Литература - Неврология (учебник)

Литература - Неврология (учебник)

воздействующие на нарушенную функцию гематоэнцефалического

барьера (гормоны, аскорбиновая кислота и пр.) и лишь затем -

осмодиуретики и салуретики. При набухании мозга терапия ос-

модиуретиками патогенетически необоснована. В этой ситуации

основная цель лечения заключается в улучшении микроциркуля-

ции, восстановлении клеточного метаболизма.

Одним из наиболее перспективных направлений метаболи-

ческой защиты мозга от ишемии считается непосредственное

воздействие на системы нейротрансмиттеров и нейромодуляторов

мозга, на нейрональные рецепторы; нормализация соотношения

процессов возбуждающей и тормозной нейротрансмиссии (глицин,

- 524 -

церебролизин, ганглиозиды и пр.).

Традиционным направлением метаболической терапии явля-

ется коррекция энергетического обмена мозга: снижение пов-

реждающего действия циркуляторной гипоксии на структуры го-

ловного мозга путем торможения мозгового метаболизма со сни-

жением энергетической потребности нейронов (антигипоксанты)

или стимуляция оrислительно-восстановительных процессов,

усиление утилизации глюкозы (препараты из группы ноотропов).

Немаловажное значение имеет адекватное затратам энергетичес-

кое обеспечение посредством парентерального и энтерального

(при нарушении актов глотания и кашля через назо-гастральный

зонд) питания.

Хороший эффект отмечается и от использования антипротео-

литических ферментов, антиоксидантов и ингибиторов перекис-

ного окисления липидов (лазароидов), позволяющих защитить

ткани переходной и более удаленных от очага повреждения зон

от действия продуктов некробиоза. Следует учитывать, что по-

ложительное действие этих препаратов отмечается лишь при

раннем их применении (в течении 8-12 ч после травмы).

Определяя тактику послеоперационной терапии, всегда на-

до помнить, что одни и те же мероприятия у различных больных

могут привести и к разным результатам. Если существует веро-

ятность того, что используемые средства и методы способны

помешать эффективному поддержанию функций сердечно-сосудис-

той и дыхательной систем, то от их применения необходимо

воздержаться.

.

- 525 -

ГЛАВА XII.

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ В ЧАСТЯХ И УЧРЕЖДЕНИЯХ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ В

МИРНОЕ ВРЕМЯ.

Нейрохирургическая служба в военном округе представлена

нейрохирургическим отделением окружного или группового воен-

ного , реже, гарнизонного госпиталя. Начальник нейрохирурги-

ческого отделения окружного военного госпиталя является

главным специалистом округа и отвечает за организацию нейро-

хирургической помощи на всех этапах медицинской эвакуации,

научно-исследовательской работы, подбор кандидатов для обу-

чения на факультете руководящего состава, подготовку специа-

листов нейротравматологов, обучение медицинских сестер, по-

вышение квалификации специалистов нейрохирургических отделе-

ний. Он организует работу отделения и нейрохирургической

службы под руководством начальника медицинской службы в со-

ответствии с задачами решаемыми медицинской службой частей и

соединений округа.

В штат нейрохирургического отделения входят врачи ней-

рохирурги, средний и младший медицинский персонал, численный

состав которого определяется штатом в размерах необходимых

для обеспечения круглосуточного оказания медицинской помощи

больным, а объем функциональных обязанностей личного состава

отделения - руководством по медицинскому обеспечению армии и

военно-морского флота.

- 526 -

12.1. Принципы организации нейрохирургической

помощи в военном округе.

Организация нейрохирургической помощи в военном окру-

ге предусматривает: с одной стороны - оказание помощи на

этапах медицинской эвакуации как при травмах так и при забо-

леваниях, с другой - профилактику черепно-мозговых поврежде-

ний.

Проблема профилактики травм черепа, головного мозга,

позвоночника и спинного мозга является крайне актуальным

ввиду тяжести возникающих повреждений, огромных материальных

затрат на лечение этой категории пострадавших как в раннем,

так и в отдаленном периоде травматической болезни. Изучение

причины травматизма, которые приводят к ее возникновению -

задача медицинской службы части. Решение вопросов устранения

причин - компетенция командования части.

Наиболее частой причиной возникновения черепно-мозговых

повреждений является несоблюдение правил техники безопаснос-

ти при обслуживании техники, выполнении строительных работ..

Другой частой причиной являются неуставные взаимоотношения.

Повреждения позвоночника и спинного мозга возникают при па-

дении с высоты из-за отсутствия страховочных поясов и ныря-

нии в водоемы вне специально оборудованных и отведенных для

купания мест.

Контроль командованием частей неукоснительного соблюде-

ния правил техники безопасности - основа профилактики ней-

- 527 -

ротравматизма.

Основой эффективного лечения пострадавших с травмой

центральной нервной системы лежит преемственность оказания

помощи на этапах медицинской эвакуации, целенаправленное па-

тогенетическое лечение, своевременная эвакуация пострадавших

в специализированное лечебное учреждение.

Помощь больным и пострадавшим должна оказываться в со-

ответствии с положениями военно-полевой хирургии, а лечение

проводиться только специалистами имеющими соответствующую

компетенцию. Место госпитализации определяется строго инди-

видуально в зависимости от тяжести повреждения, диагности-

ческих возможностей лечебного учреждения и его профилизации.

