Литература - Неврология (учебник)

Литература - Неврология (учебник)

медицинские сестры - 2; санинструктор-дозиметрист - 1; сани-

тары - 2; водитель - 1; дезинфектор - 1; парикмахер - 1.

Оснащение приемно-сортировочного отделения: три палатки

УСБ-56, две палатки УСТ-56, станки Павловского (для размеще-

ния шести раненых на каждом), подставки под носилки, обмен-

ный фонд носилок; комплекты В-2,В-3,В-5,Б-2,БК,Г-13, кисло-

- 552 -

родные ингаляторы.

В период загрузки в приемно-сортировочном отделении

проводится внутрипунктовая медицинская сортировка силами

сортировочных бригад в состав которых входит хирург, мед-

сестра, сестра-регистратор, двое санитаров-носильщиков.В на-

чальный момент к сортировке привлекаются ведущие специалисты

госпиталя, обеспечивающие в течение короткого времени кон-

сультативно-диагностическую помощь по выделению потоков ра-

ненных по ведущему поражению, очередности выполнения сложных

диагностических мероприятий, оперативных вмешательств, ин-

тенсивной терапии. При сортировке на одного раненого затра-

чивается около пяти-семи минут, таки образом в течение 1 ча-

са одной бригадой обеспечивается сортировка 10-12 раненых.

Раненые с огнестрельными ранеными головы, шеи и позво-

ночника, нуждающиеся в оказании срочной хирургической помощи

направляются в операционные или палатку интенсивной терапии,

причем в первую очередь раненые с неостановленным наружным

кровотечением, в состоянии асфиксии или шока, с нарушением

дыхания,с клиникой сдавления головного мозга.

В диагностическую перевязочную направляются раненые

для уточнения диагноза со снятием повязки или хирургической

обработки поверхностных ранений.

В диагностическую палатку - пострадавшие с закрытыми

повреждениями черепа и головного мозга, позвоночника и спин-

ного мозга, нуждающиеся в обследовании и наблюдении для

уточнения диагноза.

В эвакуационную палатку - непрофильные для данного гос-

питаля раненые, при условии, если они не нуждаются в экс-

- 553 -

тренной помощи.

В приемно- сортировочном отделении ведется следующая

документация: книга учета раненых и больных, первичная меди-

цинская карточка, эвакуационный конверт, в истории болезни

заполняется паспортная часть и формулируется первичный диаг-

ноз.

Все поступающие в госпиталь проходят санитарую обработ-

ку (гигиеническая помывка), им вводятся антибиотики, проти-

востолбнячная сыворотка и столбнячный анатоксин, если пос-

ледние не вводились на предыдущих этапах.

В составе диагностического отделения развертываются пе-

ревязочная с предперевязочной, палата для динамического наб-

людения, рентгеновский кабинет и лаборатория. Диагностичес-

кое отделение - особое подразделение, существующее только в

СВПНхГ. В него направляются раненные, для установления диаг-

ноза которым требуется проведение специальных исследований

или динамическое наблюдение.

Диагностическая перевязочная развертывается в двух па-

латках - УСТ-56 - предперевязочная и в УСБ-56 - первязочная.

В задачи диагностического отделения входит:

-уточнение диагноза путем проведения специальных мето-

дов исследования, динамического неврологического контроля;

-определение последовательности и очередности оказания

помощи при сочетанных ранениях и повреждениях;

-проведение комплекса лечебных мероприятий в качестве

подготовки к предстоящему оперативному вмешательству;

-выявление непрофильных раненых и, после оказания им

помощи подготовка к эввакуации в профильное лечебное учреж-

- 554 -

дение.

Оснащение:комплекты В-1,АН,БГ,Б-3,Г-8,Г-12,Г13,электро-

отсос,перевязочные столы (4),лампы безтеневые (4),укладка ПН,

Диагностическое отделение выполняет свои функции в ос-

новном в период загрузки. В период плановой работы оно реор-

ганизуется - палаточный фонд и оснащение передается в хирур-

гические отделения, перераспределяется и личный состав.

Рентгеноловское отделение развертывается в составе ди-

агностического на период загрузки, а в последующем работает

самостоятельно. В штат рентгенотделения входят: врач-рентге-

нолог - 2, рентгентехник - 2, шофер-моторист-эектрик-1.

Оснащение:полевой и палатный рентгеновский аппараты,

полевой аппарат для электрорентгенографии,фотолабораторное

оборудование,электростанция,палатки УСБ-56 - 2, автомобиль

"авторентген (АР).

В период загрузки рентгеновское отделение территориаль-

но располагается в составе диагностического отделения, ближе

к к приемно-сортировочному отделению - на пути перемещения

раненых.Пропускная способность рентгенотделения пять человек

для рентгенографического и 7 для электрорентгенографического

исследования.Таким образом, при планируемом темпе поступле-

ния в период загрузки, отделение вполне может справиться с

потоком раненых - от 80 до120 раненых в сутки.

В период плановой работы, отделение целесообразно пере-

нести в центр зоны расположения госпитальных отделений.Пла-

новое обеспечение полным объемом рентгеноглогических обсле-

дований вполне реально.

Нейрохирургическое отделение СВПНхГ формируется на базе

- 555 -

хирургического отделения ВПХГ за счет придания ему дополни-

тельных сил и средств как группы ОСМП, так и ВПХГ.

