут наблюдаться оба типа

перехода афферентной артерии в сосуды аневризмы.

Артерии, участвующие в кровоснабжении типичных АВМ,

как правило, расширены по сравнению с отходящими на этом

уровне нормальными мозговыми артериями. В некоторых случаях

диаметр питающих аневризму артерий достигал 5-7 мм. Однако в

кровоснабжении аневризмы, наряду с широкими артериями, могут

принимать участие и сосуды, диаметр которых соответствует

или меньше диаметра неизмененных мозговых сосудов. Реже от-

мечается питание аневризмы из сосудов небольшого диаметра.

Широкие афферентные артерии нередко удлинены, извиты, иногда

образуют петли. Их диаметр бывает неравномерным и может уве-

личиваться по направлению к аневризме. Количество афферент-

ных артерий зависит от размеров и локализации АВМ. Следует

отметить, что не все эти артерии выявляются при серийной ан-

гиографии. При выполнении ангиографического контроля во вре-

мя эмболизации АВМ отмечалось, что по мере выключения из

кровоснабжения одних артерий начинали контрастироваться ра-

нее невидимые афферентные сосуды.

- 468 -

Вены, дренирующие АВМ, расширены, образуют петли, а

иногда выраженные лакуны или мешкообразные расширения. Число

дренирующих вен варьирует от 1 до 12. Иногда на ангиограмме

трудно бывает определить точное их количество, так как они

наслаиваются на АВМ.

Микромальформации представляют собой небольшой клубок

мелких сосудов, кровоснабжение которых осуществляется из од-

ной-двух незначительно расширенных ветвей мозговых артерий.

В дренировании этих аневризм часто принимает участие лишь

одна вена. Размеры микромальформаций могут быть настолько

незначительными, что их обнаружение на ангиограмме затрудне-

но.

Для АВМ с прямым шунтированием характерно отсутствие

клубка патологических сосудов. В этих артерио-венозных со-

устьях контрастное вещество из афферентной артерии переходит

обычно в значительно и неравномерно расширенную дренирующую

вену. В редких случаях между артерией и веной может быть вы-

явлен промежуточный извитой патологичекий сосуд.

При распространенных АВМ, поражающих иногда большую

часть полушария головного мозга, отмечается полиморфизм в ее

ангиографической картине. На фоне диффузной тени видны не-

равномерные, иногда значительные, скопления контрастного ве-

щества в расширенных сосудах самой аневризмы, в ее лакунах,

а также в дренирующих венах. На ангиограммах трудно разгра-

ничить изображение клубка патологических сосудов, кровоснаб-

жающей и дренирующей систем. Только серийная ангиография с

большой частотой кадров и томоангиография позволяют изучить

структуру этих АВМ.

- 469 -

Патологические сосуды аневризматического клубка имеют

самый разнообразный диаметр. Они образуют причудливую сеть с

неравномерным скоплением лакунарно расширенных сосудов. Как

и в типичных АВМ, афферентные артерии могут делиться на бо-

лее мелкие или переходить в широкие патологические сосуды

самой аневризмы. Кровоснабжение распространенных АВМ осу-

ществляется из большого количества артерий разного диаметра.

Измененными оказываются не только те артерии, которые непос-

редственно принимают участие в кровоснабжении аневризмы, но

и основные стволы мозговых сосудов. В питании этих аневризм,

как правило, участвуют разные сосудистые системы.

Дренирование распространенных АВМ происходит в много-

численные поверхностные и глубокие вены мозга, которые имеют

разный диаметр и протяженность. Некоторые из них значительно

расширены и извиты.

Kровоснабжение АВМ в большинстве наблюдений осуществля-

ется из артерий и их ветвей, которые существуют и в норме.

Наиболее часто отмечается кровоснабжение АВМ из системы

внутренней сонной артерии; значительно реже - из вертеброба-

зилярной системы. В некоторых случаях питание аневризмы про-

исходит из внутренней и наружной сонных артерий, а также из

базилярной системы. В системе внутренней сонной артерии аф-

ферентными сосудами АВМ чаще бывают ветви средней мозговой

артерии, реже - передней.

Участие в кровоснабжении АВМ различных артерий каротид-

ных и вертебро-базилярной систем, по данным ангиографии,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22