При отсутствии специалиста - нейрохирурга, а в условиях ме-

дицинского батальона невропатолога заниматься лечением таких

больных запрещается. При лечении пострадавшего с череп-

но-мозговой или осложненной спинальной травмой в момент пер-

вичного осмотра врачом части на месте происшествия или в ме-

дицинском пункте должны быть решены следующие вопросы:

- характер повреждения и его тяжесть;

- возможность эвакуации, транспортабельность пострадав-

шего, вид транспорта и сроки эвакуации;

- лечебное учреждение в которое целесообразно направить

пострадавшего по предназначению;

- объем медицинской помощи на месте и в условиях

транспортировки;

- подготовка медицинских и общевойсковых документов

(медицинская книжка, направление на госпитализацию и справка

командира части о причинах травмы, продовольственный аттес-

- 528 -

тат, документы удостоверяющие личность пострадавшего).

ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЕГО ТЯЖЕСТЬ. Учитывая, что ос-

новным симптомом с которым встречается врач части при осмот-

ре больного непосредственно после травмы является потеря

сознания, диагностика тяжести повреждения на месте проишест-

вия бывает крайне затруднительна и требует проведения специ-

альных методов исследования, выполнение которых возможно

только в стационаре. Поэтому основная задача врача на месте

проишествия обследовать пострадавшего для выявления симпто-

мов характерных для повреждения центральной нервной системы,

определить тяжесть нарушения витальных функций и и необходи-

мость их поддержания в должном объеме, исключить повреждения

костного скелета, наладить иммобилизацию поврежденного сег-

мента, ввести обезболивающие ненаркотические средства, обес-

печить нормальную функцию сердечно-сосудистой системы и ды-

хания и транспортировать пострадавшего в специальном меди-

цинском транспорте. Транспортировка "сидя" в неприспособлен-

ных для этого машинах недопустима.

ВОЗМОЖНОСТЬ ЭВАКУАЦИИ, ТРАНСПОРТАБЕЛЬНОСТЬ ПОСТРАДАВШЕ-

ГО, ВИД ТРАНСПОРТА И СРОКИ ЭВАКУАЦИИ. Эти вопросы решаются

на каждом этапе медицинской эвакуации в зависимости от сил и

средств данного этапа и характера заболевания или поврежде-

ния индивидуально.

Под возможностью эвакуации подразумевается оперативная

обстановка данного этапа: метеорологические условия, отда-

ленность района от медицинских центров, приспособленных для

лечения данной категории больных и возможность без промежу-

точных этапов доставки в них пострадавших. При невозможности

- 529 -

транспортировки пострадавших с травмой центральной нервной

системы в специализированные клиники врач части должен стре-

миться транспортировать их в наиболее мощные лечебные учреж-

дения специализирующиеся на лечении категории травматологи-

ческих больных в том числе и с травмой центральной нервной

системы. При отсутствии военных учреждений допускается гос-

питализация военнослужащих в больницы Министерства Здравоох-

ранения. Такая тактика эвакотранспортного предназначения

оговорена для воинских частей и подразделений расположенных

в отдаленных и труднодоступных районах, но в последующем с

целью проведения военно-врачебной экспертизы определения

годности к дальнейшей службе необходим перевод пострадавших

в специализированные военные неврологические или нейрохирур-

гические стационары.

Транспортабельность определяется степенью нарушения

функции сердечно-сосудистой системы, дыхания, глубиной нару-

шения функции и выраженностью отека мозга. Учитывая, что

полноценные реанимационные мероприятия можно провести только

в условиях медицинского стационара обязанностью врача части

является срочная транспортировка пострадавшего в ближайший

лечебный стационар с обеспечение в пути следования мероприя-

тий жизнеподдержания: инфузии в периферические вены кристал-

лоидных растворов, проведение искусственной вентиляции лег-

ких любым доступным способом (дыхание "рот в рот", с помощью

ручного дыхательного аппарата типа АДР-2, АДР-3, ДП-10),

введение внутривенно обезболивающих препаратов кроме нарко-

тических и седативных.

Транспортабельность пострадавших на последующих этапах

- 530 -

оказания медицинской помощи определяется выраженностью обще-

мозговых проявлений (глубина нарушения сознания, выражен-

ность диэнце фальных, обменных нарушений, степень отека мозга

и наличие дислокационных проявлений). Считается, что макси-

мальные проявления отека мозга и связанные с этим возможные

дислокационные осложнения нарастают до 10 суток после трав-

мы, поэтому в этот период, при возможности оказания полно-

ценной специализированной помощи в данном учреждении, целе-

сообразно больных не транспортировать автомобильным транс-

портом. Сроки для транспортировки железнодорожным транспор-

том уменьшаются до 4-6 суток соответственно.

ВИД ТРАНСПОРТА. Выбор эвакуационного транспортного

средства зависит от качества автомобильных дорог, расстояния

транспортировки, погодных условий, географического располо-

жения пунктов предназначения и тяжести состояния пострадав-

шего.

