Литература - Неврология (учебник)

Литература - Неврология (учебник)

приема, как исследование раневого канала зондом при фрон-

то-орбитальных ранениях, оказывается невозможным из-за необ-

ходимости проведения инструмента через орбиту. Эта манипуля-

ция несет высокий риск травматизации ретробульбарной части

зрительного нерва. В сложившихся условиях может быть исполь-

зован простой и эффективный прием определения сообщения раны

средней зоны лица, орбиты с полостью черепа. Заполняя рану

орбиты стерильным изотоническим раствором хлорида натрия,

наблюдают за уровнем жидкости в ней. Наличие "пульсации"

уровня жидкости в ране является абсолютным диагностическим

критерием сообщения повреждений лица, орбиты с полостью че-

репа.

Методы рентгенологической диагностики огнестрельных ра-

нений дополняют хирургическое и неврологическое исследование

и является абсолютно необходимым. Вместе с тем, следует от-

метить, что эффективность рентгенологических методик диаг-

ностики при современных боевых повреждениях черепа и голов-

- 195 -

ного мозга должна оцениваться критически. Это связано с дву-

мя основными факторами, характеризующими современные боевые

поражения: большое число множественных ранений черепа и го-

ловного мозга с высокой плотностью ранящих снарядов и ране-

ния рентген-негативными осколками. В этих условиях при ана-

лизе рентгенограмм необходимо оценивать не только абсолютные

рентгенологические признаки - наличие патологической тени в

полости черепа, но и предпринимать детальный анализ косвен-

ных рентгенологических признаков проникающего черепно-мозго-

вого ранения.

Так, на нашем материале по лечению раненых в Афганиста-

не прямые краниографические признаки костно-травматических

повреждений при фронто-орбитальных ранениях в виде дефекта

костной ткани были отмечены только у 26,5% пострадавших, в

то время как косвенные рентгенологические признаки травмы

черепа в виде снижения пневматизации придаточных пазух носа

имели место у 76% раненых. Интракраниальные инородные тела

были выявлены при обзорной краниографии только у 26,5% ране-

ных, в 32% наблюдений достоверно установить отношение ино-

родных тел к полости черепа не представилось возможным из-за

большого их числа (более 8 осколков в пределах исследуемой

области). У 41% раненых проникающие черепно-мозговые ранения

были нанесены рентген-неконтрастными инородными телами.

Для углубленного анализа выполненных краниограмм эффек-

тивно использование установки анализа рентгенограмм УАР-1.

Применением для этих целей режимов гармонизации и цветового

кодирования представляется возможным установить положение

слабо-контрастных инородных тел (осколки скального грунта,

- 196 -

мелкие костные фрагменты,элементы обшивки транспортных

средств) в полости черепа дополнительно у 21% раненых.

Наличие свободного газа в полости черепа даже при про-

никающих фронто-орбитальных повреждениях является редкостью

и не может рассматриваться как важный диагностический приз-

нак, хотя у лиц с механической травмой той же локализации

этот симптом отмечается в 20,5% наблюдений.

Диагностическая значимость ЭХО-ЭС и каротидной ангиог-

рафии у раненых с проникающими черепно-мозговыми ранениями в

остром периоде мало значима.

При сочетанных и особенно многофакторных повреждениях

(поражения при взрывах, транспортные травмы и падения с вы-

соты) диагностический комплекс должен охватывать не только

оценку видимых повреждений, но и активное выявление предпо-

лагаемых травм и ранений, исходя их биомеханики травмы. У

всех раненых этой группы необходимо экстренное проведение

рентгенографии грудной клетки, органов брюшной полости, шей-

ного отдела позвоночника, костей таза, электрокардиографи-

ческое исследование. Использованием этих диагностических

приемов удается своевременно выявить повреждения наиболее

часто встречающиеся при подобном механизме ранения - ушибы

сердца и легких, повреждение наиболее уязвимых сегментов

опорно-двигательного аппарата. У лиц в состоянии комы выпол-

няется лапароцентез.

Лабораторные данные, являясь составной частью комплекс-

ного обследования пострадавших, представляют собой важный

резерв совершенствования диагностического комплекса, помога-

ют уточнить и объективизировать клинический симптомокомплекс

- 197 -

поражения. Важно отметить, что в лечении современных боевых

повреждений, характеризующихся необычной сложностью и мно-

гогранностью патогенетических механизмов, данные лаборатор-

ного исследования превращаются в важнейший инструмент объ-

ктивизации тяжести ранения и эффективности проводимых лечеб-

ных мероприятий. Наряду с общеклиническими показателями сос-

тояния крови, мочи традиционно подвергающимся исследованию

при всех видах травм и ранений с характерными изменениями,

отражающими степень кровопотери, выраженность инфекцион-

но-воспалительных реакций, боевые черепно-мозговые поврежде-

ния характеризуются специфическими изменениями показателей

клеточного, иммуннологического и биохимического состава кро-

ви и ликвора, отражающими специфику именно этого вида ране-

ний.