Задачи отделения:

-оказание полного объема специализированной нейрохирур-

гической помощи раненым с проникающими и непроникающими ра-

нениями черепа и позвоночника, пострадавшим с закрытыми пов-

реждениями центральной и периферической нервной системы;

-проведение комплексной консервативной терапии в после-

операционном периоде;

- решение экспертных вопросоов по окончании лечения и

подготовка к эвакуации раненых со сроком лечения более 60

суток.

В нейрохирургическое отделение поступает 60% от общего

контингента раненых госпиталя, коечная емкость отделения 180

коек. Примерно половина из них этот раненые с раненем мягких

тканей, но большинство из них, как правило имеют различные

формы повреждения головного мозга - от сотрясения до сдавле-

ния внутричерепными гематомами и, в связи с этим подвергают-

ся оперативным вмешательствам не только на мягких тканях, но

и на церебральных структурах.

Операционная нейрохирургического отделения развертыва-

ется в палатке УСБ-56, а предоперационная в палатке УСТ-56,

как правило в составе единого операционного блока, вместе с

реанимационной палаткой. Оснащение операционной в осногвном

за счет имущества группы ОСМП, за исключением общехирурги-

ческого инструментария: комплект УН,аппарат для диатермии,

электроотсос, стол операционный, аппараты ЭРГА-МП,ЭХО-11 или

ЭХО-12.Операционная развертывается на 4 стола, три из кото-

- 556 -

рых используются в работе, а на четвертом производится заме-

на раненых (период вводного наркоза и выхода из него.В опе-

рационой рабоет одна двухврачебная бригада и две одноврачеб-

ные (три хирурга ВПХГ и один нейрохирург из ОСМП).Нейрохи-

рург группы ОСМП участвует в работе двухврачебной бригады и

выполняет наиболее ответственные, специфичные этапы хирурги-

ческих вмешательств на ЦНС на всх столах.

По расчетам, для обработки одного проникающего ранения

в среднем требуется 2 часа, непроникающего ранения - 1 час,

на хирургическую обработку ран позвоночника - 3 часа.До 65%

операция выполняется под общей анестезией. Исходя из этого,

рассчет возможностей нейрохирургической операционной выгля-

дит следующим образом. Поскольку в структуре раненых17% сос-

тавляют непроникающие ранения черепа, 28% - с проникающими

ранениями и 5% с ранениями позвоночника и спинного мозга, то

всего необходимо 160 часов рассчетного операционного времени

для оказания всем им специализированной помощи, что при на-

личии вышеописанного состава хирургических бригад возможно в

течение 4 суток при 16 часовой работе бригад в течение суток

при 100% загрузке госпиталя. В дальнейшем, в операционной

проводятся реконструктивные и повторные операции, а также

вмешательства по поводу развившихся осложнений.

Коечная емкость отделений челюстно-лицевой, офтальмохи-

рургии и ЛОР развернуты на 60, первое и по сорок остальные,

соответственно проценту раненых перечисленного профиля.

Организация анестезиологического обеспечения в СВПНхГ

имеет свои особенности. Поскольку в этот госпиталь поступают

раненые нескольких профилей, требующие участия хирургов нес-

- 557 -

кольких специальностей и работающие в разных операционных у

анестезиологов возникают определенные трудности, которые

преодолеваются следующим образом. В госпитале развертывается

палата интенсивной терапии, работающая в интересах всех спе-

циалистов госпиталя.Необходимость в проведении общей анесте-

зии зависит от профиля ранения его исходной тяжести, а также

потенциальной опасности. Поскольку наиболее сложным контин-

гентом являются раненые нейрохирургического профиля с прони-

кающими, непроникающими ранениями черепа и раненые в позво-

ночник и спинной мозг, то именно этот контингент оперируется

под общей анестезией,что составляет примерно 50%,среди ра-

неных в челюстно-лицевую область этот контингент составляет

согласно рассчетным данным 30%,ЛОР-органов - 20%.Таким обра-

зом,в общей анестезии при 100% загрузке госпиталя будет нуж-

даться 60-62% поступающих в госпиталь (или до 180 человек),

что обуславливает ситуацию, при которой сил и средств анес-

тезиологической службы явно недостаточно, особенно, если

учесть, что как минимум в проведении интенсивной терапии в

пред- и послеоперационном периоде будет нуждаться ещё до 20%

раненых.

Штат анестезиологического отделения состоит из 3 анес-

тезиологов (один из них - начальник отделения) и медицинских

сестер-анестезисток - 6 (одна из них - старшая), терапевта,

хирурга, фельдшера по переливанию крови, санитара.

Оснащение отделения: комплекты Ш-1 - 2 шт.,АН,аппараты

"Фаза" или "Лада" или ДП-10 - 3 шт., аппараты для ингаляци-

онного наркоза - 1, КИС - 2 шт., электроотсос - 4 шт.

Раненые из СВПНхГ со сроками лечения менее 60 суток

- 558 -

(составляющие до 60%) освидетельствуются ВВК, остальные эва-

куируются в лечебные учреждения системы ТГМЗ и их дальнейшая

судьба определяется по достижении определившегося исхода.