Так, при выборе автомобиля в качестве транспортного

средства необходимо оценить его эксплуатационные характерис-

тики, качество дорог на пути следования и даже подъезда к

аэродромам, оснащенность аппаратурой жизнеобеспечения и на-

личие специальной сигнализации. Наиболее отвечают перечис-

ленным требованиям дороги с бетонным покрытием категории ав-

томагистралей, а автомобили - типа "реанимобилей".

Несмотря на сложившееся представление об авиатранспорте

как наиболее щадящем - следует с осторожностью выбирать этот

вид транспорта для доставки пострадавших с черепно-мозговой

травмой, больных с заболеваниями, которые могут осложниться

дислокацией анатомических структур ввиду возможных перепадов

- 531 -

давления в кабине и значительной вибрации усугубляющей тече-

ние раневой болезни головного мозга. Транспортировка авиат-

ранспортом предпочтительна при значительных расстояниях меж-

ду пунктами предназначения, невозможности обеспечить условия

предъявляемые к транспортировке автотранспортом. При выборе

между вертолетом и самолетом отдать предпочтение следует са-

молету с герметичной кабиной и достаточным пространством в

нем для размещения необходимой анестезиологической аппарату-

ры. Приближенные к идеальным для транспортировки такой кате-

гории больных условия созданы в специально оборудованном са-

молете "Скальпель", хорошо зарекомендовавшем себя при обес-

печении эвакуации различных категорий больных на значитель-

ные расстояния.

Выбирая в качестве транспортного средства железнодорож-

ный транспорт нужно помнить о двух видах такой транспорти-

ровки. Первый - эвакуация санитарным поездом, который форми-

руется при массовом потоке пострадавших во время боевых

действий. Поезд оборудован операционной, стационарами, реа-

нимацией, кухней, энергоблоками и др., что позволяет оказы-

вать квалифицированную медицинскую помощь в полном объеме в

пути следования. Такой вид транспортировки позволяет перево-

зить на значительные расстояния раненых с различной тяжестью

повреждений. Другой вид эвакуации железнодорожным транспор-

том - индивидуальный. В этом случае используются пассажирс-

кие поезда общего предназначения. Целесообразно транспорти-

ровать пострадавших в отдельном купе в сопровождении меди-

цинского работника (в зависимости от тяжести повреждения -

анестезиолога, врача или среднего медицинского работника).

- 532 -

ВЫБОР ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ.Уже при оказании первой вра-

чебной помощи врач части должен определить доминирующий ха-

рактер повреждения, его тяжесть и целесообразность госпита-

лизации в МедБ, гарнизонный или окружной госпиталь. При этом

должны оцениваться необходимость проведения срочных реанима-

ционных мероприятий, предполагаемый объем оказания квалифи-

цированной или специализированной помощи: так на этапе ква-

лифицированной медицинской помощи предполагается оказание

помощи по жизненным показаниям (продолженное кровотечение,

нарастающее сдавление мозга, асфиксия и др.). Лечение легкой

черепно-мозговой травмы (сотрясение головного мозга) разре-

шается только под наблюдением нервопатолога или при наличии

врача владеющего навыками лечения нейротравматических боль-

ных. Ушибы головного мозга, повреждения костей свода и осно-

вания черепа лечатся на этапе специализированной нейрохирур-

гической помощи. При показаниях к проведению срочных реани-

мационных мероприятий необходима транспортировка в ближайшее

медицинское учреждение, а при транспортабельности пострадав-

шего - предпочтительна в специализированный стационар, если

возможна быстрая доставка в него пострадавшего.

ПОДГОТОВКА МЕДИЦИНСКИХ И ОБЩЕВОЙСКОВЫХ ДОКУМЕНТОВ. При

транспортировке больного на всех этапах медицинской эвакуа-

ции должны передаваться : 1. Заполненная врачом части меди-

цинская книжка с описанием обстоятельств, характера повреж-

дения и проводившихся лечебных мероприятий. В последующем в

медицинскую книжку вносятся данные полученные в процессе ле-

чения пострадавших вплоть до определившегося исхода (пере-

водные, выписные эпикризы). 2. Направление на госпитализацию

- 533 -

подписанное командиром части и заверенное печатью. 3. Справ-

ка установленной формы с указанием времени, обстоятельств и

связи травмы с исполнением обязанностей военной службы. 4.

Продовольственный аттестат. 5. Денежный аттестат (для офице-

ра расчетная книжка). 6. Вещевой аттестат. 7. Документы

удостоверяющие личность пострадавшего.

При переводе в другие лечебные учреждения кроме вышепе-

речисленных документов прилагается подробная выписка из ис-

тории болезни, все выполнявшиеся рентгенограммы, кардиограм-

мы и др.документы.

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В ГАРНИЗОННОМ ГОСПИТАЛЕ.

Кроме легких повреждений на этом этапе проводится лече-

ние по жизненным показаниям (оперативные вмешательства по

поводу вдавленных переломов костей черепа с компрессией го-

ловного мозга, внутричерепных гематом и др.).