К числу наиболее простых, ранних и информативных пока-

зателей тяжести поражения мозга относится общеклиническое

исследование цереброспинальной жидкости, включающее оценку

его внешнего вида (прозрачность, наличие патологических при-

месей, вязкость), величины ликворного давления клеточный

состав и величину содержания белка. При огнестрельных ране-

ниях черепа и головного мозга характерно появление небольшой

примеси крови в ликворе с повышением содержания белка в 5-10

раз. Гиперальбуминоз является следствием как попадания крови

в ликворные пути головного мозга, так и формированием явле-

ния локального раневого энцефалита в той или иной форме не-

избежно сопровождающего любое черепно-мозговое ранение с ор-

ганическим повреждением мозга. Диагностическим тестом разви-

тия менингита на фоне кровоизлияния в ликворные пути служит

- 198 -

соотношение числа эритроцитов и лейкоцитов в цереброспиналь-

ной жидкости. При отсутствии инфекционно-воспалительных ос-

ложнений оно составляет 1:600 или 1:700, при менингите это

соотношение меняется в сторону увеличения лейкоцитов.

Клинико-диагностическое значение иммунологических и би-

охимических показателей у пострадавших с боевыми поражениями

черепа и головного мозга. Наличие в рамках гематоэнцефали-

ческого барьера локальной системы гомеостаза, отражающей

прежде всего состояние мозга , определяет необходимость це-

ленаправленного исследования особенностей иммунологических и

биохимических процессов в рамках общей и локальной гомеоста-

тических систем организма.

На основе анализа этих показателей представляется воз-

можным объективизировать механизмы страдания мозга, устано-

вить, являются ли церебральные расстройства результатом пря-

мого первичного его повреждения, или носят вторичный, опос-

редованный характер. Наибольший значимость при этом имеют

выраженность и направленность процессов цитолиза, степень

нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера, сос-

тояние иммунных процессов.

Особая актуальность и значимость этих исследований

обусловлена и преморбидным фоном раненых, характеризующимся

как "состояние хронического эколого - профессионального пе-

ренапряжения " (Новицкий А.А.,1992). Гиперферменторахия у

пострадавших с черепно - мозговыми повреждениями может рас-

цениваться как информативный показатель первичности страда-

ния головного мозга. У лиц с тяжелыми повреждениями головно-

го мозга и травмами средней тяжести выраженность этих прояв-

- 199 -

лений пропорциональна тяжести повреждения головного мозга.

При анализе показателей гуморального иммунитета харак-

терно появление в ликворе факторов свидетельствующих о нару-

шении проницаемости гемато - энцефалического барьера уже в

первые сутки после травмы даже при нетяжелом первичном пов-

реждении мозга. В отличии от пострадавших с черепно - мозго-

выми травмами у больных с легкими внечерепными повреждениями

в этом периоде травматической болезни ( 1-ые сутки) актива-

ция гуморального звена иммунной системы не выражена. Харак-

терно, что по мере нарастания клинических проявлений тяжести

черепно- мозговых повреждений возрастает величина значений

показателей, отражающих степень проницаемости гематоэнцефа-

лического барьера с постепенным снижением этих величин после

7-8 суток. Показательна динамика содержания в ликворе имму-

ноглобулинов Ig A; Ig G и циркулирующих иммунных комплексов

(ЦИКиК) в ответ на повреждение черепа и головного мозга При

внечерепных повреждениях эти изменения не отмечены .

Показателями первичности повреждения мозга в условиях

боевой политравмы могут служить биохимические проявления

синдрома цитолиза, поскольку увеличение активности цитоплаз-

матических и митохондриальных ферментов ( ЩФ; АЛаТ;АСаТ;КфК;

gГТП ) в ликворе прямопропорционально тяжести травмы мозга.

Наибольший уровень их активности имеет место у пострадавших

с поражениями черепа и головного мозга по типу диффузного

аксонального перерыва (ДАП).

Сопровождающие первичное поражение центральной нервной

системы нарушения проницаемости ГЭБ отчетливо проявились

специфическими изменениями грубодисперсных глобулинов, гид-

- 200 -

родинамический радиус которых не позволяет последним в норме

проникать в цереброспинальную жидкость ( IgM, L2-макроглобу-

лин, церулоплазмин).

Для первичного поражения мозга характерен специфический

иммунный ответ: нарастание концентрации в ликворе IgG, IgA,

с появлением циркулирующих иммунных комплексов.

При анализе закономерностей изменений биохимического

статуса в зависимости от тяжести повреждения головного моз-

га, имеет место прямопропорциональная зависимость выражен-

ности нарушений проницаемости ГЭБ с тяжестью прямой травмы

мозга и обратнопропорциональная зависимость между тяжестью

травмы и степенью формирования иммунного ответа в перифери-

ческой крови.

Исследование иммунологических и биохимических показате-

лей крови и ликвора явилось высокоинформативным в оценке

направленности процесса и определении эффективности лечения

раненых.

При благоприятном течении травматической болезни мозга

показатели цитолиза , достигая максимума к 3-5 суткам ( в

зависимости от тяжести травмы) снижаются до исходного уровня

к концу 2-ой - 3 -ей недели. При осложненном течении болезни

они остаются высокими на протяжении всего острого периода

взрывной нейротравмы. Аналогичную динамику имеют и показате-

ли содержания грубодисперсных белков, указывающие на прог-

рессирующее нарушение проницаемости ГЭБ, на фоне постепенной

нормализации гематоэнцефалического барьера у больных с бла-

гоприятным течением и исходом ранений и травм мозга.

У больных с благоприятным исходом отмечается активиза-

- 201 -

ция местной и общей иммунной системы мозга, пропорциональна

тяжести травмы.