_Организация специализированной помощи легкораненным

_нейрохирургического профиля

Основываясь на опыте локальных военных конфликтов есть

основания предположить, что из числа легкораненых нейрохирур-

гического профиля на этапе специализированной помощи 60% ра-

неных в мягкие ткани черепа могут закончить свое лечение в

сроки до 30 суток и 30-35% раненых в сроки до 60 суток. Ра-

ненные с страданием периферических нервов закончат лечение в

сроки до 60 суток не более чем в 15% случаев. Раненные с не-

осложненными повреждениями позвоночника (изолированные пере-

ломы отростков), также закончат лечение в эти сроки .

Выделение на этапах медицинской эвакуации группы легко-

раненых из числа пострадавших с боевыми повреждениямим нерв-

ной системы имеет ряд существенных особенностей. Это связано

прежде всего с объективными тудностями диагностики ранений и

травм нервной системы. Тяжесть состояния пострадавшего и

прогноз его лечения при этом не могут быть определены на ос-

новании традиционных сохранной возможности к самостоятельному

передвижению и обслуживанию, оценки видимых повреждений, ре-

зультатов рентгенологического обследования, являющихся ключе-

выми критериями в определении контингента легкораненых. Пост-

радавшие даже с минимальными травмами мягких тканей головы

или костных структур черепа, могут иметь внутричерепные пов-

реждения, наличие которых определяет жизненный и функциональ-

ный прогноз и лечение которых может быть эффективно осуществ-

- 559 -

лено только в условиях этапа специализированной помощи.

Исходя из традиционно сложившихся определений категории

легкораненных, из весьма разнообразной группы пострадавших

нейрохирургического профиля к их числу могут быть отнесены:

- лица с ранениями мягких тканей головы, при отсутствии

дефектов кожных покровов, не сопровождающимися тяжелой

или среднетяжелой травмой головного мозга;

- пострадавшие с неврологически неосложненной закрытой

травмой позвоночника при отсутствии признаков первичной

его нестабильности;

- пострадавшие с нарушением функции периферических нер-

вов при сохраненной их анатомической целостности, при от-

сутствии у них повреждений костей и сосудов, массивных

разрушений мягких тканей, обширных дефектов кожных покро-

вов.

Попытки выделения группы легкораненых нейрохирургическо-

го профиля начиная с этапа квалифицированной помощи сопряжены

с необходимостью вынужденной задержки этих раненых на данном

этапе для проведения диагностических мероприятий, включающих

в качестве обязательных элементов удаление волосяного покрова

на голове, осмотр и исследование раны, краниографию. Если

учесть, что только для оценки отношения рентгенконтрастных

инородных тел к полости черепа кроме рентгенограмм в прямой и

боковой прекциях необходимо выполнение рентгеновских снимков

с выведением каждого из инородных тел головы в краеобразующую

проекцию, то становится очевидным, что выполнение таких исс-

ледований на этапе квалифицированной помощи вряд ли возможно.

Отказ или отступление от указанной методики обследования не-

- 560 -

избежно влечет за собой увеличение числа ошибок в лечении ра-

неных. Так,по материалам анализа результатов лечения раненных

в голову в Республике Афганистан из числа лиц, направленных с

этапа квалифицированно помощи в специализированное отделение

с диагнозом ранения мягких тканей головы, у 17,3% пострадав-

ших в процессе обследования на этапе специализированной помо-

щи были диагностированы проникающие и непроникающие череп-

но-мозговые ранения. Число диагностических ошибок значительно

возрастает у раненых с взрывными поражениями, для которых ха-

рактерна высокая частота множественных ранений головы и лица

слабоконтрастными ранящими снарядами, обнаружение которых

требует определенного опыта, специальных знаний и навыков.

Исходя из этого, мы считаем, что на этапе квалифициро-

ванной помощи эвакуационный поток легкораненных нейрохирурги-

ческого профиля выделить не представляется возможным, тем бо-

лее, что осмотр раненых на этом этапе осуществляется без сня-

тия повязки. В связи с этим поток легкораненых, направляемых

в ВПГЛР, может быть сформирован только после поступления этих

раненых в СВПНХГ.

После проведения осмотра раны в условиях диагностической

перевязочной специализированного нейрохирургического госпита-

ля может быть выделена группа пострадавших с ранениями мягких

тканей головы. По опыту ВОВ удельный вес ее будет составлять

до 50% от всех пострадавших с ранениями черепа. Из числа этих

раненых 12,5% пострадавших, не имеющих повреждений головного

мозга, может быть направлено в ВПГЛР с 2-4 суток после оказа-

ния помощи. В последующие 3 суток в ГЛР могут быть направлены

лица с ранениями мягких тканей, сочетающихся с легкой череп-

- 561 -

но-мозговой травмой.

Таким образом общее число раненых нейрохирургического

профиля, направляемых в ВПГЛР на протяжении первой недели ра-

боты госпитальной базы составит 25-30% от общего числа ране-

ных. Однако, следует учитывать, что в СВПНХГ будет направ-

ляться значительная группа пострадавших, у которых легкие че-

репно-мозговые повреждения (ранения мягких тканей головы) мо-

гут сочетаться с тяжелыми внечерепными повреждениями (прежде

всего конечностей). Эта категория раненых после установления

характера повреждений головы, уже в 1-2 сутки, будет направ-

лена не в ГЛР, а в соответствующие СВПХГ. Удельный вес этих

раненых может составить от 10 до 25% от числа раненных в мяг-

кие ткани головы.