С целью увеличения объема помощи пострадавшим на этом

этапе целесообразно выделение и обучение из числа наиболее

опытных хирургов нейротравматолога, в обязанности которого

входит лечение всего контингента пострадавших с данным видом

повреждений. Целесообразно создание отдельной операционной

или выделение по режиму работы времени в "чистой" операцион-

ной для выполнения плановых операций, комплекта инструментов

для операций в госпитале и укладок для выезда в другие ле-

чебные учреждения.

В структуре функциональных подразделений гарнизонного

- 534 -

госпиталя предусматривается хирургическое или травматологи-

ческое отделение имеющее в штате врача-хирурга или, чаще,

травматолога имеющего специализацию по нейрохирургии.

При поступлении пострадавшего с признаками нейротравмы

первичный осмотр дежурного врача госпиталя или дежурного хи-

рурга должен завершаться выполнением комплекса исследований

функции внутренних органов, забор анализов крови и мочи, при

необходимости - биохимических показателей крови, содержание

алкоголя, токсических веществ и др. Одномоментно исследуется

состояние глазного дна с целью поиска возможных застойных

изменений, невропатологом оценивается функция нервной систе-

мы, рентгенологом краниограммы, выполненные в четырех проек-

циях. При малейших подозрениях на наличие черепно-мозговой

травмы, выполняется люмбальная пункция с изменением ликвор-

ного давления в мм. водного столба и его лабораторным иссле-

дованием на содержание белка, клеточный состав и др. При на-

личии крови в ликворе обязательно определяется в системе СИ

общее количество, процентное соотношение свежих и вышелочен-

ных эритроцитов. Таким образом, в обследовании больного с

черепно-мозговой травмой принимают участие несколько специа-

листов. Весь алгоритм обследования пострадавшего необходимо

выполнять сразу при его поступлении в госпиталь, помня о

том, что состояние больного из-за возможного нарастающего

сдавления мозга через некоторое время может быстро и значи-

тельно измениться, а для сравнительной оценки состояния не-

обходимы исходные данные.

Для быстрого выполнения люмбальной пункции в чистой пе-

ревязочной или операционном блоке должны круглосуточно хра-

- 535 -

ниться стерильные наборы инструментов.

При поступлении пострадавшего в тяжелом состоянии все

исследования должны проводиться в условиях отделения анесте-

зиологии и реанимации с привлечением туда необходимых специ-

алистов. Ответственным врачом координирующим всю программу

проводимых исследований при этом является специалист владею-

щий навыками нейротравматологии. В сложных случаях "на себя"

вызывается специалист нейрохирург.

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В ОКРУЖНОМ ГОСПИТАЛЕ

Задача нейрохирургичского отделения окружного госпиталя

- оказание специализированной нейрохирургической помощи в

полном объеме при всех видах повреждений центральной нервной

системы и ряде заболеваний не требующих проведения специаль-

ных исследований и оперативных вмешательств для которых не-

обходима соответствующая аппаратура и навыки медицинского

персонала.

Для выполнения этой задачи необходимо иметь: - специ-

ально подготовленный персонал отделения, который готов ока-

зывать специализированную помощь в течении суток; -

- средства специальной диагностики (лабораторной, рент-

генологической и др.) на должном техническом уровне;

- круглосуточно готовые к работе диагностические кабине-

ты и операционные;

- специально оборудованные помещения стационара для про-

ведения динамического наблюдения за больными и выполнения

- 536 -

реанимационных мероприятий на уровне отделения интенсивной

терапии.

Младший и средний персонал отделений должны быть обуче-

ны уходу за больными с тяжелой черепно-мозговой и спинальной

патологией. Обучение должно проводиться в плановом порядке

врачами отделения на занятиях по специальной подготовке и в

ходе повседневной работы. Залог успешной работы - осмышлен-

ное отношение персонала к работе с этой категорией больных.

Медицинские сестры должны знать и владеть не только на-

выками работы, принятыми для медицинской сестры стационара,

но и разбираться в вопросах неврологической диагностики на-

растающих сдавлений головного и спинного мозга, критериях

оценки психического статуса больных, владеть навыками оказа-

ния ургентной помощи при возникновении эпилептического прис-

тупа, остановке дыхания и т.д.

Целесообразно овладение медицинской сестрой отделения

навыками ассистирования при выполнении диагностических про-

цедур: люмбальной пункции, пневмоэнцефалографии, миелографии

и др.

В отделении организуется силами специалистов круглосу-

точное дежурство на дому для оказания всех видов помощи. При

этом начальник отделения несет всю ответственность за дейс-

твия дежурного наряда, а при поступлении сложных в диагнос-

тическом плане и тяжелых по характеру повреждений больных

лично руководит проведением всех диагностических и лечебных

мероприятий.

При поступлении в отделение больных с любым видом ней-

ротравмы должен быть выполнен полный комплекс диагностичес-

- 537 -

ких и лечебных мероприятий. При поступлении больных с пато-

логией не требующей срочных лечебных мероприятий, обследова-

ние выполняется в плановом порядке.