У лиц с крайне тяжелыми повреждениями, заканчивающимися

неблагоприятным исходом , отмечается выраженное снижение по-

казателей гуморального иммунитета в ЦСЖ. Эта реакция носит

универсальный характер и проявляется в гуморальном звене им-

мунной системе периферической крови в терминальном периоде

болезни при крайне тяжелых черепно-мозговых повреждениях.

Наиболее отчетливые закономерности взаимосвязей клини-

ческих проявлений нейротравмы и показателей клеточного имму-

нитета имеют место у лиц с черепно - мозговыми повреждениями

средней тяжести, динамика и степень выраженности основных

клинических показателей у которых , в наибольшей степени

коррелирует с изменениями показателей иммунитета.

Специфические черты, проявившиеся в "иммунологическом

портрете" раненых нейрохирургического профиля, ставят эту

категорию в особое положение. Без излишней детализации про-

явления этих особенностей таковы:

а). при легких повреждениях реакция иммунной системы

гиперэргична и неадекватна имеющимся повреждениям;

б). при повреждениях средней тяжести имеется четкий па-

раллелизм между динамикой показателей иммунного статуса и

функциональным состоянием ЦНС, обусловленного тяжестью пора-

жения;

в). при тяжелой степени повреждения - крайне вялая ре-

акция с затормаживанием основных иммунологических показате-

лей на низком, но стабильно удерживаемом уровне.

Повышение качества прогноза возможно по оценке не про-

- 202 -

дуктивной функции или специфической функциональной активнос-

ти иммунокомпетентных клеток, а по состоянию их мембран,

оценить которое легче, чем нервных клеток. Однако единый ме-

ханизм повреждения этих мембран позволяет использовать этот

подход для прогноза состояния лиц с нейрохирургическими пов-

реждениями.

5.3.Особенности повреждений черепа и головного

мозга при взрывах.

До последнего времени при анализе поражающего действия

боеприпасов взрывного действия основное внимание нейрохирур-

гов уделялось воздействию на пострадавшего ранящих снарядов

( осколков) образующихся при взрывах. В период Великой Оте-

чественной войны эта категория пострадавших так и осталась

искусственно разделенной на "раненых" - лиц с осколочными

черепно - мозговыми ранениями, составлявших контингент ней-

рохирургических госпиталей, и "контуженных"- пострадавших,

подвергшихся, преимущественно, поражающему действию взрывной

волны и находившихся в процессе лечения под наблюдением нев-

ропатологов , отиатров и терапевтов.

Особенностью взрывных поражений является то, что , не

имея аналогов среди традиционных механических повреждений ,

они представляют собой сложный , специфический вид политрав-

мы, характеризующийся одновременным воздействием на постра-

давшего многих поражающих факторов

Под взрывом принято понимать физическое явление, сопро-

- 203 -

вождающееся образованием большого количества энергии в огра-

ниченном объеме за короткий промежуток времени, однако "...

выделение этой энергии не является взрывом , если оно недос-

таточно локализовано во времени и пространстве и не приводит

к образованию воспринимаемой на слух волны давления." (Бей-

кер У.,Кокс П., Уэстайн П.,1986 ).

Выделяют прямое поражающее действие, связанное с изме-

нением давления в окружающей среде в результате прихода

взрывной волны. Движение огромной массы воздуха способно

вызвать травмы различной тяжести. В непосредственной близос-

ти к месту взрыва может произойти полное разрушение тела ;

несколько дальше - разрыв тканей , отрыв конечностей и эвис-

церация. В период Великой Отечественной войны подобные пов-

реждения назывались "дезинтеграцией всего тела".

Максимальному страданию подвергаются органы , отличаю-

щиеся наибольшей разницей в плотностях соседних тканей ,

имеющие максимальную чувствительность к первичному воздейс-

твию взрывной ударной волны. Поражения легких рассматривают-

ся в качестве основной прямой или косвенной причины многих

патофизиологических расстройств при поражении взрывной вол-

ной. Побочное действие взрывной волны может быть разделено

на вторичные, третичные и смешанные эффекты. К вторичным эф-

фектам взрыва при этом относятся удары осколками. Скорость

первичных осколков при использовании современных взрывчатых

веществ может достигать нескольких километров в секунду. При

взрывах бомб в полевых условиях их масса составила в среднем

1 г. Степень повреждения осколками биообъектов подчиняется

общим принципам раневой балистики и зависит как от массы ос-

- 204 -

колка, его скорости , формы , плотности и угла соударения ,

так и от свойств поражаемой зоны биообъекта

Важной составляющей поражающего действия взрыва являют-

ся третичные эффекты взрывного воздействия к которым отно-

сится перенос тела как целого воздушной волной и последующий

тормозный удар. Повреждения возникают либо на стадии ускоре-

ния, либо в момент тормозного соударения. Степень поврежде-

ний в момент соударений, как правило, существенно более зна-

чима и определяется скоростью при ударе, временем и

расстоянием торможения , типом ударяющей поверхности и пло-

щадью соударения. Голова в этом случае оказывается наиболее

уязвимым участком тела

Контактные повреждения вещества мозга, как локальный

патологический процесс в месте приложения конкретного пов-

реждающего фактора взрыва, определяется интенсивностью ис-

ходного разрушения и носят в большинстве случаев необратимый

характер .