Из числа лиц с травмой позвоночника и спинного мозга в

ГЛР могут направляться пострадавшие с неосложненными закрыты-

ми переломами позвоночника, ранениями позвоночника и паравер-

тебральными без нарушения функции спинного мозга и развития

первичной нестабильности позвоночника. Учитывая, что из всех

пострадавших с ранениями и травмами позвоночника ( 1,3% от

всех раненых) у 71% пострадавших будут иметь место грубые

неврологические расстройства, а из оставшихся 29% у половины

ранения и травмы позвоночника носят сочетанный характер, мож-

но констатировать, что легкораненых в группе лиц со спиналь-

ной травмой будет невелико, что и определяет небольшую зна-

чимость этой группы в потоке раненых, направляемых в ГЛР.

В ВПГЛР направляются также пострадавшие с нарушением

функции периферических нервов, при отсутствии у них поврежде-

ний костей и сосудов, массивных разрушений мягких тканей, об-

- 562 -

ширных дефектов кожных покровов. Эта группа раненых может

быть выделена после выполнения им в СВПНХГ оперативного вме-

шательства, в процессе которого было ликвидировано сдавление

нерва и установлено, что неврологические расстройства были

обусловлены сотрясением, ушибом или сдавлением нерва. Удель-

ный вес этой категории раненых может составить 48-50% от всех

пострадавших с клиническим проявлением нарушений фунции пери-

ферического нерва. Большая часть таких пострадавших будет вы-

являться нейрохирургом уже в ГЛР из числа направляемых туда с

этапа квалифицированной помощи раненных в мягкие ткани конеч-

ностей. Эта группа раненых может оперироваться в ГЛР. При

наличии у них морфологических повреждений нерва,они эвакуиру-

ются в ТГБ. Учитывая, что из всех раненых с повреждениями

нервов (9,1%), от 65 до 80% (в зависимости от структуры ране-

ний) пострадавших будут иметь сочетанные повреждений нервов с

костью, сосудом, либо будут сопровождаться обширными дефекта-

ми мягких тканей, следует принимать в расчетах числа постра-

давших "нейрохирургического" профиля только 2-3%, от общего

числа раненых. Число же раненых, которые могли бы хотя бы по-

тенциально рассматриваться в качестве резерва для возврата в

строй не превысит 40% из них (менее 1% от общего числа сани-

тарных потерь).

Учитывая, что раненые будут поступать в ГЛР после этапа

специализированной помощи, основной задачей работы специалис-

тов отделения в период заполнения госпиталя явится консульта-

тивно-диагностическая деятельность. Раненые нейрохирургичес-

кого профиля с площадки приемно-сортировочно отделения будут

направляться в госпитальные палатки. Нейрохирург в период за-

- 563 -

полнения госпиталя может привлекаться на определенные этапы

хирургической обработки ран мягких тканей конечностей при на-

личии у хирургов подозрений на наличие повреждения нерва.

В период плановой работы нейрохирургом будет осушест-

вляться лечение ран мягких тканей и возникающих осложнений,

для чего целесообразно выделение чистой и гнойной перевязоч-

ных, в которых будут работать и офтальмологи, отолярингологи.

Обьем специализированной помощи в СВПГЛР представленным

контингентам пострадавших будет включать: долечивание ран

мягких тканей, лечение возможных осложнений со стороны ран

мягких тканей, частота развития которых может достигать 5-15%

в зависимости от структуры ранений, консервативное лечение

неосложненных ранений позвоночика, проведение диагностики,

оперативного и восстановительного лечения у пострадавших с

повреждениями периферических нервов.

.

- 564 -

ГЛАВА XIV

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ НЕЙРОХИРУР-

ГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МАССОВЫХ КАТАСТРОФАХ И СТИХИЙНЫХ

БЕДСТВИЯХ.

Человечество на протяжение всей своей истории сталкива-

ется с природными стихийными бедствиями - землетрясениями,

пожарами, оползнями, смерчами, ураганами, цунами и пр.При-

чем, несмотря на цивилизацию и научно-технический прогресс

зависимость человечества от природных стихийных бедствий не

уменьшается, а, пожалуй, увеличивается, что обусловлено кон-

центрацией населения, использованием сложных технических со-

оружений, высотных зданий не столько защищающих, сколько

увеличивающих вероятность поражения при стихийном бедс-

твии.

Урбанизация, развитие науки и техники обусловили высо-

кую концентрацию сложных и весьма опасных производств -

атомная энергетика, большинство химических предприятий и пр.

По данным Лиги общества Красного Креста в среднем еже-

годно происходит около 250 крупных природных стихийных бедс-

твий, уносящих жизни сотен тысяч людей. Количество жертв

увеличивается и за счет крупных промышленных и транспортных

катастроф.Целесообразно напомнить о печальных событиях хотя

бы последних лет: Чернобыльская трагедия (1986), аварии в

Арзамасе и под Уфой (1988), землетрясения в Армении (1988) и

Таджикистане (1989), землетрясение и цунами на Курильских

островах (1994),катастрофа с паромом "Эстония" (1994), еже-

годно возникающие авиационные катастрофы, наводнения в Китае

- 565 -

и Соединенных штатах Америки (1994) и т.д.