В экстренных случаях больные после сокращенной санитар-

ной обработки поступают в отделение интенсивной терапии, где

до прибытия специалиста нейрохирурга дежурными врачами вы-

полняется комплекс общеклинических исследований: общий ана-

лиз крови и мочи; рентгенография черепа и органов грудной

клетки; исследование глазного дна; исследование неврологи-

ческого статуса и состояния внутренних органов. Все исследо-

вания выполняются одномоментно с проведением реанимационных

мероприятий, что требует определенной слаженности в работе и

отличного знания патологии. Нейрохирургом выполняются диаг-

ностические исследования: исследование ликвора и его давле-

ние; эхоэнцефалография; при необходимости церебральная анги-

ография, миелография, допплерография и др., выполнение кото-

рых в минимальном объеме позволяет уточнить диагноз и начать

патогенетическое лечение.

В другом случае исследование пострадавших может прово-

диться в приемном отделении госпиталя (выполнение всех диаг-

ностических процедур кроме люмбальной пункции, которая дела-

ется в чистой перевязочной или ургентной операционной отде-

ления с соблюдением всех правил асептики и антисептики).

Транспортировка в отделение таких пострадавших должна осу-

ществляться только в положении "лежа".

В отделении для пострадавших с острой черепно-мозговой

травмой необходимо выделить специальную палату, оснащенную

системами мониторинга, дыхательной аппаратурой, изолирован-

- 538 -

ную от других палат и снабженную зарешеченными окнами, что

исключает в случае развития травматического или токсического

психоза несчастные случаи. За больными сразу при поступлении

в отделение устанавливается почасовое динамическое наблюде-

ние за гемодинамикой и уровнем сознания с целью диагностики

нарастающих сдавлений головного мозга. Наблюдение проводится

до момента полной уверенности врача в поставленном диагнозе.

В операционной в постоянной готовности к работе должны

находиться наборы инструментов для выполнения диагностичес-

ких исследований и оперативных вмешательств различной степе-

ни сложности.

О поступлении сложных больных докладывается по команде.

12.2 Организация военно-врачебной экспертизы

военнослужащим с нейрохирургической патологией.

Военно-врачебная экспертиза больным с нейрохирурги-

ческой патологией проводится в соответствии с приказом МО РФ

26О - 87 года о введении в действие Положения о медицинском

освидетельствовании в Вооруженных Силах СССР (в мирное и во-

енное время) военно-врачебной комиссией лечебного учреждения

или гарнизона в пределах ее компетенции.

Освидетельствование военнослужащих проводится у боль-

ных с определившимся исходом. Диагноз заболевания должен

быть подтвержден принятыми для данного заболевания методами

диагностики ( клиническими, функциональными, рентгенологи-

ческими, контрастными и др.),а факт травмы - справкой коман-

дира части ( Приложение 18 к ст. 45, 6О Положения, введенно-

- 539 -

го приказом Министра обороны СССР 1987 года N 26О), в кото-

рой излагаются обстоятельства травмы и причинно-следственная

связь с исполнением обязанностей военной службы.

Компетенция гарнизонной военно-врачебной комиссии оп-

ределяется начальником Окружной Военно-врачебной комиссии и

определяет круг заболеваний при которых может проводиться

освидетельствование в данной комиссии. На практике в гарни-

зонной Военно-врачебной комисии освидетельствуются те боль-

ные, которые проходили лечение в данном лечебном учреждении

(ОмедБ, гарнизонный или Окружной госпиталь). Так, при разре-

шенном объеме лечения в ОмеБ ( легкая черепно-мозговая трав-

ма: повреждения мягких тканей, сотрясение головного мозга),

освидетельствование будет проводиться по поводу астеническо-

го состояния после сотрясения головного мозга ( cтатья 12 )

или неокрепших рубцов ( статья 33 ) с предоставлением крат-

косрочного освобождения от исполнения обязанностей военной

службы. В тех случаях, когда лечение проводится по поводу

сложной и тяжелой нейрохирургической патологии в специализи-

рованном отделении гарнизонного или, чаще, окружного госпи-

таля, освидетельствование проводится комиссией соответствую-

щего гарнизона. Компетенция стационара совпадает с компетен-

цией военно-врачебной комиссии.

Освидетельствование может проводиться и амбулаторно,

но только в том случае, когда заключение о характере заболе-

вания специалистом соответствующего лечебного учреждения мо-

жет быть вынесено без проведения стационарного обследования

и выполнения специальных методов исследования.

При предоставлении краткосрочного освобождения от слу-

- 540 -

жебных обязанностей или или отпуска по болезни составляется

эпикриз представления на ВВК. В тех же случаях, когда на ос-

новании статей Пр.МО изменяется категория годности вплоть до

увольнения из ВС составляется свидетельство о болезни.

Правильность принятого решения контролируется Окружной

военно-врачебной комиссией. Свидетельство о болезни вступает

в силу после отдания приказа командира части о его реализа-

ции. На основании принятого военноврачебной комиссией реше-

ния определяются все последующие социальные льготы военнос-

лужащего.

12.3 Организация консультативной работы в окружном

военном госпитале и лечебных учреждениях

военного округа.

Консультативная работа специалистов нейрохирургических

отделений гарнизонного и окружного госпиталей организуется

начальником отделения на основании приказа по госпиталю, ко-

торый ежегодно определяет место и время проведения консуль-

таций врачами специалистами отделений, а в сложных случаях

начальником отделения.