Неврологические симптомы, считающиеся характерными кли-

ническими проявлениями тяжелых взрывных поражений, большинс-

твом авторов относятся к осложнениям внечерепных поврежде-

ний, поскольку в случаях воздействия взрывной ударной волны

только на голову общемозговые и очаговые симптомы у постра-

давших отсутствуют, в то время как при поражении туловища,

они наблюдаются даже при отсутствии воздействия взрыва на

голову. Работами Бензингера подтверждено, что изменения в

ЦНС могут быть вызваны воздушной эмболией сосудов головного

мозга , являющейся результатом поражения легких. Этим же ав-

тором доказана воздушная эмболия коронарных сосудов , расс-

- 205 -

матриваемая им как одна из причин внезапной смерти раненых

при взрыве. Характерно , что после взрыва воздушная эмболия

наблюдается не только в венах , но и в артериях , что прин-

ципиально отличает ее от кесонной болезни.

Бензингер отмечал, что воздух поступает в систему кро-

вообращения в результате повреждения легочной ткани с разры-

вом поверхности раздела между полостями заполненными

воздухом и легочными венами.

Одной из ведущих причин церебральных нарушений при

взрывных поражениях И.В. Давыдовский (1952) считает жировую

эмболию сосудов головного мозга. При молниеносной форме про-

никновение жира в церебральные сосуды происходит в первые 7

- 8 часов после взрыва. Пути проникновения капель жира не

обязательно могут быть связаны с преодолением легочного

барьера, а являются результатом угнетения липидстабилизирую-

щих факторов с выпадением жировых капель по всему сосудисто-

му руслу. Вторым критическим периодом возникновения жировой

эмболии церебральных сосудов следует считать вторые - третьи

сутки после взрыва, это связано с периодом стабилизации сис-

темной гемодинамики, усилением кровотока в сосудистой сети

легких и вымыванием жировых капель за пределы легочного

барьера.

В формировании суммарного эффекта взрывного воздействия

немаловажное значение имеют условия в которых происходит по-

ражение человека. По результатам анализа материалов вскрытий

погибших в Афганистане, соотношение поражений на открытой

местности к взрывным поражениями в бронеобъектах составило

3,6:1.

- 206 -

Характерной особенностью повреждений на открытой мест-

ности являются обширные открытые повреждения с расчленением

сегментов тела , сочетающиеся с множественными осколочными

ранениями.

Преобладание в структуре взрывной политравмы множест-

венных закрытых и открытых механических повреждений в соче-

тании с тяжелой баротравмой, отличает взрывные поражения в

закрытом контуре контуре, поражающий эффект избыточного дав-

ления взрывной ударной волны в закрытом контуре возрастает в

4 - 5 раз.

Все многообразие механических повреждений черепа и моз-

га при взрывных воздействиях, может быть сведено к трем ос-

новным типам черепно-мозговой травмы

- травма ускорения ( инерционная травма );

- концентрированный удар ( импрессионная травма );

- сдавление головы ( компрессионная травма ),

Анализируя многочисленные сообщения о "беспричинных"

неврологических расстройствах, развившихся непосредственно

после взрыва, сопровождавшихся длительными и глубокими нару-

шениями сознания , при отсутствии убедительных морфологичес-

ких проявлений, происхождение церебральных нарушений объяс-

няется диффузными аксональными повреждениями головного моз-

га. При отсутствии локальных органических повреждений в моз-

гу , отчетливого компрессионного механизма страдания мозга ,

клиницисты сталкиваются с трудно разрешимой задачей опреде-

ления "первичности" или "вторичности" страдания мозга в ре-

зультате взрывного воздействия , вместе с тем, ответ именно

на этот вопрос является определяющим в формировании эффек-

- 207 -

тивного комплекса лечебных и диагностических мероприятий у

пострадавших с данным видом боевой патологии.

Повреждающие механизмы воздействия взрывов на головной

мозг. Особенности клинических проявлений взрывных поражений.

В результате сопоставления клинических симптомов страда-

ния мозга при взрывах с патоморфологическими проявлениями в

головном мозге выявлена убедительная зависимость между выра-

женностью и характером церебральных расстройств и условиями

применения взрывного устройства

Условия взрывного поражения, являясь важнейшим элементом

системы взрыв - человек, оказывают существенное влияние не

только на частоту возникновения травм черепа и головного моз-

га, но и определяют характер этих повреждений, так как именно

в процессе этого взаимодействия повреждающий потенциал взрыва

реализуется в конкретные механизмы повреждающего воздействия.

В зависимости от условий взрывного поражения, все много-

образие взрывных воздействий может быть выделено в 4 основных

варианта боевого использования взрывных устройств, с введени-

ем схематического обозначения этого понятия путем мнемограмм,

отражающих суть поражающего воздействия взрыва на человека.

Рис....

1. Поражения в ближайшей зоне взрыва в открытом контуре

при отсутствии непосредственного контакта пострадавшего с

взрывным устройством - УВП-1.

2. Взрывные поражения при прямом контакте пострадавшего

с взрывным устройством в открытом контуре. Контактные взрыв-

ные поражения - УВП-2 .

3. Заброневые взрывные поражения при подрывах на минах

- 208 -

или фугасах людей в бронетехнике - УВП-3 .

4. Взрывные поражения в закрытом контуре, возникающие,

как правило, при взрывах кумулятивных снарядов в бронеобъек-

тах, защитных сооружениях - УВП-4 .