В большинстве стран мира созданы специальные структуры

и формирования, обеспечивающие ликвидацию последствий сти-

хийных бедствий и промышленных катастроф. И в России создано

подобное Министерство, помимо которого в структуре Главного

Военно-медицинского Управления имеются специальные формиро-

вания - Медицинские отряды специального назначения, предназ-

наченные для оказания медицинской помощи пострадавшим при

массовых катастрофах и стихийных бедствиях.Рассмотрению

проблем организации этой работы в зависимости от вида и ха-

рактера катастрофы посвящена настоящая глава.

Каждый вид стихийного бедствия или промышленной кататс-

трофы имеет свои специфические особенности, зависящие от

специфических факторов, вызывающих повреждения. Так, при

землетрясениях, сопровождающихся массовым разрушением зданий

и сооружений основным фактором, вызывающим травматические

повреждения является фактор компрессии, который обусловлен

влиянием повреждающего воздействия, обладающего большой

энергией, но влияющего в относительно длительный промежуток

времени. Именно этим объясняется большое количество синдро-

мов размозжения мягких тканей, преимущественно конечностей,

переломы позвоночника на нижне-грудном - верхне-поясничном

сегментах, причем по механизму осевой компрессии, преоблада-

ние относительно легких форм повреждения головного мозга,

зачастую сопровождающихся синдромом длительного раздавлива-

ния мягких тканей головы.Этот механизм обусловливает либо

разрушение черепа и травму не совместимую с жизнью при наг-

рузках, разрушающих череп, либо, относительно легкую травму

- 566 -

головного мозга при нагрузках, не способных разрушить череп

при сдавлении его. Статистика подтверждает этот вывод - в

Армении среди пострадаваших с черепно-мозговой травмой пре-

обладали пострадавшие с легкой травмой головного мозга в ви-

де сотрясения головного мозга или ушиба головного мозга лег-

кой степени на фоне повреждения мягких тканей.Характерно для

очагов землетрясений значительное количество сочетанных, а

также комбинированных повреждений, неизбежно возникающих при

разрушениях жилых и промышленных зданий и сооружений.Эти вы-

воды следуют из анализа литературных источников, посвященных

ликвидации последствий землетрясений в Ашхабаде в 1948 году

Чили в 1968 году, а также наших собственных данных по опыту

работы в Армении в 1988 году (Клычмурадов К.К.,1978; Хилько

В.А. с соавт., 1989; Гайдар Б.В. с соавт.,1989;1990;1992.).

Структура пострадавших в очагах пожаров, оползней,на-

воднений, цунами и пр. в значительной степени отличается от

рассмотренной ситуации, но характеризуется одной отличитель-

ной особенностью - относительно малым количеством пострадав-

ших с нейротравмой, что вне зависимости от масштабов этих

стихийных бедствий не создает проблем оказания помощи пост-

радавшим нейрохирургического профиля, с этим потоком вполне

справляются медицинские учреждения региона.

Особое место занимают промышленные катастрофы, но тем

не менее и на них распространяется уже сделанный нами вывод

о специфичности поражающих факторов, присущих каждой из них.

В частности при взрыве газопровода под Уфой (1988), когда в

основе поражающих факторов был взрыв газовой смеси в атмос-

фере, преобладали термические поражения, тогда как череп-

- 567 -

но-мозговые повреждения не составили ни организационной, ни

лечебной проблемы, что объяснялось тем фактом, что постра-

давшие даже с относительно тяжелой формой повреждения мозга

- сопровождавшейся потерей сознания приводили к получению

термических ожогов, не совместимых с жизнью, а среди достав-

ленных в лечебные учреждения имели место лишь легкие формы

черепно-мозговых травм, с которыми легко справились местные

лечебные учреждения. Иная картина наблюдадась при промышлен-

ном взрыве тринитротолуола в Арзамасе (1988), когда структу-

ра пострадавших была близка к структуре санитарных потерь в

вооруженных конфликтах при применении огнестрельного оружия

и оказание помощи пострадавшим также не составило особых

проблем организационного и лечебного плана.

Совершенно особое место занимает печально известная

Чернобыльская трагедия 1986 года, когда среди многих тысяч

пострадавших подавляющее большинство составили пострадавшие

с лучевыми поражениями, а ожоговые, травматологические,в

том числе и нейротравматологические больные встречались дос-

таточно редко и всем им была своевременно и необходимом объ-

еме оказана специализированная помощь. Другой отличительной

особенностью в этом случае было микстное,т.е. комбинированн-

ое поражение, как правило на фоне лучевой болезни различной

степени тяжести.Но и в этом случае не возникло особых орга-

низационных и лечебных проблем в оказании специализированной

нейрохирургической помощи.

Землетрясение и цунами в районе Курильских островов,

наводнение на Дальнем Востоке в1994 году, несмотря на огром-

ные по площади территории и разрушение жилых и промышленных

- 568 -

сооружений, не привело к массовым санитарным потерям ранен-

ными и пораженными нейрохирургического профиля и было срав-

нительно быстро ликвидировано силами местных лечебных учреж-

дений.

Таким образом, анализ как литературных источников, так

и нашего собственного опыта по ликвидации стихийных бедствий

и промышленных катастроф мирного времени свидетельствует о

высокой вероятности массовых санитарных потерь структура

которых обусловлена специфическими поражающими факторами,

причем, проблема в оказании специализированной нейрохирурги-

ческой помощи реально возникает лишь при ликвидации пос-

ледствий землетрясений. В связи с этим именно эту проблему

целесообразно рассмотреть более подробно.