Консультации осуществляются: при плановом поликлини-

ческом приеме больных, который проводится еженедельно в спе-

циально отведенных для этого помещениях (гарнизонная полик-

линика, приемное отделение госпиталя, помещения специализи-

рованного отделения); по вызову лечащих врачей других отде-

лений госпиталя в плановом порядке или круглосуточно дежур-

- 541 -

ным врачом-нейрохирургом госпиталя при поступлении больных с

сочетанной патологией или сложных для диагностики; во время

выезда в другие лечебные учреждения Округа с целью проверки

работы специалистов и отбора тематических больных.

Во время консультации проводится дифференциальная ди-

агностика заболеваний, определяется объем необходимых допол-

нительных исследований и место их проведения, уточняется не-

обходимость амбулаторного или стационарного лечения, прове-

дения военно-врачебной экспертизы.

Врач консультант несет ответственность за проведение

диагностических и лечебных мероприятий проводимых как в ам-

булаторном, так и в стационарном порядке.

12.4. Научно-исследовательская работа в окружном

военном госпитале

Научно-исследовательская работа проводимая специалис-

тами нейрохирургического отделения окружного военного госпи-

таля выполняется в плановом и индивидуальном порядке. Плани-

рование научных исследований проводится Главным нейрохирур-

гом на учебный период. Тематика исследований определяется

исходя из задач решаемых в данный период медицинской службой

Округа.

Круг изучаемых проблем может касаться медицинского

обеспечения войск, специфических вопросов изучения условий

обитания, отдельных заболеваний, боевой патологии и т.д.

Исследования проводятся как на основе практического ма-

- 542 -

териала работы нейрохирургической службы, так и эксперимен-

тальных исследований, проводимых в лабораториях Окружного

госпиталя.

Полученные результаты обсуждаются на научно-методических

советах проводимых начальником медицинской службы Округа,

докладываются на научно-практических конференциях врачей,

которые ежегодно проводятся в войсках Округа и могут явиться

основой для публикаций в сборниках научно-практических работ

или центральных журналах.

Результаты проведенных научных исследований при их дос-

таточной актуальности и новизне могут использоваться для

диссертационных работ.

.

- 543 -

ГЛАВА XIII

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВННОЙ

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ

Организация оказания нейрохирургической помощи в вой-

нах претерпела несколько периодов развития. В конце 19 и на-

чале 20 века раненых нейрохирургического профиля направляли

в общем потоке раненых, где их обрабатывали общие хирурги,

мало знакомые с особенностями операций на центральной нерв-

ной системе. Эти оперативные пособия не способствовали улуч-

шению состояния раненых, сопровождались большим числом ин-

фекционных осложнний и высокой летальностью. По этой причи-

не за несколько лет до русско-японской войны среди воен-

но-полевых хирургов сформировалось две школы: "защитников"

первичных операций при огнестрельных ранениях черепа и го-

ловного мозга и "консерваторов".

Первым полным руководством по лечению боевых поврежде-

ний черпа и головного мозга с полным основанием можно счи-

тать книгу русского хирурга О.М. Хольбека, изданную в 1911

на основе опыта лечения 435 раненых в головной мозг во время

русско-японской войны 1904-1905 годов.

Очень важным в организационном аспекте был вопрос об

эвакуации раненных в голову и тесно связанный с ним вопрос о

месте оперативного вмешательства у этой категории раненых.

Опыт ведущих военных хирургов того времени свидетельствовал

о том, что раненые в череп плохо переносят эвакуациию после

операций. Во имя осуществления принципа длительной госпита-

- 544 -

лизации раненых посте операций на черепе и головном мозге

ряд ведущих нейрохирургов периода первой мировой войны выс-

казались за отказ от срочных операций при ранениях черепа и

мозга. Наиболее определенно в этом направлении высказался

французский нейрохирург Мартель. На основании своего большо-

го опыта он пришел к выводу, что операции на головном мозге

не следует проводить наспех, а выполнять их только там, где

есть возможность полноценного обследования раненого и дли-

тельной послеоперационной госпитализации. По этой причине

все должно быть направлено на ускорение доставки раненого с

поля боя и передовых этапов во фронтовой и тыловой районы.

Таким образом, уже к концу первой мировой войны был

выдвинут вопрос об организации специализированной нейрохи-

рургической помощи раненым в череп. Однако, эта ясно наметив-

шаяся тенденция в тот период времени еще не могла рассматри-

ваться в качестве сформировавшейся и стройно организованной

системы. Начало практической реализации ее было осуществлено

только в годы Великой Отечественной войны.

В послевоенные годы значительный прогресс в нейрохирур-

гии, анестезиологии и реаниматологии существенно расширил

возможности оказания специализированной нейрохирургической

помощи раненым на войне. Так, во время войны в Корее стали

широко использоваться антибиотики, расширились возможности

по использованию глухого шва раны. Внедрение микрохирургии в

военно-полевую нейрохирургию принципиально изменило технику

хирургической обработки огнестрельных ран мозга, максимально

приблизив их к плановым оперативным вмешательствам на черепе

и головном мозге. Все это обеспечило возможность радикально-

- 545 -

го изменения результатов лечения ранений центральной нервной

системы . Вместе с тем, в публикациях последних лет стало

своеобразной модой обращаться к анализу сроков хирургической

обработки боевых черепно-мозговых повреждений , придавая

этому показателю чуть ли не решающее значение. Для достиже-

ния этой цели предпринимались попытки увеличения числа ней-

рохирургических операций на этапе квалифицированной помощи.