Подавляющее большинство взрывных поражений с ведущим

клиническим синдромом взрывной нейротравмы возникает при под-

рывах людей в технике (УВП-3) и при поражениях в ближайшей

зоне взрывного устройства (УВП-1), на долю взрывных поражений

в этих условиях приходится 65% всех пострадавших. Контактные

подрывы на минах в открытом контуре (УВП-2), сопровождающиеся

гораздо более тяжелыми внечерепными повреждениями, редко вле-

кут за собой тяжелые травмы и ранения черепа и головного моз-

га. Происхождение церебральных расстройств при контактных

гравитационных подрывах людей на минах только в 1,6% обуслов-

лено открытыми черепно-мозговыми повреждениями, столь же не-

велик был удельный вес сдавления головного мозга внутричереп-

ными гематомами в генезе церебральных расстройств у этой ка-

тегории пострадавших. Анализ взаимосвязей формирования морфо-

логических изменений в головном мозге погибших и их клиничес-

ких проявлений свидетельствуют о "вторичности" церебральных

расстройств, являющихся следствием как местных окклюзионных

поражений, так и результатом системных нарушений гемодинами-

ки, вызванных шоком, кровопотерей, тяжелыми контузионными по-

ражениями легких и сердца, формирующихся эндотоксикозов.

Исследуя возможность возникновения тяжелых черепно-моз-

говых повреждений за счет метательного эффекта взрыва, уста-

новлено, что взрывные поражения с перемещением тела взрывной

волной, отмечены только у 0,7% пострадавших. Все эти раненые

- 209 -

имеют тяжелые диффузные ушибы головного мозга, наряду с тяже-

лой травмой мозга, у всех этих раненых отмечаются крайне тя-

желые, "несовместимые с жизнью" внечерепные повреждения, пос-

кольку мощность взрывных устройств фугасного типа способных

вызвать перемещение тела раненого как правило превышает 50

кг. ТНТ. Метательный эффект имеет высокую значимость в генезе

черепно-мозговых повреждений у раненых только при условии

подрывов на минах в технике (УВП-3).

По удаленности от взрывного устройства в момент получе-

ния ранения, а следовательно и степени подверженности взрыв-

ной ударной волне, принято выделять три группы ранений:

Рис. ...

- ранения в непосредственной близости от взрывного уст-

ройства, на расстоянии 1,5-2 м. (Зона-1);

- ранения на удалении от 1,5-2 до 6 м. от взрывного уст-

ройства (Зона-2);

- ранения на удалении 6-12 метров от взрыва (Зона-3).

Установлено, что объем гематом в оболочках головного

мозга, сопровождающих большинство проникающих черепно-мозго-

вых ранений, меньше у лиц, находившихся в непосредственной

близости от взрывного устройства, та же закономерность прос-

лежена и в отношении объема зоны разрушения головного мозга,

удалявшейся в процессе хирургической обработки раны.

Обращает на себя внимание тот факт, что у пострадавших,

подвергшихся действию ранящих снарядов в максимальной близос-

ти к взрыву, где вторичное действие взрыва сочеталось с мак-

симальным первичным его воздействием, внутричерепные измене-

ния были представлены очагами размозжения головного мозга при

- 210 -

незначительном объеме внутричерепных гематом. В это же время,

взрывные ранения в отдаленной зоне сопровождаются большим

морфологическим ущербом, с образованием внутричерепных гема-

том у 76,8% раненых.

Проникающие ранения черепа и головного мозга осколками,

при взрывах составляют наиболее значимую по численности груп-

пу пострадавших нейрохирургического профиля. Их удельный вес

составляет 50,8% всех тяжелых черепно-мозговых повреждений.

При сопоставлении частоты проникающих ранений черепа и

условий взрывного поражения , установлено, что подавляющее

большинство таких ранений (83,2%) было нанесено при УВП - 1,

только в 6,3% они были получены пострадавшими в УВП - 4.

Различия в клинико-морфологических проявлениях проникаю-

щих ранений в различных зонах взрывного поражения весьма су-

щественны. Так, если в ближайщей от взрыва зоне ранения пер-

вичными и вторичными ранящими снарядами имеют примерно рав-

ную частоту соответственно 44,9% и 47,7%, а средняя масса

ранящего снаряда в зоне - 1 составляет 1 г., то в зоне - 2

ранения первичными осколками имеют место уже у 82,9% ране-

ных. Весьма существенно при этом меняется и масса ранящего

снаряда, в зоне - 2 она составила 3,37 г. Еще большими эти

отличия стали у раненых в зоне - 3, где все проникающие ра-

нения были нанесены первичными осколками, а их средняя масса

возросла до 4,13 г.

Максимальный удельный вес проникающих ранений (48,6%)

приходится на поражения в зоне - 2. Важно то, что патоморфо-

логические проявления парабазальных и конвекситальных прони-

кающих черепно-мозговых повреждений различны. При параба-

- 211 -

зальных ранениях преобладают локальные изменения, мрфологи-

ческие проявления диффузного повреждения мозга выражены нез-

начительно и представлены точечными кровоизлияниями в коре в

радиусе до 1 - 1,5 см от центра раны. У пострадавших с кон-

векситальными ранениями объем внутричерепных разрушений

всегда существенно больше. Достоверно различается и масса

ранящего снаряда, вызвавшего повреждение. При парабазальных

ранений она равна примерно 1 г. а при конвекситальных ране-

ниях средняя масса осколков в 4-5 раз больше.