Характерной особенностью формирования очага санитарных

потерь при землетрясениях является непрогнозируемость самого

землетрясения, одновременность его формирования. Организация

помощи пораженным осложняется крупным масштабом разрушения

зданий, в том числе медицинских учреждений, повреждением

коммуникаций, отсутствием связи, водоснабжения. Организация

спасательных работ, эвакуация, оказание медицинской помощи в

зоне самой катастрофы, снабжение всем необходимым населения

и персонала, участвующего в ликвидации последствий землетря-

сения, восстановительные работы в очаге и прочее, является

задачей крупномасштабной, осуществляемой создаваемыми штаба-

ми руководства по ликвидации последствий стихийного бедствия.

Важным фрагментом организации медицинского обеспечения

является создание специализированных бригад, в частности,

бригад для оказания специализированной помощи пострадавшим

- 569 -

нейрохирургического профиля - с поражением нервной системы,

органа зрения, челюстно-лицевой области и ЛОР-органов.Учиты-

вая мирные условия формирования очага, следует учитывать

возможность мобилизации ресурсов всей страны для ликвидации

последствий.

Структура пострадавших нейрохирургического профиля в

значительной степени специфична и заключается в том,что сре-

ди всех санитарных потерь пострадавших нейрохирургического

профиля оказывается в 3 раза больше, чем в боевых условиях.В

частности, в два раза больше повреждений черепа, главным об-

разом непроникающих, но с наличием обширных инфицированных

ран на фоне коммоционно-контузионного синдрома,в четыре раза

больше повреждений позвоночника, преимущественно компресси-

онных переломов тел позвонков в нижне-грудном и верхне-пояс-

ничном отделах, чаще с повреждением спинного мозга и, в по-

ловине случаев с синдромом длительного раздавливания мягких

тканей конечностей.

Следует обратить внимание на преобладание сочетанных

повреждений, при которых профилирующее поражение обуславли-

вает госпитализацию в стационар соответствующего профиля.Как

уже отмечалось среди нейрохирургических пострадавших преоб-

ладают повреждения позвоночника и спинного мозга в сочетании

с повреждением конечностей, костей таза. Повреждения черепа

и головного мозга сочетаются с повреждением смежных органов

- глаз, ЛОР-органов и челюстно-лицевой области. Несмотря на

то, что по принципу классической военно-полевой хирургии го-

лова относится к одному сегменту и рассматривается как моно-

повреждение, наличие органов и систем, обеспечивающих прин-

- 570 -

ципиально различные функции, а также наличие узких специа-

листов, в рамках нейрохирургической специализированной груп-

пы голова рассматривается как сложная область и повреждение

головного мозга в любом варианте сочетания с повреждением

смежных органов рассматривается как сочетанное повреждение,

требующее специфических лечебных мероприятий, в том числе и

оперативных вмешательств, выполняемых специалистами различ-

ного профиля. Эти особенности обуславливают целесообразность

включения в специализированную нейрохирургическую группу

врачей различного профиля.Как показала практика, в группу

целесообразно включить нейрохирургов - 2; челюстно-лицевого

хирурга - 1; офтальмохирурга - 1;ЛОР-хирурга - 1; врача

анестезиолога-реаниматолога - 2; общего хирурга - 1; опера-

ционных сестер - 5 (2 нейрохирургических и по одной каждого

профиля); медицинских сестер-анестезисток - 3. Итого в

группе 16 человек, они могут обеспечить оперативные вмеша-

тельства практически любой сложности и объема в любом соче-

тании при преобладающем повреждении нейрохирургического про-

филя.

В отношении структуры пострадавших с повреждением голо-

вы и позвоночника в очаге землетрясения можно сделать вывод

о наличии легких травм в 15% случаев, средней тяжести пов-

реждения в 30%, тяжелых в 40%, крайне тяжелых в 15% случаев.

Эти данные отражают некие средние величины, имеющие значи-

тельные колебания, зависящие от сроков после землетрясения.

Так, в первые сутки значительно преобладают крайне тяжелые и

тяжелые повреждения, но с течением времени, уже к исходу 4-5

суток в значительной степени преобладают средней тяжести и

- 571 -

легкие повреждения. Последний момент обуславливает необходи-

мость обеспечения группы всем необходимым для автономной ра-

боты в течение 5 суток при возможности проведения 30 опера-

ций в сутки.Таким образом, за полторы - две недели работы в

очаге нейрохирургическая группа может оказать помощь 350-400

пострадавшим нейрохирургического профиля.

В отношении тактики хирургических вмешательств следует

подчеркнуть, что в зоне, непосредственно прилегающей к очагу

землетрясения силами специализированной бригады должны вы-

полняться операции по жизненным показаниям, либо пострадав-

шим, транспортировка которых в специализированный стационар

без оперативного вмешательства невозможна. В любом случае

необходимо стремиться к завершенности оперативного вмеша-

тельства, исключающего заведомо обусловленную многоэтапность

его.Основная масса пострадавших из очага должна эвакуиро-

ваться в специализированные стационары страны, где им оказы-

вается специализированная помощь в полном объеме.