Опыт Великой Отечественной войны и последующих локаль-

ных конфликтов убедительно доказал, что при ранениях черепа

и головного мозга ни приближение помощи к передовым позици-

ям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы

лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются в

общем потоке с другими ранеными, а обработка черепно - моз-

говых повреждений осуществляется общими хирургами , мало

знакомыми с принципами хирургической обработки ран мозга.

Значение сроков первичной хирургической обработки ран мозга

нередко переоценивалось. Как писал М.Н.Ахутин (1942) "...

время, прошедшее между ранением и операцией , играет при че-

репных ранениях значительно меньшую роль , чем качество и

длительность госпитализации ".

При оказании помощи раненым в Афганистане предпринима-

лись попытки усиления этапов квалифицированной помощи группа-

ми специалистов, в состав которых включались и нейрохирурги.

Эффективность диагностики черепно-мозговых повреждений при

этом значительно возрастала, однако даже в условиях локаль-

ного военного конфликта это существенно усложняло работу эта-

па и переводило его в режим деятельности специализированного

стационара.

- 546 -

В условиях современных военных конфликтов , характери-

зующихся достаточными возможностями быстрой доставки раненых

в лечебные учреждения авиатранспортом, гораздо более эффек-

тивно максимально сократить оперативные пособия на всех про-

межуточных этапах, перенеся их на этап специализированной

помощи.

_Организация лечения раненых в череп и головной мозг на

_этапах эвакуации.

Оказание первой медицинской помощи при ранениях черепа

и головного мозга, выполняемое на месте ранения, сводится к

наложению асептической повязки на рану. При возникновении

рвоты, носового кровотечения, особенно у раненых с нарушени-

ями сознания, необходимо предупредить попадание содержимого

полости рта и носа в дыхательные пути. Раненого укладывают

на бок, осуществляя в таком положении вынос с места ранения

и последующую транспортировку. Не следует вводить этим ране-

ным наркотические аналгетики, включенные в индивидуальную

аптечку.

На этапе врачебной помощи исправляют повязку, внутримы-

шечно вводят антибиотик и противостолбнячную сыворотку. Наи-

большего внимания на этапе первой врачебной помощи заслужи-

вают раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нару-

шениями дыхания - эти пострадавшие направляются в перевязоч-

ную полкового медицинского пункта, где им предпринимаются

меры по освобождению дыхательных путей, сохранению их прохо-

димости, что обеспечивается введением воздуховода. Остановка

кровотечения достигается наложением тугой давящей повязки на

рану, наложением на рану мозга салфеток смоченных 3% раство-

- 547 -

ром перекиси водорода.

На этапе квалифицированной помощи не следует задержи-

вать раненых нейрохирургического профиля. Не снимая повязок

пострадавшие осматриваются и в первую очередь эвакуируются

на этап специализированной помощи. Примерно 1,5 - 2% раненых

в череп и головной мозг нуждаются в проведении неотложных

мероприятий на этапе квалифицированной помощи. К их числу

относятся раненые с продолжающимся наружным кровотечением,

остановка которого не могла быть достигнута путем исправле-

ния повязки. Лечение данной группы раненых на этом этапе

должно осуществляться только по принципу оказания помощи по

неотложным показаниям и должно включать только остановку на-

ружного кровотечения. При этом основной упор должен быть

сделан на временную остановку кровотечения, достигаемую ис-

польованием средств местного гемостаза.

Поиски эффективных способов гемостаза при ранениях го-

ловы являются одной из наиболее важных задач совершенствова-

ния нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной

помощи. Oдним из весьма перспективных направлений в решении

этой задачи является разработка и внедрение в практику лече-

ния раненых материалов с гемостатическими и сорбционными

свойствами , использованием которых удается достичь возмож-

ности создания "биологического замка" на входном отверстии

раны за счет однонаправленного тока жидкости из раны в по-

вязку , достигая при этом эффекта " вымывания " содержимого

раневого канала .

Расширение возможностей современного нейрохирургическо-

го пособия , широкое внедрение в военно - полевую нейрохи-

- 548 -

рургию микрохирургической техники повысило требования к ка-

честву хирургического лечения. Все большую значимость

приобретают проблемы достижения максимального функционально-

го результата .

В случаях оперативных вмешательств, вынужденно предпри-

нимаемых с этой целью, последние должны включать только те

этапы, которые прямо отвечают остановке кровотечения. При

достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть

остановлено, рана укрыта повязкой и раненый направляется на

этап специализированной помощи,где ему будет выполнена ис-

черпывающая хирургическая обработка раны.

Наличие обширных дефектов кожных покровов головы яви-

лось типичным осложнением боевых повреждений черепа и голов-

ного мозга в годы Великой Отечественной войны, отражавшим

наиболее распространенные ошибки хирургической обработки

ран.