Тяжелые открытые травмы черепа и головного мозга занима-

ют второе место по удельному весу в общей структуре тяжелой

взрывной нейротравмы.

Особенности формирования патологических изменений в моз-

говой ране при этом необходимо рассматривать в связи с внече-

репными повреждениями. Явления шока и массивной кровопотери,

сопровождавшие более 2/3 взрывных травм, существенно влияют

на течение нейротравмы. Снижение систолического артериального

давления в диапазоне от 70 до 80 мм.рт.ст. зарегистрировано у

74,2% пострадавших этой группы.

Артериальная гипотензия, сопровождающая тяжелую взрывную

политравму, при достижении минимального уровня стабилизации

гемодинамики, является системообразующим фактором компенса-

ции, создающим предпосылки для формирования стадии неустойчи-

вой адаптации, одним из условий существования которой, как

это ни парадоксально, является сохранение сформировавшихся

изменений в системе гемодинамики.

Учет этого фактора чрезвычайно важен в выработке тактики

лечебных мероприятий, особенно в условиях этапа квалифициро-

- 212 -

ванной помощи, когда стремление к быстрой стабилизации гемо-

динамических показателей у пострадавших с тяжелыми сочетанны-

ми взрывными травмами головы и конечностей сопровождается во-

зобновлением интенсивного кровотечения из церебральных сосу-

дов, остановка которого в общехирургическом стационаре далеко

не всегда возможна. По опыту войны в Афганистане, необходи-

мость в неотложных оперативных вмешательствах на головном

мозге в условиях этапа квалифицированной помощи в 47% наблю-

дений была обусловлена вторичными кровотечениями из череп-

но-мозговых ран, развившимися на фоне "нормализации" показа-

телей гемодинамики.

Принципы систематизации взрывных поражений черепа и го-

ловного мозга могут быть представлены в виде единой структур-

но-логической схемы (Рис..... ), отражающей в структуре ди-

агноза, не только тяжесть совокупного поражения мозга, но и

пути формирования церебральных расстройств.

Выделяя в качестве основного обобщающего компонента ди-

агноза термин "взрывное", мы тем самым подчеркиваем, что в

условиях ведущего клинического синдрома травмы или ранения

этот вид боевой патологии несет на себе след других обяза-

тельных повреждающих механизмов взрыва, маскируемый доминиру-

ющим в клинической картине повреждением.

Поражающие факторы взрыва могут оказывать как прямое

повреждающее воздействие на мозг, в форме, преимущественно,

вторичного и третичного действия взрывной волны, так и опре-

делять тяжесть страдания мозга путем опосредованного воздейс-

твия. Соотношение прямого и опосредованного повреждений мозга

в совокупном ущербе взрывного воздействия имеет решающее зна-

- 213 -

чение в определении лечебной тактики.

Общие принципы лечения пострадавших с взрывными пораже-

ниями. Оказание помощи пострадавшим с взрывными поражениями

преследует две цели : спасение жизни и сохранение целостнос-

ти поврежденных анатомических структур. Основными при этом

являются мероприятия по поддержанию жизненно важных функций

- восстановление адекватного дыхания и временная остановка

кровотечения с последующей максимально быстрой эвакуацией в

специализированные лечебные учреждения

С учетом высокой частоты шока у пострадавших с взрывны-

ми поражениями основной задачей их лечения на передовых эта-

пах является проведение мероприятий неотложной помощи, нап-

равленных на стабилизацию витальных функций , выведение из

шока . В передовом госпитале целесообразно проведение только

наиболее простых мероприятий в минимальном объеме, макси-

мально перенося их на этап специализированной помощи

По опыту локальных военных конфликтов, средний объем

крови и инфузионных растворов, необходимых для лечения пост-

радавших с взрывными поражениями, составлял в среднем 3,4 -

4,5 л крови и 4,5 - 5,0 л. инфузионных сред. При повреждении

магистральных сосудов объем гемотрансфузий достигал 5,5 л.

Вместе с тем, при всей важности и значимости инфузион-

ной терапии у лиц с взрывными поражениями следует помнить,

что период проведения противошоковых мероприятий у этой ка-

тегории пострадавших характеризуется и наиболее высоким рис-

ком возникновения ранних осложнений. К числу таких осложне-

ний могут быть отнесены как, достаточно традиционные при лю-

бой политравме, вторичные кровотечения , так и характерные,

- 214 -

преимущественно, для взрывных поражений эмболии артерий

сердца, легких и мозга.