Первыми и пока единственными штатными формированиями по

ликвидации последствий стихийных бедствий явились медицинс-

кие отряды специального назначения (МОСН), сформированные в

1991 году в различных регионах Российской Федерации, дисло-

кация которых обеспечивает возможность прибытия к месту ка-

тастрофы в течение 10-12 часов.Существующие МОСН определены

по двум вариантам штатно-организационной структуры: 27/974,

где нейрохирургическая группа не предусмотрена и 27/973,

имеющей в своем составе нейрохирургическую группу. Отряд

имеет возможность участвовать в ликвидации практически любо-

го стихийного бедствия или промышленной катастрофы, что

- 572 -

обеспечивается его постоянным и переменным составом, прибы-

вающим на место катастрофы в различном сочетании групп спе-

циалистов в зависимости от характера катастрофы и профиля

пострадавших.

Нейрохирургическая группа МОСН по штату 27/973 имеет в

своем составе 17 человек (7 военнослужащих и 10 служащих Ми-

нистерства Обороны). Состав группы:

-Начальник группы (нейрохирург) - 1

-Старший ординатор (нейрохирург) - 1

-Ординатор (нейрохирург) - 1

-Старший ординатор (ЛОР) - 1

-Ординатор (офтальмолог) - 1

-Ординатор (ЧЛХирург) - 1

-Врач анестезиолог-реаниматолог - 1

-Старшая операционная сестра - 1

-Операционная сестра - 6

-Медицинская сестра-анестезист - 3

-------------------------------------------------

И т о г о: - 17 (7/10)

Наличие в составе группы специалистов вышеперечисленно-

го профиля позволяет не только на высоком профессиональном

уровне оказывать специализированную помощь при изолированных

повреждениях, но и оперативно, в кратчайшие сроки решать ор-

ганизационные проблемы при наличии сочетанного поврежде-

ния.Так, в момент поступления пострадавшего на первый план

выступает одно из повреждений, имеющее наибольшую угрозу для

- 573 -

жизни, но после оказания ему соответствующей помощи на пер-

вый план выступает другое повреждение. Наличие всех необхо-

димых специалистов позволяет без лишних организационных

проблем, переводов, согласований оперативно решать все ле-

чебные вопросы.

Учитывая, что МОСН функционирует в мирное время, когда

на ликвидацию стихийного бедствия или промышленной катастро-

фы мобилизуются резервы практически всей страны и очаг отно-

сительно локализован, с учетом опыта оказания помощи в Арме-

нии в 1988 году, под Уфой и в Арзамасе целесообразно выделе-

ние понятия "оказания специализированной помощи по жизненным

показаниям".Расшифровывая это положение следует подчеркнуть,

что специфика оказания помощи в мирных условиях, возможность

эвакуации в специализированные учреждения, позволяют опери-

ровать в МОСН только по жизненным показаниям, таким образом,

сводится к минимуму риск оперативных вмешательтств в полевых

условиях с одной стороны,с другой, в отношении оперированно-

го контингента соблюдается принцип завершенности операции с

элементами реконструктивных манипуляций, исключающих необхо-

димость многоэтапного проведения операций.

Оптимизация процесса оказания специализированной меди-

цинской помощи в очаге массового поражения невозможна без

решения проблемы своевременной эвакуации пострадавших в спе-

циализированные учреждения страны, что требует широкого ис-

пользования авиационного транспорта ( вертолетов, самоле-

тов), развертывания МОСН вблизи аэродромов, шоссейных дорог.

Использование МОСН возможно не только в пределах Рос-

сии, но и на территории сопредельных государств.Учитывая вы-

- 574 -

сокую вероятность формирования очага массовых санитарных по-

терь при стихийных бедствиях в государствах Центральной

Азии, Закавказья вероятность задействования нейрохирургичес-

кой группы сохраняется, что вызывает необходимость дальней-

шего совершенствования структуры отряда в целом и нейрохи-

рургической группы в частности.

.

- 575 -

ГЛАВА XV

Реабилитация и военно-врачебная экспертиза

заболеваний и травм нервной системы военнослужащих

15.1. Реабилитация пострадавших с травмой

нервной системы

Понятие " реабилитация " принято Всемирнорй организаци-

ей здравоохранения в 1969 году и на сегодняшний день являет-

ся общепризнанным. В него включается не только собственно

восстановительное лечение , но и психологические и социаль-

ные мероприятия , обеспечивающие возможность возвращения к

профессиональной деятельности или приспособление к стойкому

нарушению здоровья лиц, перенесших травму или ранение нерв-

ной системы . Все построение реабилитационных мероприятий

должно быть таким , чтобы включить самого больного в лечебно

- восстановительный процесс, привлечь его к соучастию в

восстановлении тех или иных нарушенных функций или социаль-

ных связей .

Успешность реабилитации пострадавших с нейротравмой во

многом определяется адекватным , полноценным лечением на

этапе специализированной нейрохирургической помощи. Обяза-

тельное использование ранних исчерпывающих первичных реконс-

трукций с достижением максимального функционального резуль-

тата коррекции каждого из поврежденных сегментов является

определяющим условием эффективности последующей системы реа-

билитационных мероприятий на всех стадиях лечения травмати-

- 576 -

ческой болезни головного и спинного мозга. Восстановительное

лечение является обязательной составной частью единого ле-

чебного процесса направленного на восстановление и компенса-

цию нарушенных функций , главными из которых следует считать

психические , двигательные и речевые.