Нашедшее столь широкое освещение и единодушное осужде-

ние в послевоенных публикациях "вырезание пятаков" кожи на

голове, к сожалению не привело к уменьшению частоты этого

вида осложнений в последующих военных конфликтах. Наличие

обширных гранулирующих ран головы и лица с обнажением на

значительной площади костей свода черепа и мозговых оболочек

явилось своеобразной "визитной карточкой" военного конфликта

в Афганистане, особенно в первые его годы. (Рис....)

Наиболее реальным путем сокращения числа подобного рода

осложнений является запрет на любое иссечение краев кожных

ран головы с отказом от применения чрезраневых доступов для

хирургической обработки черепно-мозговых ран, вне этапа спе-

- 549 -

циализированной помощи.

Целесообразность переноса хирургической обработки раны

мягких тканей головы на этап специализированной помощи опре-

деляется возросшей тяжестью и сложностью ранений мягких тка-

ней головы, особенно при взрывных ранениях, при которых раны

мягких тканей носят многофакторный характер. Так, из числа

лиц с взрывными ранениями мягких тканей головы оперированных

на этапе специализированной помощи,осложнения отмечены почти

в 10 раз реже, чем у лиц, подвергнутых оперативным вмешатель-

ствам на этапе квалифицированной помощи.

Оказание помощи раненным в голову на этапе квалифициро-

ванной помощи, так же как и при ранениях других локализаций

должно быть ограничено введением антибиотиков и столбнячного

анатоксина, приданием функционально выгодного положения пост-

радавшему, при повреждении позвоночника и периферических нер-

вов.

Если позволяет медико-тактическая обстановка, то на

этапе квалифицированной помощи могут быть оставлены для

окончательного лечения до 7% легко раненных в мягкие ткани

головы. Эту группу составляют раненые с ясным сознанием, без

неврологических нарушений с поверхностными повреждениями ко-

жи головы.

Не подлежат эвакуации с этапа квалифицированной помощи

раненые в агональном состоянии их удельный вес составляет от

1 до 1,5%.

_Оказание специализированной помощи с проведением полно-

го объема диагностических и лечебных мероприятий и последую-

щей оспитализацией на месте возможно лишь в условиях нейро-

- 550 -

хирургического отделения специализированного военно-полевого

нейрохирургического госпиталя формируемого на базе ВПХГ пу-

тем придания ему нейрохирургической группы из отряда специа-

лизированной медицинской помощи.

В состав специализированной нейрохирургической группы

входят: начальник группы - нейрохирург, старший ординатор -

нейрохирург, старший ординатор - офтальмолог, старший орди-

натор - ЛОР-хирург, старший ординатор - челюстно-лицевой хи-

рург, старший ординатор - невропатолог, две старших меди-

цинских сестры и три операционных сестры. Общий состав груп-

пы 12 человек.

Штатное оснащение группы включает следующее оборудова-

ние: комплекты УН,УЧ,ЛОР,УО,ЗВ,ОМ, аппарат для диатермокоа-

гуляции хирургический - ЭН-57, аппарат глазной диатермии,

бормашину комбинированную, кресло зубоврачебное, бестеневую

лампу, операционный стол.

В составе специализированного военно-полевого нейрохи-

рургического госпиталя развертываются следующие функциональ-

ные подразделения: приемно-сортировочное, диагностическое,

нейрохирургическое (емкостью 180 коек), челюстно-лицевое (60

коек),офтальмологическое и ЛОР отделения (емкостью по 30 ко-

ек, аптека, подразделения обеспечения. Для размещения ране-

ных в госпитале имеется 16 палаток УСБ-56, 11 палаток УСТ-56

и 17 лагерных палаток. По-возможности госпиталь развертыва-

ется в сохранившихся зданиях. Личный состав ВПХГ при переп-

рофилизации госпиталя распределяется по вышеперечисленным

подразделениям. В работе специализированного госпиталя выде-

ляются два периода - загрузки ( в течение 2-3 суток)и плано-

- 551 -

вой работы ( на протяжение 50-60 суток).

Приемно-сортировочное отделение СВПНхГ развертывается в

составе сортировочного поста (СП) 2. 0На сортировочном посту

выделяются раненые, опасные для окружающих (инфекционные

больные или с раненые с подозрением на инфекционные заболе-

вания, раненые, зараженные радиоактивными веществами выше

допустимых доз). Последняя группа направляется в ОСО, а

больные с инфекционными заболеваниями - в изолятор. Отделе-

ние специальной обработки (ОСО), имеет две приемно-сортиро-

вочные палатки, в одной из которых отводится место для ране-

ных, подлежащих эвакуации в другие лечебные учреждения (неп-

рофильных для данного госпиталя). В составе ОСО в палатке

УСБ-56 целесообразно развернуть перевязочную на два стола,

где работает один из хирургов диагностической перевязочной,

возглавляющий одну из сортировочных бригад. Сортировка про-

изводится со снятием повязок и транспортных шин.

Задачи приемно-сортировочного отделения: прием времен-

ное размещение и регистрация раненых; оказание первой помощи

по неотложным показаниям; проведение внутрипунктовой и эва-

котранспортной сортировки; заполнение медицинской документа-

ции; обогрев и питание раненых.

Штат отделения: начальник отделения -1; фельдшер - 1;

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22