По этой причине опасной ошибкой противошоковых меропри-

ятий является стремление к активному наращиванию объема ин-

фузионно-трансфузионной терапии. Вполне оправданное стремле-

ние к максимально быстрому восполнению ОЦК, как к одному из

важнейших условий выведения больного из шока, при взрывных

поражениях чревато грозными осложнениями с развитием сердеч-

но-легочной недостаточности на фоне ушиба сердца и легких

В этих условиях оправдано шире использовать введение

жидкости в подкожно-жировую клетчатку , желудочно - кишечный

тракт. В качестве наилучшего средства восполнения ОЦК, при

этом виде боевой патологии, большинство специалистов считает

переливание крови

Оценивая комплекс мероприятий интенсивной терапии при

взрывных поражениях как совокупность общих и специальных ле-

чебных мероприятий, следует отметить , что специфические

компоненты нейрореанимации, такие как: нормализация цереб-

рального кровообращения, восстановление оптимальной ликворо-

динамики, предупреждение и лечение отека, набухания мозга,

внутричерепной гипертензии, нейромедиаторных нарушений, мо-

гут быть эффективно реализованы только в условиях успешного

выполнения общих мероприятий интенсивной терапии - поддер-

жания на всех этапах лечения функции жизненно важных органов

и систем организма ( дыхания, кровообращения, метаболизма ),

как основы для восстановления церебральных функций

Как и при нейротравме мирного времени, эти мероприятия

включают: нормализацию внешнего дыхания, центральной гемоди-

- 215 -

намики, устранение психомоторного возбуждения, блокаду боле-

вых раздражителей и т.д.

Однако, в условиях сочетанного многофакторного воздейс-

твия эти лечебные мероприятия, безусловно, имеют ряд принци-

пиальных особенностей.

Особенности хирургического лечения локальных взрывных

черепно-мозговых повреждений.Для пострадавших с взрывными

поражениями решение вопроса о сроках нейрохирургического

вмешательства приобретает особую значимость.

Высокий удельный вес пострадавших с сочетанными пораже-

ниями при этом виде боевой патологии ведет к тому , что на

этапы квалифицированной помощи поступают раненые с череп-

но-мозговыми повреждениями , нуждающиеся в то же время в не-

отложных вмешательствах на этом этапе по поводу сопутствую-

щих повреждений грудной клетки , брюшной полости ,

конечностей . Выполнение таких вмешательств часто не может

быть отложено , вместе с тем, их проведение неизбежно задер-

живает эту категорию пострадавших на данном этапе. Таким об-

разом , хирурги гарнизонных госпиталей и МедСБ оказываются

перед выбором : выполнять нейрохирургическое пособие на эта-

пе квалифицированной помощи , либо откладывать его на нес -

колько дней , до перевода пострадавшего на этап специализи-

рованной помощи. Исходя из этого, пострадавших с взрывными

поражениями следует как можно раньше направлять в специали-

зированные госпитали, ограничивая им объем помощи на этапах

квалифицированной помощи только мероприятиями неотложной по-

мощи. В тех случаях, когда из за необходимость выполнения

неотложных экстракраниальных вмешательств раненые вынуждены

- 216 -

задерживаться на этапе квалифицированной помощи необходимо

выполнить тщательный туалет кожи головы с удалением всего

волосяного покрова, удалить из ран наиболее поверхностные

инородные тела, не предпринимая при этом попыток ревизии

интракраниальных отделов раны. Раны не ушиваются и ведутся

открыто. Раненому предписывается строгий постельный режим,

назначаются два антибиотика в максимальных терапевтических

дозировках с использованием внутривенного и эндолюмбального

путей введения. Решение вопросов хирургической обработки че-

репно-мозговой раны и удаления внутричерепных инородных тел

переносится на более поздний период, когда раненый может

быть доставлен на этап специализированной помощи. При необ-

ходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств по

поводу продолжающегося наружного кровотечения из череп-

но-мозговой раны или нарастающего сдавления головного мозга

выполняются сокращенные операции в ходе которых выполняются

только те этапы оперативного вмешательства, которые прямо

соответствуют его целям. Оперативные вмешательства ограничи-

ваются только остановкой кровотечения или выполнением де-

компрессивной краниотомии с открытым ведением раны. Все ос-

тальные этапы полноценной исчерпывающей хирургической обра-

ботки раны черепа и головного мозга переносятся на этап спе-

циализированной помощи.

- 217 -

5.4. Доминирующие клинические синдромы в остром периоде

боевых повреждений черепа и головного мозга. Некоторые

аспекты неотложной помощи при них.

Особый характер боевой нейротравмы обусловленный сво-

еобразие повреждающих механизмов и характера сочетаний ране-

ний и травм, являются объективной причиной тех трудностей, с

которыми сталкиваются клиницисты при оказании помощи этой

категории раненых.

Сочетание прямого повреждения мозга с опосредованным

его страданием за счет тяжелых внечерепных повреждений явля-

ется причиной участия нейрохирурга в первичном осмотре, обс-

ледовании и сортировке практически всех тяжелопострадавших.

При этом решение сугубо нейрохирургических проблем, нередко

оттесняет на второй план выдвигая в число первоочередных за-

дач немедленную стабилизацию витальных функций - устранение

острых дыхательных нарушений, экстренный гемостаз, коррекцию

артериального давления. Подобная схема лечебных мероприятий

характерна и для политравмы мирного времени (Лихтерман Л.Б.,

Фраерман А.П., 1977; Корнилов В.А. с соавт., 1987).

В лечении раненых с сочетанными повреждениями, принято

выделять три главных этапа:

- купирование состояний угрожающих развитием нарушений

витальных функций, лечение того повреждения и нарушений тех

функций , которые представляют наибольшую непосредственную

опасность для жизни больного или препятствуют лечению других

повреждений;

- лечение локальных черепных и внечерепных повреждений

- 218 -

и профилактика осложнений;

- восстановительное лечение, медицинская и социаль-

но-трудовая реабилитация пострадавших.