Основными принципами реабилитации утраченных функций

являются : 1) раннее начало восстановительной терапии ; 2)

длительность и непрерывность её при поэтапном построении ме-

тодов реабилитации ; 3) направленное комплексное применение

различных видов компенсаторно-восстановительного лечения (

медикаментозная терапия , лечебная физкультура , массаж, фи-

зио - и трудотерапия , логопедия ); 4) закрепление результа-

тов лечения в социальном аспекте с определением бытового и

трудового устройства людей , перенесших травматическую бо-

лезнь нервной системы. Только последовательное выполнение

указанных принципов делает систему реабилитации функций дос-

таточно эффективной.

Комплекс реабилитационных мероприятий должен быть нап-

равлен как на восстановление деятельности временно инактиви-

рованных нервных элементов , так и на компенсаторную перест-

ройку функций с включением в деятельность новых элементов .

Для успешной реабилитации необходимы правильная оценка

обшего состояния больного и нарушения отдельных функций ,

анализ возможности спонтанного восстановления , определение

степени и характера дефекта и на основе этого выбор адек-

ватной методики для устранения данного расстройства.

Выработка у больного новых навыков с использованием

сохранных функций способствует повышению общей активности ,

- 577 -

практической самостоятельности и тем самым более полноценной

общей реабилитации. Выбор определенных методов восстанови-

тельно-компенсаторного лечения на каждом этапе определяется

клиническим течением травматической болезни . Для удобства

конкретного рассмотрения этих методов при черепно - мозговой

травме целесообразно их описание в рамках принятых пяти пе-

риодов травматической болезни головного мозга : начального,

раннего, промежуточного , позднего и резидуального (

Л.И.Смирнов, 1947 ).

Методы реабилитации различных функций ( психическая ,

речевая и двигательная ), проводимой разными специалистами

под руководством невропатолога и нейрохирурга , тесно связа-

ны между собой , дополняют друг друга и тем самым обеспечи-

вают взаимный успех.

РАННИЙ ПЕРИОД. Уже в раннем периоде , являющемся про-

должением острого , начального периода травмы , применяются

специальные дыхательные упражнения , а также лечение положе-

нием.

2Дыхательные упражнения. 0 Дыхательные упражнения не отно-

сятся к восстановлению двигательных функций , а являются од-

ним из важнейших методов общей реабилитации, средством про-

филактики и борьбы с легочными осложнениями во всех периодах

черепно - мозговой травмы и , особенно , в остром периоде.

При гипостатических и аспирационных пневмониях , ателектезах

легких , тяжелейших последствиях общей гипоксии , которые

являются следствием травматического нарушения центральных

механизмов дыхания, необходимо широко использовать дыхатель-

ные упражнения . Особенно это относится к лечению больных с

- 578 -

парезами и параличами дыхательной мускулатуры , бульбарными

расстройствами , тяжелыми степенями нарушения сознания (

ступор , патологический сон , коматозное состояние и др .)

В зависимости от состояния больного мспользуются раз-

личные методы дыхательных упражнений . Однако общим для них

правилом является активизация выдоха , что позволяет целе-

направленно вмешиваться в дыхательный цикл.

Спрецифика проведения дыхательных упражнений в раннем

периоде травматической болезни во многом определяется состо-

янием сознания больного . В тех случаях , когда больной на-

ходится без сознания или активность его недостаточна , ис-

пользуют пассивные дыхательные упражнения , которые осущест-

вляет инструктор лечебной физкультуры.

Инструктор , стоя сбоку от больного и расположив свои

руки на его грудной клетке , вначале следует пассивно за ды-

хательными экскурсиями , как бы " подстраиваясь под ритм ды-

хания больного . Заетм во время выдоха начинает вибрирующими

движениями сдавливать грудную клетку , активизируя тем самым

выдох и вначале прилагая минимальное усилие. С каждым выдо-

хом степень воздействия на грудную клетку больного усислива-

ется .

Место приложения рук меняется через каждые 2 - 3 дыха-

тельных движения, что позволяет усилить рецепцию дыхательно-

го аппарата. руки можно попеременно располагать на различных

участках грудной клетки и живота . Во время вдоха инструктор

оказывает незначительное сопротивление расширяющейся грудной

клетки больного , что также усиливает рецепцию. Количество

форсированных дыхательных упражнений в среднем составляет 6

- 579 -

- 7 , затем больной совершает 4 - 5 обычных циклов , после

чего вновь повторяют указанное дыхательное упражнение . За-

нятия продолжжаются 10 - 12 минут .

В тех случаях , когда сознание сохранено , больной по

команде увеличивает амплитуду дыхания , а также преодолевает

некоторое сопротивление на вдохе. В этом периоде рекоменду-

ется легкий массаж грудной клетки , что также усиливает ре-

цепцию дыхательного аппарата . При наличии кашля с отхожде-

нием мокторы в комплекс дыхательных упражнений включают осо-

бые приемы ( поколачивание по грудине , вибрирующий массаж и

др .) , способствующие откашливанию.

2Лечение положением 0. Лечение положением , т.е. специаль-

ная укладка больного , предупреждает развитие контрактур и

тугоподвижности суставов, улучшает периферическое кровообра-

щение , препятствуя тем самым образованию пролежней и трофи-

ческих язв , способствует более раннему восстановлению ак-

тивных движений. Помимо общепринятых в различных клиниках

способов лечения положением, в раннем периоде травматической

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22