Важно также отметить, что предпринимавшиеся попытки

разделить эти задачи по этапам медицинской помощи, вряд ли

можно признать оправданными. Наши наблюдения свидетельству-

ют, что решение проблем неотложной помощи применительно к

этой категории пострадавших одинаково актуально для всех

этапов медицинской помощи. Главным условием формирования оп-

тимальной схемы лечебных мероприятий на каждом из этапов, по

нашему мнению, является правильное установление доминирующе-

го клинического синдрома, в максимальной степени определяю-

щего тяжесть состояния пострадавшего в данный конкретный пе-

риод времени.

Локальные повреждения черепа и головного мозга в решаю-

щей степени определяются видом ранящего снаряда. Так при ос-

колочных ранениях они не сопровождаются столь грубыми разру-

шениями, как это характерно для пулевых ранений. В связи с

этим, если исходы лечения пострадавших с пулевыми череп-

но-мозговыми ранениями определяются в решающей степени тя-

жестью повреждения мозга и мало зависят от способа и методи-

ки нейрохирургического пособия, то успех оказания помощи ли-

цам с взрывными поражениями в гораздо большей степени опре-

деляется избранным методом специализированного лечения. При

пулевых черепно-мозговых ранениях половина всех раненых по-

гибает от массивных разрушений мозга, а почти треть от моз-

говых инфекционных осложнений, при взрывных поражениях веду-

щими причинами смерти являются кровопотеря и тяжелые ушибы

- 219 -

мозга.

Основными причинами гибели пострадавших поражениями на

этапе квалифицированной помощи являются невозможность оста-

новки кровотечения из мозговой раны и дыхательные расстройс-

тва у погибших с грубыми разрушениями лица и ушибами мозга.

_Поддержание надежной проходимости дыхательных путей . у

лиц с расстройствами сознания является важнейшим элементом

неотложной помощи раненым нейрохирургического профиля.

Идея о неотложной трахеостомии, выполняемой на этапе

первой медицинской помощи не нашла своего воплощения даже в

локальных военных конфликтах. Период транспортировки постра-

давшего до этапа квалифицированной медицинской помощи, где

ему могло бы быть оказано реаниматологическое пособие с на-

дежным восстановлением проходимости дыхательных путей, явля-

ется критическим для пострадавших с тяжелыми черепно-мозго-

выми повреждениями. Даже включение врачей-анестезиологов в

состав рейдовых групп, часто практиковавшееся при медицинс-

ком обеспечении боевых операций в Республике Афганистан, не

обеспечило эффективного решения этой проблемы.

Интубация пострадавшего с разрушениями лицевого черепа,

в состоянии психомоторного возбуждения без использования ми-

орелаксантов - весьма сложная задача даже для этапа специа-

лизированной помощи и в полевых условиях она практически не

выполнима. Показательным в этом плане является тот факт, что

по опыту войны в Афганистане из числа раненых с тяжелыми

повреждениями черепа и головного мозга, доставленными на

этап специализированной помощи непосредственно с места ране-

ния, грубые обструктивные нарушения дыхания, устранение, ко-

- 220 -

торых требовало неотложного проведения мероприятий по восс-

тановлению проходимости дыхательных путей, имели место у

10,7% .

Положение усугублялось и тем, что пострадавшим с соче-

танными вне-и внутричерепными повреждениями на передовых

этапах медицинской эвакуации в качестве основного противошо-

кового средства широко используются наркотические аналгети-

ки, что еще больше усугубляет дыхательные расстройства.

В качестве клинического примера могут быть рассмотрены

два клинических наблюдения.

1. Е-в 19 лет, ист. б-ни 3831 ."Наступил" на мину.

Взрывом разрушена стопа. Первая помощь была оказана сослу-

живцами. Наложен жгут, введено 20 мг. промедола из шприц-тю-

бика. Через 15 минут осмотрен фельдшером. Сознание ясное,

возбужден. Дополнительно введено 40 мг. промедола, вынесен к

месту расположения бронегруппы, эвакуирован на этап специа-

лизированной помощи бронетранспортером в сопровождении вра-

ча. В процессе транспортировки раненому дополнительно введе-

но 20 мг. промедола. Доставлен в госпиталь через 3 часа 35

мин с момента ранения.

При осмотре в приемном отделении дыхание редкое, 8 - 9

в минуту, шумное, челюсть не фиксирует, язык западает. Кож-

ные покровы бледные, число сердечных сокращений 145 в одну

минуту. Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст., сознание на-

рушено до уровня умеренной комы . Зрачки узкие, взор не фик-

сирует. Левая стопа разрушена до уровня таранно-ладьевидного

сочленения, на нижней трети голени жгут, продолжающегося

кровотечения нет. Введен воздуховод, аспирация слизи из

- 221 -

подсвязочного пространства, кашлевой рефлекс угнетен. Вспо-

могательная вентиляция легких с помощью маски. Через 15 - 20

минут восстановилось свободное дыхание с частотой 18 в одну

минуту. Футлярная новокаиновая блокада выше жгута. Жгут

снят, кровотечения нет. Люмбальная пункция, ликворное давле-

ние 180 мм. вод. ст., ликвор прозрачный, бесцветный. ЭХО-ЭС

- патологического смещения срединных структур головного моз-

га нет. На выполненных краниограммах костно-травматических

изменений не выявлено.

Установлено, что расстройства сознания у пострадавшего

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22